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DIARREA CRNICA
Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn Dr. Luis Octavio Hernndez Mondragn UMAE Pediatra CMN SXXI HIM Federico Gmez

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Definicin

DIARREA:

Incremento en el nmero de evacuaciones diarias, suele asociarse con un incremento en el contenido de agua en las heces.

Incremento en frecuencia, disminucin consistencia

Puede

definirse por un gasto fecal

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Caso clnico

Se trata de lactante femenino de 7 meses referida por sospecha de diarrea crnica, antecedente de evacuaciones semipastosas, de 2 a 4 veces por da, los 7 das de la semana, durante las ltimas 3 sem, niega moco, grasa ni sangre. Actualmente se encuentra con P/E en Pc30, T/E Pc 50, P/T Pc 34.

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Caso clnico

Su diagnstico de sospecha es Diarrea aguda con desnutricin aguda Diarrea crnica sin desnutricin Diarrea prolongada con falla para crecer Patrn normal de evacuaciones y eutrofia

A.

A.

A.

A.

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Frecuencia normal de deposiciones

0 3 meses 5 40 / semana 5 28 / semana

Pecho 2.9 / da Frmula 2.0 / da

6 12 meses 1.8 / da 1 3 aos

5 28 / semana 3 21 / semana

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Definicin

HabitualmenteEn la heces de lactantes y nios podemos encontrar:

Producto de la funcin Na..20 25 mEq/L normal del intestino: Absorcin / Secrecin.
K.50 70 mEq/L

Cl-...20 25 mEq/L

Cualquier mecanismo que altere los procesos

normales de digestin, absorcin y transporte es susceptible de causar

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Definicin
DIARREA

CRNICA:
diarreica que dura ms de 2

Enfermedad

semanas

Es

el resultado de un transporte intestinal alterado de agua y electrolitos. sus mecanismos de produccin:

Por

4/17/12 ANATOMA FUNCIONAL DE LA MUCOSA INTESTINAL

VELLOSIDAD INTESTINAL:

Unidad funcional intestinal Amplifica la superficie de absorcin y digestiva de la mucosa intestinal

PICE - CRIPTA

4/17/12 ANATOMA FUNCIONAL DE LA MUCOSA INTESTINAL

PICE:

Clulas de absorcin altamente diferenciadas Se renuevan normalmente cada 4 a 5 das a partir de las clulas de la cripta En su borde en cepillo: Enzimas digestivas y protenas de transporte

4/17/12 ANATOMA FUNCIONAL DE LA MUCOSA INTESTINAL

CRIPTAS:

Clulas secretoras e indiferenciadas Dan origen

En el enterocito:

Uniones ocluyentes: transporte ade agua y electrolitos Bomba Sodio Potasio ATPasa

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DIARREA OSMTICA
Se debe a la presencia de solutos no absorbibles en el tracto gastrointestinal.

Intolerancia a la lactosa:

Deficiencia de lactasa Fermentacin bacteriana de lactosa a cidos grasos Carga osmtica con secrecin de agua a la luz intestinal Ingestin de cantidades excesivas de lquidos carbonatados

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DIARREA OSMTICA
Causas de Diarrea Osmtica

Malabsorcin de nutrientes hidrosolubles

Malabsorcin de glucosa galactosa: Congnita / Adquirida Deficiencia de disacaridasas (lactasa y sacarasa isomaltasa)

Congnita / Adquirida

Ingestin excesiva de lquidos carbonatados

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DIARREA SECRETORA

Los mecanismos de ste trastorno son:

1. 2.

La activacin de AMPc, GMPc y Ca intracelular Estimulan la secrecin activa de Cl de las clulas de la cripta Inhiben la absorcin neutra acoplada de cloruro de sodio.

3.

Lesin de uniones ocluyentes (Toxinas):

. Vibrio . E.

cholerae

coli enterotoxignica: Toxinas termolbil (TL), termoestable (TE).

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DIARREA SECRETORA
Causas de Diarrea Secretora

Activacin de Monofosfato de Adenosina cclico (AMPc)

Toxinas bacterianas: V. cholerae, E. coli (TL), Shigella, Salmonella, C. jejuni, P. aeuroginosa Horomonas: VIP, Gastrina, secretina Tensioactivos aninicos: Ac. Biliares , Ac. Ricinoleico

Activacin de Monofosfato de Guanosina cclico (GMPc)

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Caso clnico

Masculino

13 aos de edad, quien cursa con diarrea de 3 semanas de evolucin, abundantemente acuosa, sin presencia de moco ni sangre, niega fiebre, pH en heces >6, sustancias reductoras negaticas

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CASO CLNICO
Usted

espera que tras indicar ayuno en el paciente, el resultado sea Cese la diarrea Continue la diarrea Su pH se torne cido

A.

A.

A.

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Diagnstico diferencial

Diarrea Osmtica Diarrea Secretora Volumen de heces < 200mL/24hr Respuesta al ayuno Na en heces Sustancias reductoras pH en heces Cesa la diarrea < 70mEq/L Positivas <5 > 200mL/24hr Contina la diarrea > 70mEq/L Negativas >6

Reduccin de la superficie de absorcin

1. 2.

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Se caracteriza por prdida de lquidos, electrolitos, macro y micronutrientes. Ocasionada por procedimientos quirrgicos o trastornos inflamatorios:

Quirrgicos: Sndrome de Intestino corto: Volvulo, ECN, Atresias Inflamatorios: Enfermedad celaca Ciclo diarrea crnica malabsorcin

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Alteracin de la motilidad intestinal

Habitualmente la diarrea producida es de tipo secretor por aumento en el AMPc. Hipomotilidad Proliferacin bacteriana:

Desconjugacin de sales biliares Aumento de AMPc intracelular

Diarrea secretora

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Alteracin de la motilidad intestinal

Las principales causas de motilidad intestinal alterada son:

Malnutricin Esclerodermia Sndrome de pseudoobstruccin intestinal

1.

1.

1.

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etiologa

Los dos factores causales ms importantes son:

1.

Factores intraluminares Implicados en el proceso de digestin Implican trastornos pancreticos, hepticos y del borde en cepillo del enterocito Factores de la mucosa Participan en la digestin y el transporte de nutrientes a travs de la mucosa

1.

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etiologa
FACTORES FACTORES DE LA MUCOSA INTRALUMINALES Trastornos pancreticos Integridad alterada
-Infecciones: bacterianas, Fibrosis qustica -Sndrome de Shwachman virales, micticas -Infestaciones: parasitarias Diamond -Deficiencias aisladas de -Intolerancia a las protenas enzimas pancreticas de la leche de vaca y soya. -Pancreatitis crnica -Enfermedad inflamatoria intestinal (CuCI, colitis -Sndrome de Pearson microscpica, E. Crohn). -

Trastornos de cidos

Funcin inmunolgica

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etiologa
FACTORES FACTORES DE LA MUCOSA INTRALUMINALES Trastornos intestinales Funcin alterada -Osmolaridad intraluminal - Defectos en Cl/CHO3, Na/H, cidos biliares -Malabsorcin de hidratos de carbono Deficiencias congnitas y adquiridas de sacarasa y lactasa
-

Acrodermatitis enteroptica
-

Deficiencia selectiva de folatos

-

Malabsorcin congnita y adquirida de monosacridos

-

Abetalipoproteinemia

Ingestin excesiva de

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etiologa
FACTORES DE LA MUCOSA rea superficial alteradaFuncin digestiva alterada -Enfermedad celiaca -Deficiencia de enterocinasa -Sndrome postgastroenteritis
-

Enfermedad de inclusin de vellosidades Sndrome de intestino corto Funcin secretora alterada -Bacterias productoras de
-

Deficiencia de glucoaminasa
-

Estructuras anatmicas alteradas - Enfermedad de

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Caso clnico

Se

trata de paciente masculino de 12 aos de edad, quien cursa con anemia sideroblstica y diarrea crnica con esteatorrea, datos de insuficiencia pancretica

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Caso clnico
Su

sospecha diagnstica corresponde a

Sndrome de Shwachman Sndrome de Johannson Blizzard
Anemia sideroblstica refractaria Sndrome de Pearson 2. Vacualizacin de precursores de MO 3. Insuficiencia pancretica 4. Deleciones y multiplicaciones de ADN mitocondrial Enteropata autoinmune
1.

A.

A.

A.

A.

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Caso clnico

Se

trata de femenino de 5 aos con diarrea crnica con esteatorrea. Cuenta con electrolitos en sudor (Cl) < 50mEq/L. En BHC destaca la presencia de neutropenia. Clnicamente con talla baja y anormalidades seas

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Caso clnico
Su

sospecha diagnstica corresponde a

Sndrome de Shwachman Talla baja

A.

1. 2.

A.

Hipoplasia de pncreas excrino 3. Concentracin NL de Cl en sudor, neutropenia Sndrome de Johannson Blizzard 4. Cambios esquelticos

A.

Sndrome de Pearson Enteropata autoinmune

A.

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Caso clnico

Masculino

de 2 aos de edad con DSPM alterado, retraso mental profundo y sordera, quien cursa con diarrea de larga evolucin, esteatorreca. Actualmente sustituido con Levotiroxina

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Caso clnico
Su

sospecha diagnstica corresponde a

Sndrome de Shwachman
Ano imperforado Sndrome de Johannson Blizzard

A.

A.

1. 2.

A.

Agenesia de cartlago nasal 3. Anomala de cuello y cuero cabelludo 4. Retraso mental, sordera Sndrome de Pearson 5. Hipotiroidismo e insuficiencia pancretica

A.

Enteropata autoinmune

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Etiologa MAS FRECUENTE

DIARREA CRNICA Lactancia -Sndrome de malabsorcin postgastroenteritis -Intolerancia a las protenas de la leche de vaca / soya -Deficiencias secundarias de disacaridasas -Fibrosis qustica Infancia -Diarrea crnica inespecfica -Deficiencias secundarias a disacaridasas -Giardiasis -Sndrome de malabsorcin

ALERGIA A LAS PROTEINAS LECHE DE VACA

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Etiologa:

Diagnstico:

APLV mediada por IgE

Cuadro clnico:

Diarrea, vmitos Broncoespasmo Dermatitis atpica Eritema exantema pluriorificial Antec. Fam. atopia

Tratamiento

Correlacin clnica Prueba cutnea positiva Niveles de IgE especfica Prueba de reto Evaluar probable enteropata secundaria Frmulas extensamente hidrolizadas

DIARREA CRNICA POSTGASTROENTERITIS

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Etiologa:

Diagnstico:
Clnico Anlisis de H2 espiratorio pH fecal (<7) Lctico fecal (aumentado) Cuerpos reductores en heces (positiva > 0.5%), negativo para Tratamiento sacarosa e isomaltasa Dieta sin lactosa Reposicin exgena

Destruccin del enterocito por una GEA aguda invasiva

Cuadro clnico:

Periodo de latencia de 7 a 10 das Evacuaciones cidas, acuosas, olor a vinagre Meteorismo Irritacin periana

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DIARREA CRNICA INESPECFICA

Etiologa:

Diagnstico:

Diarrea motora por peristaltismo aumentado Colon irritable

Clnico Eutrfico / Desnutrido (-) Coprolgico normal

Cuadro clnico:

Tratamiento

Nios de 6 - 30 meses Remite antes de 4a 3 a 10 evac/da, lquidas, fibras vegetales sin

Dieta normal Restriccin diettica a zumos de frutas industriales (carga osmtica) Remisin 4-5 aos

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Enfermedad celaca

Etiologa:

Gentica:

Intolerancia permanente a la gliadina del gluten

Halotipos HLA: DQ2, DQ8 Otros: B8, DR3, DR4, DR7 Sensibilizacin y produccin de Acs y auto-Acs IgA Antitransglutamina sa Antigliadina Antiendomisio Antirreticulina

Fisiopatologa

Alimentos implicados:

Trigo Cebada Centeno Avena Triticale (Trigo y centeno)

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Enfermedad celaca

Histologa:

Afecta duodeno y yenuno Infiltrado de lmina propia por LT Hiperplasia de criptas Atrofia vellosidades

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Enfermedad celaca

Cuadro clnco:

6m 2 aos Palidez, lceras orales, hipoplasia de esmalte Acropaquias Talla baja y desnutricin Vmito, anorexia Distensin y dolor abdominal, prolapso rectal Diarrea con heces voluminosas y

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Enfermedad celaca

Enfermeadades relacionadas:

Diagnstico:

Dficit de IgA Diabetes mellitus Artritis crnica juvenil Dermatitis herpetiforme Hipotiroidismo Sndrome de Turner Sndrome de Williams Sndrome de Down.

IgA antitransglutaminasa (S y E ms alta) En def de IgA: modalidad IgG Biopsia bajo consumo de gluten En caso de duda, reperir biopsia bajo dieta con y sin gluten.

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Enfermedad celaca
Sospecha clnica

POSITIV OS

Determinacin de Acs Sospecha clnica FIRME

NEGATIV OS

BIOPSIA INTESTINAL

Valorar otros Dxs

TRATAMIENTO: - Dieta libre de

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ABORDAJE DE DIARREA CRNICA

FASE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

I:
Cantidad ingerida de

Historia clnica:
liquidos

Exploracin Fsica: Valoracin Nutricional Coprolgico: pH, sustancias reductoras,

leucocitos, grasa

Coproparasitoscpico: Huevos, parsitos Coprocultivo Toxina de Clostridium difficile en heces BHC y VSG Qumica sangunea y Electrolitos srico

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ABORDAJE DE DIARREA CRNICA

FASE
1. 2. 3. 4. 5.

II:

Cloruro en sudor Determinacin de esteatorrea:

de 72hr

heces

Electrolitos y osmolaridad de las heces Fenoftaleina, sulfato de magnesio y fosfato en heces Prueba de H2 en aliento

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ABORDAJE DE DIARREA CRNICA

FASE
1. 2. 3. 4.

III:

Estudios endoscpicos Biopsia de intestino delgado Sigmoidoscopa o colonoscopia con biopsias Estudios de bario

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ABORDAJE DE DIARREA CRNICA

FASE
1.

IV:

Estudios hormonales Pptido intestinal vasoactivo Gastrina Secretina Anlisis de 5 hidroxiindolactico

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ABORDAJE DE DIARREA CRNICA

DIARREA CRNICA Peso y talla normal Estudio Nutricional normal AUSENCIA DE ESTEATORREA Diarrea Diarrea relacionada crnica con ingesta de CHO inespecfic a Prdida de peso ESTEATORREA Malabsorcin Pruebas especficas para determinar ETIOLOGIA Tratamiento especfico

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ABORDAJE DE DIARREA CRNICA

DIARREA CRNICA INESPECFICA Ingestin excesiva de liquidos carbonatados Disminuir su ingesta a no ms de 90mL/kg/d

Ingestin excesiva de zumos de frutas Disminuir consumo de los zumos de frutas

Ingestin baja en grasas Aumentar la grasa 35-40% en la dieta

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ABORDAJE DE DIARREA CRNICA

DIARREA CRNICA POR BEBIDAS CARBONATADA Malabsorcin de S Hidratos de Carbono

Intoleranci a a la LACTOSA Disminucin de la ingestin de LACTOSA Aadir lactasa Mejora Sin DIETA SIN LACTOSA

Intoleranci a a la SACAROSA Disminucin de la ingestin de SACAROSA. Aadir Sin Mejora sucrirasa DIETA SIN SACAROSA

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TRATAMIENTO
1.

Mantener una ingestin nutricional adecuada. Ante sospecha de hiperproliferacin bacteriana: Quirrgico: Rotacin patolgica, obstruccin parcial a nivel de intestino delgado. Mdico: ATM Metronidazol + TMP-SML Metronidazol + Ampicilina Nutricional. Dependiente de la causa: Antiparasitaria Sustitucin enzimtica Restriccin diettica

1.

1.

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GRACIAS