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Manejo mdico de pacientes con asma bronquial

Dr. Jacinto Santiago Meja Depto. de Farmacologa Facultad de Medicina, UNAM

Noviembre de 2009

Asma
Afecta a 5-8 % de la poblacin Caracteriza: episodios recurrentes de disnea, tos (a menudo nocturna) y sibilancias causados por una obstruccin reversible de las vas areas Sntomas: disnea, tos, sibilancias, esputo.
Enfatizar en: Factores precipitantes: fro, ejercicio, emociones, Variacin diurna: Cuantificar la tolerancia al ejercicio Cuantificar los problemas de sueo (noches por semana) Etc.,

Signos-severidad de un ataque asmtico agudo


A. Leve-moderado:
A. taquipnea, sibilancias audibles, B. trax hiperinflado, percusin hiperresonante, C. entrada de aire VEF1 <75% ,

A. Ataque severo:
A. incapacidad para terminar la oracin, B. FC>de 110/min, FR>25/min, VEF1 33-50 %,

A. Ataque que pone en peligro la vida:


A. trax silente, cianosis, bradicardia o hipotensin, B. exhausto, confusin o coma, VEF1 <33, confusin

A. Tratamiento de ataque leve-moderado


Salbutamol (5 mg) nebulizado con O2.
(recomendable individualizar dosis segn paciente y para cada frmaco, las cuales son ilustrativas y no son motivo de examen)

Si VEF1 permanece <75%, repetir salbutammol y dar prednisolona oral (30 mg) Monitorear saturacin de oxgeno, FC y FR

B. Tx de emergencia en Ataque Severo


Iniciar tx inmediatamente (antes de completar estudio) 1.Sentar al paciente y dar O2 al 100% 2.Salbutamol 5 mg (o terbutalina 10mg) ms bromuro de ipratropio 0.5 mg nebulizado con O2 3.Hidrocortisona (100mg IV) o prednisolona (40-50mg V.O.) 4.Radiografa para descartar neumotorax

C. Tx de ataque que pone en peligro la vida


1. Informar a Unidad de Cuidados Intensivos, y a superiores 2. Dar sulfato de magnesio (MgSO4, 1.2-2g IV durante 20 min) 3. Salbutamol nebulizado c/15 min, o 10 mg de manera continua por una hora Tx posterior: Mejora: O2 al 40%, salbutamol c/4 h, prednisolona c/24 h No mejora despus d 15-30 min: 100% O2, salbutamol como en no. 3, Ipratropio c/ 4 h, hidrocortisona o prednisolona (si aun no le dan) Aun sin mejorar: discutir su ingreso a UCI, saber intubar, considerar aminofilina o teofilina IV

Asma: teraputica farmacolgica Tratamiento escalonado


INTERMITENT E

P E Leve

R S I S N T E Moderad a

T E Grave Prednisona 0.5 mg/kg/da Beclometas ona Salbutamol

1000 sem 500 g/da

2000 sem 2000 1000 g/da g/da

Las veces necesa rias

Formas leves Formas graves

Las veces necesa rias

Las veces necesa rias

Las veces necesa rias

C. Una vez que el paciente ha mejorado


Retirar aminofilina gradualmente (12-24 h) Reducir el salbutamol nebulizado y cambiar a inhalado Iniciar esteroides inhalados y retirar los esteroides orales, si es posible Estudiar la causa de la exacerbacin

CONCEPTO. ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRNICA DE VAS AREAS

ASMA BRONQUIAL

FISIOPATOLOGA:CONTRACCION DEL MUSCULO LISO, EDEMA DE MUCOSA (FUGA DE LQUIDO VASCULAR), SECRECION DE MOCO, INFILTRADO DE CLULAS INFLAMATORIAS, RICO EN EOSINOFILOS, BASFILOS, MACRFAGOS Y LINFOCITOS T, CLULAS CEBADAS.

OTRO RASGO CLNICO:HIPERREACTIVIDAD ( SENSIBILIDAD) A ESTMULOS NO ESPECFICOS: OLORES FUERTES, AIRE FRO, CONTAMINANTES, SUSTANCIAS COMO HISTAMINA, ACETILCOLINA (DESENCADENANTES DE EXACERVACIONES).

Los sntomas se presentan o empeoran con el ejercicio o la exposicin a infeccin viral, animales con plumas o pelo, humo de cigarro, caros de polvo domstico, polen,etc.

CAMBIOS ESTRUCTURALES (quiz POR INFLAMACION PERSISTENTE): DESCAMACIN EN PARCHES DEL EPITELIO, GROSOR COLAGENO DE LA MEMBRANA BASAL, E HIPERPLASIA/HIPERTROFIA DEL MSCULO LISO.

Espirometra, mtodo Dx de 1 eleccin es:


Prueba dx ms efectiva y muestra el grado de obstruccin de los bronquios:

Evaluacin de la funcin ventilatoria


Capacidad Vital Forzada Volumen de aire que puede ser espirado tan fuerte y rpido Volumen mximo de aire que puede como nos sea posible (3 s) y ser espirado en el primer segundo. tras una inspiracin mxima. Normalmente es 80% de la Capacidad Vital Forzada (FEV1/CVF=80%).
Volumen Espiratorio Forzado al primer segundo (FEV1),

MEDIADORES D FASE INMEDIATA

MEDIADORES D FASE TARDIA


Leucotrienos Prostaglandinas Citocinas Cininas Productos celulares pro inflamatorios (4-12 hrs) 50% de los pacientes

Histamina Factores quimiotacticos Leucotrienos Enzimas Prostaglandinas Expresion de moleculas de adhesion (1-2 minutos) 90% de los pacientes

Hallazgos a la exploracin

Varan con la gravedad de la crisis: cianosis, uso de msculos de la respiracin accesorios, tiro intercostal, sibilancias bilaterales diseminadas, incluso audibles a distancia, con la espiracin forzada. En casos graves, silencio pulmonar

Clasificacin de SeveridadGina
Sntomas Persistente grave Continuos Actividad fsica limitada Diarios Ataques afectan la actividad > 1 vez por semana pero < 1 vez al da < 1 vez por semana Asintomtica y PEF normal entre ataques > 2 veces al mes Frecuentes Sntomas Nocturnos FEV1 <60% del previsto Variabilidad > 30% 60 - 80% del previsto Variabilidad > 30%

Persistente moderado

> 1 vez por semana > 2 veces al mes

Persistente Leve

80% del previsto Variabilidad 20 - 30%

Intermitente

<80% del previsto Variabilidad < 20%

Los ataques de asma son episdicos, pero la inflamacin esta presente en todas las formas Una caracterstica es suficiente para colocar al paciente en cada categora

Asma. Abordaje teraputico

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Educar a los pacientes y familiares Medir y vigilar la severidad Evitar la exposicin a factores de riesgo Establecer planes teraputicos para manejo de largo plazo en adultos y nios Establecer planes de manejo de exacerbaciones Hacer el seguimiento y cuidado en el tiempo

Asma, educacin
Frecuentemente, es reversible (espontnea o controlado por el Tx).

Asma, medidas de prevencin


de caros del polvo Asear la casa (sin el enfermo) Cubrir los colchones Eliminacin de caros Alta temperatura (lavado o planchado de ropa de cama) Ambiente seco Acaricidas Alergenos: Acaros del polvo, caspa de animales, plenes, cucarachas, conservadores de alimentos Contaminacin: Humo de tabaco, vehculos y fbricas Medicamentos: Aspirina y similares, beta-bloqueadores

FARMACOS TILES EN EL Tx DEL ASMA

Como se mencion, el objetivo teraputico consiste en sntomas y recurrencia de los ataques asmticos y los medicamentos utilizados son:
Cuadro 16-1

Frmacos tiles en el tratamiento del asma bronquial


2. Antiinflamatorios a. Esteroides: beclometasona, hidrocortisona b. Antileucotrienos: montelukast c. Cromonas: cromoglicato 3. Omalizumab

1. Broncodilatadores a. Adrenrgicos 2 Salbutanol Terbutalina b. Anticolinrgicos Ipratropio c. Xantinas Aminofilina Teofilina

Medicamento sintomtico o preventivo?


SINTOMTICO BRONCODILATADORES Reducen o suprimen rpidamente el broncospasmo y los sntomas respiratorios

PREVENTIVO

ANTIINFLAMATORIOS

Reducen paulatinamente la inflamacin y la hiperreactividad de los bronquios

1. BRONCODILATADORES: Relajacin del msc. liso bronquial


a. Agonistas adrenrgicos 2:salbutamol, formoterol b. Inhibidores de la fosfodiesterasa: Teofilina c. Antagonistas colinrgicos: Bromuro de ipratropio

Indicacin de Txbroncodilatador (de rescate)

De preferencia por inhalacin Slo cuando haya sntomas (no se recomienda por horario) En el asma persistente debe usarse en combinacin con corticosteroides

Blancos farmacolgicos p broncodilatacin

Agonistas adrenrgicos 2: Salbutamol, formoterol

Activa Gs, con lo que se AMPc, lo que lleva a la inhibicin de la liberacin de histamina y leucotrienos.

Agonistas adrenrgicos 2: SALBUTAMOL Inhalado. Efecto broncodilatador rpido (15-30 min) que perdura por 4 a 6 horas Usado en asma, broncoespasmo, amenaza de aborto, bronquitis crnica (EPOC), enfisema. FORMOTEROL Agonista 2 de larga duracin. Usado en el broncoespasmo, EPOC y profilaxis del asma.

AGONISTAS 2 DE ACCION PROLONGADA


1. 2. 3. 4. 5.

Relajan el msculo liso bronquial. Mejoran la funcin mucociliar. Disminuyen la permeabilidad vascular. Modulan la liberacin de mediadores de clulas cebadas y basfilos Mayor afinidad por el receptor b2 lo que condiciona efecto broncodilador prolongado

Broncodilatadores adrenrgicos 2
Frmaco Va Efectos adversos Recomendaciones

Salbutamol Terbutalina Fenoterol Formoterol Salmeterol

Inhalacin

Nerviosismo, temblor, taquicardia Los mismos

Slo para el control de sntomas til en asma persistente.

Inhalacin

Reacciones adversas y contraindicaciones de agonistas 2


RAF:

taquicardia, hiperglicemia, hipopotasemia, hipomagnesemia

hipertiroidismo,

diabetes mellitus, arritmias, cetoacidosis, embarazo.

Seguimiento
El

agravamiento del asma obliga a manejo con corticoides ms que a incrementar la dosis de broncodilatadores. Agonistas 2 de accin prolongada + dosis bajas de esteroides = mejor control que dosis mayores de esteroides.

Inhibidor de la fosfodiesterasa: Teofilina


Relajacin msculo liso bronquial y vasos sanguneos pulmonares Inhibe a la fosfodiesterasa, [AMPc]= relajacin Otros efectos: previene fatiga muscular, estimulacin del miocardio, reduccin de la resistencia vascular pulmonar y sistmica, vasoconstriccin cerebral y estimulacin de SNC

Teofilina

Admn oral Tx de asma, bronquitis y enfisema No usar: embarazo, lactancia, Px c/antecedentes de enfermedad cardiaca RAF: Nusea, RGE, vmito, cefalea, insomnio, nerviosismo, taquicardia, temblor. Descontinuar si estimulacin cardiaca o de SNC es muy severa

Anticolinrgico: Bromuro de ipratropio

Antagonista comp no selectivo de receptores muscarnicos Bloquea el estmulo parasimptico broncoconstrictor til en Tx de Px c/asma resistente a agonistas adrenrgicos, EPOC, bronquitis y enfisema

Bromuro de ipratropio
Admn

inhalacin. La broncodilatacin se manifiesta en 1 a 3 h y perdura por 4 a 8 h Contraindicado en hipersensibilidad a atropina y derivados, lecitina de soya Deben evitarse antigripales antihistamnicos RAF: Sequedad de boca, tos, sabor amargo, nuseas, molestia abdominal, cefalea, nerviosismo, palpitaciones.

PREVENTIVOS: Control d respuesta inflamatoria


Antileucotrienos 1. Inhibidor de sntesis (lipooxigenasa): zileutn 2. Bloqueador del receptor: montelukast Inhibe degranulacin de clulas cebadas bronquiales: cromoglicato de sodio Inhibe sntesis de factores proinflamatorios: beclometasona Anticuerpos monoclonales contra IgE: omalizumab.

a.

b. c. d.

ANTIINFLAMATORIOS
-Esteroides: Inhiben la accin de la fosfolipasa A2 y por consiguiente la formacin de prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos. -Antileucotrienos: reducen la formacin, liberacin y actividad de los mediadores qumicos de la inflamacin (cininas, histamina, prostaglandinas). -Cromonas: Evitan la liberacin de histamina, leucotrienos y de otros mediadores de la inflamacin.

5-lipooxigenasa se halla mastocitos, basfilos, eosinfilos y neutrfilos Leucotrieno B4 (LTB4) y los cistenil leucotrinos LTC4, LTD4 y LTE4 son productos del metabolismo del cido araquidnico LTB4 quimiotctico potente d neutrfilos y eosinfilos LTC4, LTD4 y LTE4 provocan constriccin del msculo liso bronquial, aumentan la permeabilidad endotelial y promueven la secrecin de moco

Leucotrienos, mediadores en asma

ANTAGONISTAS DE LEUCOTRIENOS
Control

a largo plazo de la Sintomatologa Perfil nico: antiinflamatorio-broncodilatador Eficacia antiasmtica Rango amplio de severidad Activos por va oral ndice teraputico alto No alteran la respuesta a los agonistas-2 en msculo liso.

zileutn

Inhibidor especfico de 5-lipooxigenasa, impide sntesis de LTB4,LTC4, LTD4 y LTE4 Profilaxis del asma, no se usa cuando se requiere broncodilatacin inmediata Permite la reduccin en la dosis de otros frmacos y mejora la funcin respiratoria Admn oral RAF: enzimas hepticas 3 veces por arriba de la norma (descontinuar tx). Cefalea, dispepsia. Inhibicin de citocromo P450

Montelukast
Antagonista del receptor CysLT1 (cistenil leucotrieno 1) localizado en msculo liso, leucocitos, linfocitos T, eosinfilos y monocitos de las vas respiratorias Efecto broncodilatador y antiinflamatorio Profilaxis y tx del asma, prevencin de broncoconstriccin inducida por ejercicio, rinitis alrgica estacional. No detiene un ataque una vez iniciado. Seguro en nios de 6 aos en adelante Admn oral Contraindicado en embarazo y lactancia RAF: Cefalea

CROMONAS
CROMOLICATO DE SODIO, NEDOCROMILO

Previenen a largo plazo la produccin de sntomas

Cromoglicato de sodio (cromoln sdico)

Inhibe la liberacin de histamina y leucotrienos de los mastocitos al impedir la entrada de calcio. Disminuye el desplazamiento de neutrfilos, eosinfilos, monocitos Carece de propiedades broncodilatadoras, antihistamnicas, anticolinrgicas, vasoconstrictoras o antiinflamatorias No detiene el ataque agudo

Cromoln sdico, usos


Profilaxis de asma y broncoespasmo inducido por ejercicio o por exposicin a alergenos Admn inhalacin RAF: Mal sabor de boca, sequedad e irritacin de la garganta

Antileucotrienos y cromonas
Frmaco Montelukast Zafirlukast Va Oral Efectos adversos Infrecuentes: cefalea, irritacin gstrica, dolor abdominal, decaimiento, etc. Recomendaciones Control a largo plazo; adultos uy nios >6 aos; no usar en embarazo y lactancia.

Cromoglicato

Inhalacin

Prcticamente ninguno Como control a largo plazo y como preventivo de sntomas por el ejercicio.

CANDIDATOS PARA EMPLEO DE ESTEROIDES INHALADOS + BRONCODILATADORES DE ACCION PROLONGADA

Pacientes con asma moderada de ms de 5 aos de duracin

Esteroides

Sistmicos
Orales, IV

Inhalados: Tx ideal para Asma Moderada o Severa por su actividad en Fase Tarda

ANTIINFLAMATORIOS ESTEROIDEOS
Frmaco Beclometasona Triamcinolona Prednisona Va Inhalacin Efectos adversos Recomendaciones Disfona, candidosis oral. Frmaco de primera lnea en asma persistente; ajustar dosis cada 3 meses En dosis altas y tiempos til en dosis altas o prolongados Retardo en medianas por no ms de crecimiento, osteoporosis, 10 das para el control de hipertensin, gastritis, etc. la crisis.

oral

Metilprednisolona IV

Los mismos que prednisona

Indicada en el control de la crisis; ms potente que hidrocortisona. Indicada en el control de la crisis

Hidrocortisona

Los mismos que prednisona

MECANISMOS DE ACCION
Antiinflamatorio Bloqueo de la respuesta tarda al alergeno Reduccin de la HRB Inhibicin de la produccin de citocinas Inhibicin de la migracin y la activacin de clulas inflamatorias

Beclometasona (corticoesteroides)

Glucocorticoide sinttico que modula la respuesta inmunitaria. Inhibe la liberacin de factores de respuesta inflamatoria: interfern , interleucinas, FNT Disminuye el edema bronquial, disminuye la permeabilidad de los capilares y disminuye la liberacin de leucotrienos. Valoracin de esteroides inhalados:
Absorcin Oral Depsito Pulmonar
LOS ESTEROIDES SE ABSORBEN DE ACUERDO CON EL TAMAO DE LA PARTICULA

menor a 5 m en vas perifricas menor a 1 m se exhala

Beclometasona

RAF: Admn inhalacin oral: candidiasis orofarngea.

ESTEROIDES. EFECTOS TERAPEUTICOS


Disminuye inflamacin de la va area Disminuye hiperreactividad bronquial Disminuye permeabilidad capilar Incrementan la expresin de receptores beta Activan endonucleasas involucradas en apoptosis Iinhiben transcripcin de varias citocinas Incrementan la sntesis de lipocortina 1 Inhiben acciones de clulas inflamatorias Inhibe accin de mediadores de inflamacin Reduce los eosinfilos circulantes Inhibe la secrecin mucosa de las vas areas

Tratamiento con corticoesteroide inhalado


Se

indica en todo paciente con asma persistente

Mientras

ms pronto se inicie, mejor posibilidad de control del asma

Su

retraso origina mayor deterioro de la funcin pulmonar Pocos efectos adversos (relacin riesgo/beneficio altamente favorable)

Efectos adversos de los esteroides sistmicos y a largo plazo

Beclometasona

En la administracin sistmica:
No debe interrumpirse el tratamiento de manera abrupta: Sndrome de insuficiencia adrenal aguda

Omalizumab

Anticuerpo monoclonal recombinante humanizado que se une especificamente al dominio C3E de la IgE. Usado en asma y rinitis alrgica. Aplicacin cada 2 semanas (ataque agudo) y 4 semanas (mantenimiento). Contraindicado en quimiterapia e infecciones crnicas recurrentes. RAF: dermatitis, edema.

No se recomiendan para el tratamiento del Asma


Sedantes Diurticos inhalados Esteroides de Depsito Adrenalina Mucolticos Antihistamnicos Antitusgenos Sulfato de magnesio Acupuntura Fisioterapia Evitar la ansiedad no mejora la obstruccin y puede pasar desapercibida una insuficiencia respiratoria No se ha probado su utilidad Efectos colaterales graves a largo plazo nicamente se justifica su uso si no se cuenta con beta dos Puede producir de la hiperreactividad, sobre todo si son nebulizados No mejoran al asmtico. Pueden ser tiles en rinitis concomitante Pueden ser la causa de obstruccin fatal al no eliminar el moco No se ha mostrado su utilidad No se ha probado su utilidad. No mejoran al asmtico La percusin y vibracin hiperreactividad. Los ejercicios de espiracin forzada en las agudizaciones no mejoran la evolucin. La rehabilitacin no es necesaria pero se debe estimular al paciente a que haga deportes Es muy poco frecuente que se deba a infecciones bacterianas, los datos como fiebre, expectoracin amarillenta y ataque al edo. Gral= inf. Virales y por la inflamacin caracterstica del asma

Antibiticos

Epidemiologa
Problema de salud creciente en Mxico. La prevalencia vara , es ms frecuente en nios de entre 8 y 10 aos de edad. La mortalidad por asma es un evento raro. En Mxico el asma se encuentra entre las primeras 10 causas de utilizacin de los servicios de salud, especialmente en urgencias y consulta externa.

Lecturas recomendadas

1. Frmacos tiles en el tratamiento del asma bronquial. En: Gua de farmacologa y teraputica. Rodrguez Carranza R, Vidrio Lpez H, Campos Seplveda AE (editores). McGrawHillInteramericana, Mxico 2009. 2. Asthma: one hundred years of treatment and onward. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:1202-8. 1. The respiratory system. In: Pharmacology. Rang HP, Dale MM. Ritter JM, Flower RJ (Editors). 6th ed. London: Churchill Livingstone; 2007. pp 298-320.