CRISE HIPERTENSIVA

Afrnio Tavares Andr

- LIMACS LIGA MDICO-ACADMICA DE CARDIOLOGIA DE SOBRAL

INTRODUO
Condio clnica caracterizada por elevao aguda ou crnica da PA (Nveis de Presso Diastlica superior a 130mmHg) Em associao ou comprometimento de neurolgicas e renais) no com manifestaes de rgos-alvo (cardiovasc,

As manifestaes clnicas das crises hipertensivas dependem do grau de disfuno dos rgos alvo. importante ressaltar que os nveis pressricos absolutos podem no ter importncia, mas sim a velocidade de elevao que esta ocorreu Pacientes com hipertenso de longa data podem tolerar presses sistlicas de 200 mm Hg e diastlicas superiores a 150 mm Hg, entretanto crianas ou gestantes podem desenvolver encefalopatia com presses diastlicas de 100 mm Hg

EPIDEMIOLOGIA
Cerca de 10 a 20% da populao adulta em nosso pas apresenta Hipertenso Arterial Sistmica Estudos mostram que emergncias hipertensivas ocorrem em menos de 1% dos pacientes hipertensos Esses pacientes desenvolvero um ou mais episdio de emergncia hipertensiva A incidncia de emergncias hipertensivas de cerca de 0,65% de todos os atendimentos no departamento de emergncia No entanto, em grandes cidades, essa incidncia pode trazer-nos um nmero significativo de casos

ETIOPATOGENIA
O mecanismo responsvel pela elevao da PA no claramente conhecido, no entanto elevaes dos nveis de renina, adrenomodulina e peptdeo atrial natriurtico foram encontrados em alguns pacientes com emergncias hipertensivas Uma elevao sbita da PA secundria a um aumento da resistncia vascular perifrica parece estar envolvida nos momentos iniciais O fumo, possivelmente mediando leso endotelial, um antigo suspeito de estar envolvido na gnese das emergncias hipertensivas (fumantes tm 5x mais chances de desenvolver hipertenso maligna) Fatores genticos e imunolgicos tambm podem ter papel importante Pacientes portadores de feocromocitoma ou hipertenso renovascular apresentam uma incidncia de elevaes abruptas de presso arterial mais alta do que o esperado para outras causas de hipertenso arterial

ETIOPATOGENIA
Alguns autores acreditam que a ativao do sistema renina-angiotensina esteja envolvida no desenvolvimento das emergncias hipertensivas, assim a reduo do volume circulante causada, entre outros motivos, pela ao diurticos de ala como a furosemida pode estar associada elevaes abruptas de presso arterial e leso endotelial dos quadros de emergncia hipertensiva Uma vez iniciado o processo lesivo vascular, surge um ciclo vicioso com secreo de substncias vasoconstritoras e vasotxicas, como o TNFa, que perpetuam o processo

FSC x PA

Curva de auto-regulao cerebral no paciente normotenso, note que os mecanismos de vasodilatao e vasoconstrio podem manter o fluxo sangneo cerebral constante em uma larga faixa de presso arterial mdia, porm quando a presso arterial ultrapassa esse limite pode ocorrer hipo ou hiperperfuso cerebral. Quando, no entanto, a presso arterial mdia cai abaixo da capacidade de auto-regulao, ocorre hipoperfuso e isquemia tecidual.

FSC x PA

A Fig. mostra o desvio da curva de auto-regulao para a direita em pacientes cronicamente hipertensos

CRISE HIPERTENSIVA
Sintomas e Sinais de Alerta
Neurolgicos
Rebaixamento da conscincia Sinais focais (localizatrios) Cefalia sbita intensa Presena de sinais menngeos Alteraes agudas no fundo de olho

Cardiolgicos
Dor torcica isqumica Dor torcica intensa Dispnia Congesto pulmonar Presena de 3a. bulha

Renais
Presena de edema recente Diminuio de volume urinrio Hematria Proteinria Elevao dos nveis de creatinina

DIAGNSTICO
Na abordagem do paciente hipertenso grave na emergncia mdica uma histria e um exame fsico direcionados, porm acurados na busca da presena de leso de rgo alvo, particularmente na busca de sintomas e sinais de alerta, so cruciais para a segurana do paciente e para a boa prtica clnica A histria deve investigar as caractersticas dos sintomas do paciente Muitos pacientes apresentam-se ao departamento de emergncia apenas aps a constatao da elevao dos nveis pressricos em uma medida rotineira de presso arteria (quase sempre pelo atendente da farmcia)

DIAGNSTICO
O exame fsico deve incluir a pesquisa da presena de sinais de irritao menngea, fundo de olho para buscar edema de papila, hemorragias e exsudatos O exame neurolgico deve buscar a presena de rebaixamento de nvel de conscincia, confuso mental ou agitao psicomotora,presena de sinais neurolgicos focais, particularmente os sinais deficitrios A ausculta cardaca deve procurar a presena de 3a. ou 4a. bulha e sopro de insuficincia artica A ausculta pulmonar deve buscar a presena de sinais de congesto pulmonar O exame fsico deve incluir ainda, a palpao da aorta abdominal, e a pesquisa de pulsos perifricos, incluindo o pulso carotdeo

DIAGNSTICO
importante avaliar a presena de deteriorao da funo renal, buscando a presena de edema, diminuio de volume urinrio e hematria Em pacientes com presso arterial diastlica superior a 130mmHg, impe-se a dosagem de creatinina srica e a anlise urinria para pesquisar a presena de hematria e proteinria A estratificao de risco desses pacientes est na confirmao ou na excluso de existncia de leso aguda (em curso) de um rgo alvo Caso no seja possvel excluir a existncia de leso, deve-se assumir a presena de leso aguda e tratar conforme o rgo lesado

DIAGNSTICO (Piti)
A hipertenso arterial uma doena fundamentalmente assintomtica Sintomas freq assoc, por mdicos e pacientes, HA, como cefalia, tremores, tonturas e desmaios podem ser observados com a mesma freqncia em pacientes normotensos Muitos pacientes sofrem elevaes de presso arterial associadas a crises de pnico, a sintomas intensos como dor severa, crises vertiginosas importantes Muitos dos sintomas atribudos HAS so, em sua maioria, psicognicos na origem, refletindo muitas das vezes hiperventilao secundria ansiedade importante notar no entanto que a HAS um fator de risco maior para o AVC, para a DAC, para a disseco de aorta e para a disfuno renal, assim no se pode subestimar sintomas e sinais de alerta que indiquem a possvel presena de leso de rgo alvo

Emergncias Hipertensivas
Adulto no Gestante
Encefalopatia hipertensiva Acidente vascular cerebral Hipertenso associada DCA, falncia cardaca ou edema pulmonar Disseco da aorta Hipert assoc a retinopatia hipertensiva severa (hipertenso maligna)

Hipertenso associada a falncia renal progressiva

Anemia hemoltica microangioptica

Crise do Feocromocitoma
Interao de alimentos/drogas com Inibidores da MAO

Uso de drogas simpatomimticas (cocana)

Rebote p/parada sbita de uso de anti-hipertensivo (clonidina,b-bloq)

Adulto Gestante
Pr-eclampsia severa

Eclampsia

Crianas
Hipertenso com sndromes cerebrovasculares
Encefalopatia hipertensiva

Glomerulonefrite aguda

Cardiopatia Hipertensiva Hipertrofia Concntrica VE

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
uma EH grave podendo o mdico intervir e mudar a histria natural do processo que geralmente leva a seqelas Resulta da hiperperfuso do crebro quando os limites da auto regulao so ultrapassados, levando ao edema cerebral, pequenas hemorragias e micro infartos Se no tratada de imediato pode levar o paciente rapidamente para o coma e a morte No exame de fundo de olho evidenciamos a situao cerebral, com a presena de exudatos, hemorragias e edema de papila Nesta situao a droga de escolha o nitroprussiato de sdio, devendo a dose ser reajustada para que a PA se reduza gradualmente para 140 160 mm Hg de sistlica e 90 110 mm Hg de diastlica em perodo de 2 a 3 horas, e no mais que 25% dos valores estimados de presso arterial mdia

HIPERTENSO MALIGNA
A hipertenso acelerada ou maligna ocorre quando a presso arterial diastlica excede 120 mm Hg com alteraes no fundo de olho de grau III ou IV de K-W e leses em rgos alvo A admisso em centro de terapia intensiva se torna imperativo com tratamento imediato com nitroprussiato de sdio Os agentes alternativos so o diazxido e o trimetafam, porm devem ser evitados os diurticos e beta bloqueadores

Retinopatia Hipertensiva Grau III-IV Fundoscopia do Olho

HEMORRAGIA INTRACRANIANA
Enquanto aceito univers a reduo vigorosa da PA na encefalopatia hipertensiva, nas hemorrag intracranianas, tanto subaracnidea quanto intraparenquimatosa, no h um consenso de que haja benefcio a estes pacientes a reduo da PA Alguns autores concordam que a manuteno dos nveis pressricos elevados aumentam a incidncia de novos sangramentos, sendo desconhec o valor do tratamento O uso de bloqueador de canais de clcio, com ao importante em vasos cereb, mostrou evoluo favorvel com quedas da PA variando de 15 35 mmHg, e com vasodilat cerebral significante

DOENA CORONARIANA AGUDA

Obstruo Coronariana Aterosclertica Muitas vezes as Sndromes Miocrdicas Isquemicas Agudas so acompanhadas de H Estes nveis pressricos aumentados podem levar conseqncias mais srias como o aparecimento e ou aumento da rea de necrose, com piora do prognstico A droga de escolha nesta situaes a nitroglicerina, pois outras drogas vasodilatadoras podem provocar roubo de fluxo coronrio Caso haja necessidade podemos associar ao nitroprussiato de sdio ou beta bloqueadores A reduo da PA um adjuvante no tratamento desta emergncia cujo objetivo primordial restaurar a circulao coronria Alguns tipos de vasodilatadores no devem ser utilizados em presena de insuficincia coronria, como a hidralazina, o minoxidil e o diazxido, pois podem deflagrar reflexos simpticos, com piora do quadro

INFARTO DO MIOCRDIO

DISSECO AGUDA DA AORTA

A HA encontrada em 80% dos casos de DAA, devendo a teraputica anti-hipertensiva ser instituda de imediato O objetivo de diminuir a onda de disseco importante diminuir a fora de contrao do corao com o uso de drogas que diminuam a variao da presso exercida pelo corao em relao ao tempo, decrescendo assim a fora de presso que aumentaria a delaminao da aorta As drogas recomendadas incluem a reserpina, o trimetafam, a guanetidina e os betabloqueadores O nitroprussiato de sdio deve ser utilizado aps o corao estar sob o efeito de algumas destas drogas, diminuindo assim a estimulao adrenrgica inicial

ICC - EAP
O VE na HA pode apresentar disfuno tanto do tipo sistlica, p/diminuio da contrao, como diastlica com comprometimento da distensibilidade, alm da possvel presena de fatores isqumicos Desta forma um aumento da ps-carga pode levar falncia do VE resultando em EAP A reduo imediata desta situao se impe para diminuir o trabalho e assim a falncia do VE O agente de escolha o nitroprussiato de sdio, pois reduz tanto a pscarga quanto a pr-carga, diminuindo assim a impedncia na aorta

NEFROSCLEROSE HIPERTENSIVA

AUMENTO DAS CATECOLAMINAS CIRCULANTES

O feocromocitoma, a interao de drogas com alimentos contendo inibidores da monoamino oxidase, rebote causado pela suspenso da clonidina ou guanabenz, ingesto de agentes simpaticominticos como a cocana, podem levar a emergncias hipertensivas devido a aumento importante das catecolaminas circulantes Nestes casos a medicao de escolha a fentolamina intravenosa, que controlar a presso em alguns minutos, seguida de uma infuso contnua ou de fentolamina ou de nitroprussiato de sdio

ECLMPSIA
a hipertenso acompanhada de proteinria e ou edema, aps a vigsima semana de gestao associada convulses no decorrente de doena neurolgica, havendo nestas situaes aumentos da taxa de mortalidade materno fetal No h evidncias que o tratamento da hipertenso arterial crnica possa prevenir o aparecimento da eclampsia Havendo maturidade fetal, o trabalho de parto deve ser induzido, e se optando por uso de drogas anti hipertensivas deve se ter em mente que reduzindo a PA pode haver diminuio do fluxo sangneo placentrio com possveis leses no feto Usualmente as drogas anti hipertensivas no so utilizadas at que a presso arterial diastlica no ultrapasse 100 mm Hg A droga oral preferencial a alfa- metildopa Se for ineficaz ou mal tolerada o uso de bloqueadores de canais de clcio, beta bloqueadores e a hidralazina so opes razoveis No caso de convulses o sulfato de magnsio tem sido a droga utilizada

URGNCIA HIPERTENSIVA x EMERGNCIA HIPERTENSIVA

Comprometimento instalado ou iminente de rgo-alvo (corao, artrias, crebro ou rim)

SIM

NO

EMERGNCIA HIPERTENSIVA

URGNCIA HIPERTENSIVA

ABORDAGEM TERAPUTICA

EMERGNCIA HIPERTENSIVA

URGNCIA HIPERTENSIVA

TRATAMENTO PARENTERAL EM CTI

TRATAMENTO ORAL/SUB-LINGUAL AMBULATRIO/CASA

ABORDAGEM EM URGNCIA HIPERTENSIVA

Pacientes com UH no apresentam leso aguda (em curso) de rgo alvo, a prpria presena de sintomas inespecficos (cefalia, tonturas, tremores, etc.) que caracterizariam a "urgncia hipertensiva" pode ser secundria ansiedade ou outras condies clnicas no diretamente ligadas HAS Voltamos a lembrar que no existem evidncias cientficas que atestem o benefcio de uma reduo aguda (no mesmo dia) de presso arterial nesses pacientes, pelo contrrio, evidncias crescentes apontam para os riscos de desenvolvimento de hipoperfuso tecidual grave, particularmente em territrio cerebral, miocrdico e renal A teraputica inicial, consiste em tratar os sintomas referidos pelo paciente O controle dos sintomas e a reduo da ansiedade so muitas vezes suficientes para baixar os nveis pressricos

ABORDAGEM EM URGNCIA HIPERTENSIVA

Apesar de ainda recomendado o uso de drogas orais por alguns autores, a maioria concorda com alguns aspectos que colocam o uso dessas drogas em cheque A ao de drogas por via oral ou sublingual no titulvel, imprevisvel, podendo levar a hipotenso arterial de difcil controle clnico A medicao oral mais utilizada o captopril freqentemente citada ou

Essa droga muitas vezes utilizada por via sublingual na tentativa de acelerar a absoro, no entanto, no existe evidncia de que haja absoro por essa via, ademais, como no existem evidncias que comprovem a necessidade de reduo abrupta de presso arterial e como foram descritas lceras de boca associadas droga, essa via no deve ser usada

ABORDAGEM EM URGNCIA HIPERTENSIVA

Durante muitos anos o uso de nifedipina (Adalat) de ao rpida por via sublingual foi o tratamento de escolha para esses pacientes Relatos de graves complicaes com o uso dessa medicao so comuns na literatura mdica, entre eles o desenvolvimento de AVC, IAM e at a morte A nifedipina aumenta o consumo de oxignio miocrdico por taquicardia reflexa, pode causar hipotenso inesperada e grave de difcil reverso. O uso dessa droga foi totalmente proscrito nessa apresentao e para esse fim pela totalidade dos autores. Outra medicao freqentemente utilizada para reduo abrupta da presso arterial a furosemida. Essa conduta pode ter complicaes graves, uma vez que est bem definido que a ativao do sistema renina-angiotensina apresentam um papel importante no desenvolvimento de uma emergncia hipertensiva. O uso de diurticos de ala pode levar a hipovolemia e conseqentemente ativao do sistema renina-angiotensina com desenvolvimento leso endotelial e leso de rgo alvo

ABORDAGEM EM EMERGNCIA HIPERTENSIVA

A abordagem de pacientes com EH est diretamente ligada ao rgo alvo lesado (IAM, AVC e outros) Em algumas EH, no entanto, a elevao da PA com surgimento de leso endotelial, rompimento da capacidade de auto-regulao e hiperperfuso tecidual cumpre um papel fisiopatolgico central, nesses pacientes o controle adequado da presso arterial a chave do sucesso do tratamento (encefalopatia hipertensiva, anemia hemoltica microangioptica, disseco de aorta, hipertenso maligna, hipertenso com falncia renal progressiva) Nas condies onde a interao medicamentosa ou a ao de uma droga est diretamente envolvida na gnese do processo (interao com inibidores da MAO ou nas sd de deprivao de clonidina ou de b-bloqueadores, na intoxicao por cocana) um tto especfico voltado substncia causadora deve ser institudo

PRINCIPAIS DROGAS USADAS NAS CRISES HIPERTENSIVAS

Drogas
NITROPRUSSIATO DE SDIO DIAZXIDO HIDRALAZINA

Dose
0,5-10 ?g/kg/min IV 25-150 mg IV em bolus, ou 15-30 mg/min IV 10-20 mg IV 10-50 mg IM 5-15 mg IV bolus de 20-80 mg IV e a cada 10 min 0,5-2 mg IV 5-100 ug/min IV 25 mg SL 5-25 mg/h IV 5-10 mg IV em bolus

Inicio de Ao
imediato 1-2 min 10 min 20-30 min 1-2 min 5-10 min 2-5 min 5 min 5-10 min 15 min

FENTOLAMINA
LABETALOL NITROGLICERINA CAPTOPRIL NICARDIPINE FENTOLAMINA

TRIMETAFAN

2-4 mg/min IV

10 min