起搏器故障心电图分析

广东省人民医院 广东省心血管病研
究所杨平珍
起搏系统简介

电极 相关 ：
绝缘 层破 裂 /
电极 断裂

脉冲发生 器：
参数设置 不当 / 电
路元件故 障 / 导线
连接不当

导线与心肌接触问题：
导线脱位 / 接触不良

   
 起搏心 电图分析

任何起搏心电图 , 虽然表现千变万化 , 但实质是

“ 不变”的起搏程序

被加工于 时间间期 融合成

病人的心律 特殊功能 起搏心电图

参数设置

   
 起搏故 障心电 图分
析
感知 ：过感知或 感知不良 ？

起搏：无 夺获或无输出 ？

　　　　 　时间间期 ：是否与之有 关？ （不应期或起搏间期

）

　　　　结论 : 假象？ 故障？

( 有条件的话 , 用其他方式再辅助验证 , 如 X 线透视 , 程控仪测试等
)

解释假象 或排 除故障
   
感知不良

­ 有心 脏的除极存 在于起搏 器的不应期 外，而未被 起搏器所 “看 见”

VVI/60 , VRP 310ms

   
 感知不 良

起搏良 好，
偶有感 知
不良和 过
感知现 象

VVI/60
故障原因 故障排除

感知灵敏度设置不当 降低感知灵敏度设置（使之更灵敏）
电极植入急性期 等待急性期结束
电极位置不良 重新放置电极位置
绝缘层破裂 重新更换电极
脉冲发生器感知元件故障 更换脉冲发生器

   
 过感知

­ 非心脏除极的电信号被起搏器所“看
见”

VVI/70

   
 过感知 现象

心房起搏良好，间歇性过感知现象
心房低限频率间歇性感知远场 R 波后重整 AAI/90

   
  心室过感知

故障原因 故障排除

•感知灵敏度设置不当 •提高感知灵敏度设置（使之不太灵敏）
•肌电干扰 •改为双极感知
•电极断裂 •更换电极
•绝缘层破裂 •更换电极
•脉冲发生器感知元件故障 •更换脉冲发生器
   
 VOO 模式

感知不良 ,  起搏良好 , VOO 模式

   
 起搏不良

­ 在心 脏不 应期外 的起 搏脉冲 刺激 不能夺 获

心脏 除极 的现象

VVI/60
   
 起搏间 歇性 不良

S SR

感知良好，起搏间歇性不良， VVI/70,VRP 330ms

   
心室间歇失夺获

故障原 因 故障排 除

•输出能量低 •重新程控输出电压 / 脉宽在安全倍数范围

•绝缘层破裂 •重新连接
•药物导致 •平衡药物治疗与起搏器输出能量，必要时调整治疗方案
•电极脱位 •需更换电极位置

   
  心房失夺获

故障 原因 故障排 除

•程控输出过低 •增加输出电压 / 脉宽
•电极脱位 •X 线影像观察，必要需更换位置
•绝缘层破裂 •测试电极阻抗，必要时需更换电极
•药物影响 •平衡药物治疗与起搏器功能，可适当调整起搏器输出
   
  无心房输出 (DDD)

故障原 因 故障排 除

•电极断裂 •测量电极阻抗，必要时需更换电极
•脉冲发生器与电极连接不当 •重新连接
•输出能量太低 •随访并调整为合适的输出
•元件故障 •测试脉冲发生器，必要时需更换

   
下图中起搏器工作是否正常？

AOO mode   rate 60. 

   
 DDDR 70/120 ， PAV/SAV 200/170ms ，输出均为 5v/0.5ms

心房感 知不 详，心 房起 搏良好 ；心 室感知 、起搏 良

好； 3 和 4 之间的 现象为 VSP （ 110ms ）

   
下图中起搏器工作是否正常？

起搏器工 作正 常 ( 模式转 换 )   2 ： 1 传导阻滞 ；

缩短 PVARP ，尽可能 保证 文氏传 导。

   
下图中起搏器工作是否正常？

起搏器 工作正 常， 出现文 氏现 象 ( 窦速 )

必要时 调整 PVARP 。
   
非竞争 性心房起搏 （ NCAP ）

300ms 间期
   
DDI 起搏，没有心房跟踪

有 PAV 间期 ; 没有 SAV 间期
   
文氏现象

发生表 现： 解决方 案：

•SAV 间期逐渐延长，直至脱落一个 •改变不同的上限跟踪频率

P波 可调整发生此现象的情况
•心房率超过上限跟踪频率

   
下图 中起 搏器 工作是 否正常 ？
您可 能想 把什 么功能 设为 On ？

Normal DDD function. 
PVC is sensed and restarts the V­A interval. 
 PVC Response is nominally .

   
下图中起搏器工作是否正常？

Device is programmed to VVI; rate 60. 

   
双腔起搏器心电图分析

心房夺 获消 起搏器 介导心动过

失 速
ＡＲ

   
双腔起搏器心电图分析

P 波未感知

   
双腔起搏器心电图分析

功能性 心室不夺获 心房心室感知均 消

失

   
双腔起搏器心电图分析

心房夺 获消失

AR

AR

   
 病例 1

问题：患者心房率 130bpm ， III0 AVB ，为何 AV 间期规律延长？

   
 病例 1

   
 病例 2
问题：患者心房率 130bpm ， III0 AVB ，为何规律出现
AR ？
  AR: Atrial Refractory  心房不应期感知

2 ： 1 传导

   
 病例 2

   
病例 1 ­ 2

答案：上限频率行为
—— 文氏现 象与 2:1 阻滞

   
 怎样才能 使文 氏现象 首先 发生？

确保 TARP﹤ 上限跟踪频率间期，通过：
• 缩短房 室间期（ SAV/PAV ）
• 设定频 率适应性 房室间期 (RA­AV)
• 缩短心 室后心房 不应期（ PVARP ）

　　　 1:1 跟踪 文氏 现象
2:1 阻滞

低限 频率 上限跟踪 频率 2:1 阻滞点

   
(TARP 决定 )
上限频率行为 ­­­ 文氏现象和 2:1 阻滞

心室率

上限跟 踪频率

心室 率 1:1 跟踪心房

低限
频率

文氏点 2:1 阻滞点 心房 率

   
 文氏 现象

心室起搏受上限跟踪频率限制
心电图表现为 AV 间期延长
低限频率间期期 {
上限跟踪频率间期 不应期感知，不触发心室跟踪

AS AS AR AP
VP VP VP
SAV PVARP SAV PVARP PAV PVARP
TARP TARP TARP

SAV— 感知的 AV 间期
PAV— 起搏的 AV 间期
 
PVARP — 心室后心房空白期  
2:1  阻滞

每隔一个 P  波都会进入不应期且不触发心室起搏

低限频率间期期 {
上限跟踪频率间期

AS AS
AR AR
VP VP
SAV PVARP SAV PVARP
TARP TARP

   
上限频率行为产生原理

1:1 房室跟
踪

2 :1 现象
心房率更快，相隔一个 P 波落
入不应期，不引发心室起搏。

文氏现象
   
 病例 3

问题：为何 Ap  和 Vp 脉冲之间总会出现 QRS 波？

心室安 全起搏 DDD 60/120 ， PAV/SAV 150/120ms

Ventricular Safety Pacing (VSP)
   
心室安全起搏（ VSP ）

临床 问题 ：
　交 叉感 知是感 知对 立心腔 传导 的起搏 刺激 ，它会 导致
不应 有的 起搏器反 应。 例如 ，假抑 制

假抑制

   
心室安全起搏（ VSP ）

原理：
从心房起搏到心室激动的传导时间通
常长于 110ms

目的：
防止“噪音”干扰引起的抑制
起搏后房室间期PAV PA V

如何工作： 心室起搏脉冲发放
28ms空白期
在一个心房起搏后，会开启一个 110
毫秒的心室安全起搏窗口，若起搏器
感知到心室事件，起搏器就会第 110 110 ms
毫秒发放一个心室起搏脉冲。

   
VSP 的心电图特点

•起搏房 室间 期 PA V 为 110 ms

心房起搏 心房起搏

心室起搏 心室感知 心室起搏 心室起搏

AV PVARP PVARP AV PVARP

110 ms

切记： VSP 一定是有心房脉冲发放下才会运作的功能。

   
 病例 4
问题： 1 、为何出现快速的心室起搏？
              2 、为何 AR （ P 波感知）后会出现 AP ?

起搏器介导心动过速干预
   
(Pacemaker Medium Tachy Intervention)
 病例
4

   
起搏器介导心动 过速发生 机制

   
起搏器 介导心动 过速干预 (PMT)

起搏 器介导 的心 动过速 是一 种起搏 节律

，通常 较快 ，它是 由心 室事件 逆传 给心房
产生的 。
起搏 器介导 的心 动过速 可由 下面导 致房
室失同 步的 事件引 起：
• 室性早搏
• 心房感知不良
• 心房过感知
   
 起搏器介导心动过速干预 (PMT)

设计阻断起搏 器介导的 心动过速 :

在连续 8 个 Vp -A s 的间期 ( 即 VA< 40 0ms ) 自动将 PVA RP 延长
到 40 0ms 1 次，使逆 传的 P 波落 入不应期， 不引发心 室跟踪起
搏。

DDD / 60 / 120 VA <40 0m s VA=400ms

   
起搏器介导性心动过速心电图特征

植入双腔起搏器患者，在规律的双腔起搏 / 自主
心律时，突然发生规律、整齐的心室起搏心电图
，应高度怀疑起搏器介导性心动过速，该心电图
的主要特征如下：
    
1 、突发快速、 整齐的心室 起搏，心 室率常在 90 ～ 130 次 / 分。
2 、可能由房性 期前收缩、 室性期前 收缩等因素 诱发。
3 、可突然停止 ，恢复双腔 起搏心电 图。
4 、心室起搏后 的逆传 P 波常落入 心室起搏的 波群中而被掩 盖。

   
 病例 5
问题：为何不规律出现 PAV 间期显著减少 ( 不等于程控值 ) ？

非竞争性心房起搏
 
(Non-Competitive Atrial  Pacing)
 病例 5

   
非竞争性心房起搏 (NCAP)
不应 期感 知心房 事件 会触发 300 ms 的 NC AP 间期 ; 将
心房起 搏推 后 30 0ms ;
为维 持相 对稳定 的心 室率， PAV 间期被缩 短

300m s

DDDR / 60 / 120 NCAP “ON”

   
 病例
6
女性患者，一周前植入 KD701 ，
出院前 Holter 显示心电图异常，
我们能从图中得到哪些信息？

A ：心房感知不明确，
起搏间歇性不良；
V ：心室感知良好，
起搏偶尔有脱落；

另可观察到 Search-AV 的一种

运作过程，原先搜索成功，但
由于有 >8/16VP 发生，因此 AV
间期回到默认值。

   
 病例 6
还是这位女性患者，在重新放
置心房导线后，第二天又作了
Holter ，心电图似乎又出现了
异常情况？
•心室阈值管理测试搜索过程，
每三次支持事件后会测试一次
；
•Ap 后，跟随 Test Vp 及
Backup Vp ；
•Test Vp 与 Backup Vp 相距
110ms 。
•之所以会有如此多的测试失
夺获，可能之前 VCM 后的阈
值较低，起搏器在较低输出
或 2.5v ，但此次搜索时心室
导线脱位，造成每次 LOC 后
均要增加一档，直至 5v 。
   
 自动阈值搜索过程

1. 前面三个支持事件（程控设置的电压 & 脉宽）；

2. 测试脉冲为当前测试的电压 & 脉宽；
3. 备用脉冲在程控的 PAV 间期；
4. 测试脉冲在备用脉冲提前 110ms.

Backup
Pace

Support Events Test Pace

   
 特殊治疗功能

A 、频率滞后
B 、频率骤降 反应功能
C 、模式转换
D 、睡眠功能

   
 滞后

可在 感知自 身搏 动后使 频率 降到设 定的 低限频 率

以下

低限频率间期 - 60 ppm 滞后频率 - 50 ppm

心室起搏 心室起搏 心室感知 心室起搏

   
 频率滞 后

打开滞 后功能 会允 许感知 事件 之后发 生较 低

频率， 目的是 ：鼓 励自身 心律 。

下限频率 70 滞后 频率 50 ppm
ppm

   
噪声转换

连续的 不应期 感知 将引起 以低 限频率 或传 感

器驱动 的频率 起搏
低限频率间期

感知的噪声

SR SR SR SR
VVI/60 心室起搏 心室起搏

   
单腔噪声转换示意图

   
双腔噪 声转换示 意图

   
 噪音 转换

   
 磁铁作 用

放置磁铁 引起以设 计的磁铁频率 非

同步起 搏

   
磁铁频率

发生表现： 解决方案：

•起搏器上放置磁铁时发生 •拿开磁铁
•旧款起搏器会一直持续磁铁频率，直至拿开磁铁
•目前大多起搏器在磁铁放上后会持续几跳的磁铁频
率起搏，然后自动终止

   
双腔起 搏器 特殊功 能心电 图

1 ，心 室安 全起搏
2 ，模 式转 换 / 带传感 器改变 心室 后心房 不应 期的
DDIR
3 ，起 搏器 介导心 动过 速的干 预
4 ，室 性早 搏反应
5 ，非 竞争 性心房 起搏
6 ，神 经介 导性昏 厥（ 频率骤 降反 应）
7 ，窦 性优 势
8 ，睡 眠功 能

   
交叉感知

交叉感知是感 知对立心 腔传导的

起搏刺 激，它会导 致不应有的 起搏器
反应， 例如， 假抑制

DDD / 70 / 120

   
 模式 转换

适应于 患 IIIº AVB  的病人

• 当检测到房性心律失常时，模式将从跟踪
模式 (DDDR, DDD)  转换到 DDIR （非
跟踪模式）
• 心室起搏与心房事件分离，但频率适应性
起搏要与新陈代谢的需要相匹配

   
 模式 转换

设备通 过将间期不 断地与设定的 模式

转换检测频率相 比较来检测 房性心律失
常

  DDD / 60 / 120 模式转换 ON  

起搏器 介导的心 动过速的干 预，启动 PMT
治疗

起搏器 抗 PMT 功能 ：
在连续 8  个 AS­VP  工作模式之后，起搏器将测定 VP­ 
AS 间期 ，若测得的 VA<400ms,  起搏器将在第 9 个 VP 之
后将 PVARP  延长到 400ms

400ms
DDD / 60 / 120
   
 室性早 搏反应

起搏器对 室性 早搏的 定义 ：之前没有 心房起 搏 /

感知 事件 的心室 感知 为室性 早搏
起搏 器的 对策：
     ­ PVC 之后 ， PVARP 自动延 长到 400 ms ，防止感 知
逆传 P 波

逆传 P 波
室性早搏

AV PVARP PVARP AV PVARP

PVARP 延长到
400ms
   
 室性 早搏 反应

   
DDD / 60 / 120 / 310
 由竞争性心房起搏引起的房性心律
失常

如图：自身心房活动落在 PVARP 中 , 心房电极仍

按时发放心房脉冲 , 该脉冲如正好落在前个自身
房波的相对不应期内 , 容易引起房性心律失常

PAC

AP AP AP

VP VP VP 房颤
PAV PVARP PAV PVARP PAV PVARP

   
DDDR / 60 / 120 NCAP off
频率适应性房室间期延迟

房室间 期随频率增 加而缩短

无身 体活动时起 搏房室间期 延迟： 150 身体 活动时起搏 房室间期： 120

  毫秒   毫秒
传感器 ­  可变的 心室后心房 不应期
sensor­varied PVARP 

心室后 心房不应期 随频率增 加而缩短

身体不活 动 心室后心房 不应期长 身体活动量增 加 心室后心房 不应期短

   
B 、 频 率骤降反应

在频率 偶尔发生骤 降时，发放 高频起搏

• 起搏治疗适用于患神经心源性昏厥的
病人

   
解决疑难起搏心电图“三宝”

感知情 况？ —— 良 好 / 不良 / 过感知

起搏情 况？ —— 良 好 / 不良
是否打 开特殊的治 疗功能？

   
谢谢！

谢谢