Agorafobia.

Nombre: Paulina Avendao.

 El trmino gora viene de la antigua Grecia en donde este lugar era el centro social, poltico y de intercambio comercial de las ciudades, el lugar donde la gente se reuna (Wade C. y Tavris C., 2003), y la fobia proviene del miedo intenso a quedar atrapado en algn lugar pblico lleno de gente, donde escapar se dificulte, especialmente si se tiene un ataque de pnico.

 La agorafobia se define por un miedo intenso a espacios abiertos evitando las situaciones en donde consideren que la ayuda es difcil, por esto de preferencia buscan ir acompaados por un amigo o algn familiar para ir a la calles, tiendas llenas de personas, iglesias, espacios cerrados por ejemplo tneles, puentes, ascensores y tambin vehculos cerrados, tambin pueden tomar la opcin de evitar los lugares pblicos para prevenir que se manifieste su angustia o un ataque de pnico. La evitacin o el ir acompaado de alguien, convierten a esta fobia en la ms limitante de todas, porque coarta las actividades sociales y laborales fuera del mbito familiar.

Criterios para el diagnstico de F41.0 Trastorno de angustia sin agorafobia [300.01]

(A) Se cumple (1) y (2):

(1) crisis de angustia inesperadas recidivantes. (2) al menos una de la crisis se ha seguido durante un mes (o ms) de uno (o ms) de los siguientes sntomas:
(a) inquietud persistente ante la posibilidad de tener ms crisis. (b) preocupacin por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej., perder el control, sufrir un infarto al miocardio, volverse loco). (c) cambio significativo del comportamiento relacionado con la crisis.

(B) Ausencia de agorafobia. (C) Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (por ej., drogas, frmacos) o una enfermedad mdica (por ej., hipertiroidismo). (D) Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como por ejemplo fobia social (por ej., aparecen al exponerse a situaciones sociales temidas), fobia especfica (por ej., al exponerse a situaciones fbicas especficas), trastorno obsesivo- compulsivo (por ej., al exponerse a la suciedad cuando la obsesin versa sobre el tema de la contaminacin), trastorno por estrs postraumtico (por ej., en respuesta a estmulos asociados a situaciones altamente estresantes) o trastorno de ansiedad por separacin (por ej., al estar lejos de casa o de los eres queridos).

Criterios para el diagnsticos de F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia [300.21] (A) Se cumple (1) y (2):
(1) crisis de angustia inesperadas recidivantes. (2) al menos una de la crisis se ha seguido durante un mes (o ms) de uno (o ms) de los siguientes sntomas:
(a) inquietud persistente ante la posibilidad de tener ms crisis. (b) preocupacin por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej., perder el control, sufrir un infarto al miocardio, volverse loco). (c) cambio significativo del comportamiento relacionado con la crisis.

(B) Presencia de agorafobia. (C) Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (por ej., drogas, frmacos) o una enfermedad mdica (por ej., hipertiroidismo). (D) Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como por ejemplo fobia social (por ej., aparecen al exponerse a situaciones sociales temidas), fobia especfica (por ej., al exponerse a situaciones fbicas especficas), trastorno obsesivo- compulsivo (por ej., al exponerse a la suciedad cuando la obsesin versa sobre el tema de la contaminacin), trastorno por estrs postraumtico (por ej., en respuesta a estmulos asociados a situaciones altamente estresantes) o trastorno de ansiedad por separacin (por ej., al estar lejos de casa o de los eres queridos).

Criterios para el diagnstico de F40.00 Agorafobia sin historia de trastorno de angustia [300.22]
(A) Aparicin de agorafobia en relacin con el temor de desarrollar sntomas similares a la angustia (por ej., mareos o diarrea). (B) Nunca se han cumplido los criterios diagnsticos del trastorno de angustia. (C) El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica. (D) Si el individuo presenta una enfermedad mdica, el temor descrito en el Criterio A es claramente excesivo en comparacin con el habitualmente asociado a la enfermedad mdica.

Modelos Cognitivos de la Agorafobia.

Modelo de Beck. Este modelo de Beck y Emery ve que el constructo cognitivo de la agorafobia se basa en la vulnerabilidad de la persona que es impuesto por esquemas cognitivos que tiene la persona en relacin a su percepcin de peligro internos (que se relaciona con el temor de perder el control o que aparezca alguna enfermedad que amenace la vida) y externos cuando est en espacios abiertos, en ascensores, etc. Cuando la persona est sola, lejos de amigos o familiares quienes son los que le dan seguridad y apoyo, o en lugares de difcil acceso a fuentes de ayuda o seguridad por ej., ascensores tneles, tiendas llenas de gente en estas situaciones se activan los esquemas cognitivos que termina produciendo un procesamiento distorsionado de la informacin entre ellas visin catastrfica, desarrollando la conducta de evitacin de esas situaciones que la persona las relaciona con el peligro que percibe al estar en estos lugares y el sentir que no va acceder a las fuentes de seguridad. Las consecuencias seran prdida de confianza en s mismo ya que depende de otros y que realiza autocrtica por que se percibe incapaz, es decir, autovaloracin negativa (Ruiz J. y Cano J.).

 Modelo de Guidano y Liotti.

Segn este modelo existen dos niveles cognitivos, el primero es un nivel cognitivo explcito, es decir, consciente referente a que causas atribuye lo que le sucede y el segundo nivel es el inconsciente o abstracto que tiene dos reglas de accin bsicas para el individuo que son evitar obligatoriamente la soledad y la mantencin del control de las situaciones. El problema es que la persona tiene dificultad para verbalizar y detectar las reglas mencionadas esto sera hacerlas conscientes.

 Lo difcil de hacerlo implcito a explicito se debe que el apego ansioso hacia los padres o cuidadores y la alteracin de los vnculos afectivos, es decir, separacin, prdida, etc., sera el origen de la organizacin cognitiva agorafbica (Ruiz J. y Cano J.).

Objetivos de la terapia.
1. Lograr reducir o eliminar las conductas de evitacin agorafbica (evitacin de determinadas situaciones y necesidad de bsqueda d seguridad o compaa para su afrontamiento) y las necesidades asociadas a ellas (Ruiz J. y Cano J.). 2. Adquisicin por el paciente de habilidades cognitivo-conductuales para el afrontamiento de las situaciones fbicas (Ruiz J. y Cano J.). 3. Modificacin de la base cognitiva que hace vulnerable al sujeto al trastorno agorafbico (distorsiones y esquemas cognitivos) mediante tcnicas cognitivas-conductuales (Ruiz J. y Cano J.).

Evaluaciones
Escala de cogniciones agorafbicas (Chambles y cols. 1984): El paciente valora en una escala de 1 (Jams aparece ese pensamiento) a 5 (Todo el tiempo pienso en eso) la frecuencia de aparicin de un listado de 17 items con los tipos de cogniciones agorafbicas frecuentes, en donde se evalan estas alteraciones cognitivas o el denominado miedo al miedo en donde le temen a desmayarse o volverse loco, etc. (Ruiz J. y Cano J.; Caballo V. ,2007).

 El inventario de agorafobia (Echebura et al., 1992) tiene 69 items, y mide en la primera parte diferentes tipos de respuestas entre ellas motoras, psicofisicolgicas y cognitivas en las situaciones que esta solo o acompaado ms habitualmente y en la segunda parte mide la existencia de variabilidad de las respuestas en relacin de los factores que aumentan o disminuyen la ansiedad, en donde al final se realiza una evolucin individualizada de cada paciente (Caballo V. ,2007).

Proceso de intervencin
Los 3 primeros pasos son igualen Beck, y Guidano y Liotti. 1 Se evala y se conceptualiza los problemas. A travs del anlisis funcional/cognitivo se detectaran las situaciones evitadas-cogniciones implicadas y estrategias de evitacin y seguridad empleadas; as como una jerarqua de situaciones internas y externas y grado de ansiedad asociado. 2 Socializacin terapetica: explicacin al paciente de la terapia, relacin pensamiento-afecto-conducta y autorregistro. 3 Alternativas cognitivas conductuales a crculos viciosos, distorsiones y supuestos personales. Practica a travs de tareas para casa.

Se relacionan con Modelo Guidano y Liotti 4 Deteccin de las reglas tcitas: Mediante tres procedimientos, la definicin del contexto interpersonal donde surgieron los primeros sntomas, buscar patrones cognitivosafectivos-conductuales coherentes con el nivel explcito (atribuciones errneas) y anlisis cognitivo (significado) de las resistencias presentadas a las intervenciones cognitivoconductuales. 5 Alternativas cognitivas-conductuales a las reglas tcitas.

Tcnicas de intervencin
Las tcnicas conductuales utilizadas para los ataques de pnico son: 1. El entrenamiento en la Relajacin: Se dirige a la reduccin de estados de ansiedad, pero al ataque de pnico. Se suelen utilizar los mtodos de Jacobson (relajacin progresiva muscular) o Schultz (relajacin autgena). Se entrena al paciente en las secuencias de relajacin y este puede practicarlas en casa.

 2. La Regulacin respiratoria: Se ensea al sujeto a que su respiracin sea ms lenta a 8-10 ciclos respiratorios por minuto, regulndola con la ayuda de un metrnomo. Debe ser una respiracin superficial para no aumentar la alcalosis (niveles bajos de Co2), que agravara los sntomas. Una vez que la persona a aprendido a manejar la respiracin del modo descrito se le anima a producir una hiperventilacin voluntaria (por ej., respiracin rpida, aguante respiratorio, etc.,) y a controlarla mediante la regulacin respiratoria. De esta manera el sujeto posee una tcnica de inoculacin. 3. Tcnicas Vagales: Se le pide al paciente que produzca una hiperpresin abdominal de tres a cinco segundos. Esto se realiza hinchando el vientre, produciendo una reduccin rpida de la frecuencia cardiaca. Esta maniobra se puede repetir muchas veces. Se utiliza junto a la exposicin en vivo junto a la regulacin respiratoria en pacientes con temores cardiacos. (Ruiz J. y Cano J.).

 Las Tcnicas cognitivas utilizadas para el ataque de pnico son:

1. Flecha Descendente: A partir del pensamiento automtico que puede ser que la visin catastrfica o expectativa de amenaza, la persona se preguntas por las consecuencias que llega al supuesto personal. En donde una vez que se detecto se pone a prueba el pensamiento automtico de creer que va a perder el control, luego piensa en la consecuencias que esto puede causar en donde se responde esta pregunta que considera que su familia y la gente lo considerara un loco, vuelve a preguntarse las consecuencias y se responde segn el postulado personal en que debe tener control de las situaciones y evitarlas para que no ocurra otra crisis de angustia. 2. Exposicin en la imaginacin ms retribucin y discusin cognitiva: La secuencia que se puede utilizar es cinco minutos de relajacin, cinco minutos de exposicin en la imaginacin, cinco minutos de hiperventilacin y retribucin de las sensaciones, quince minutos de respiracin por regulacin respiratoria y10 minutos de discusin sobre el proceso y su uso como usarla de forma preventiva.

 La Tcnica conductual utilizada para la evitacin Agorafbica 1. Se jerarqueriza las situaciones que se han evitado y se emplea exposicin a ellas, en donde, se utiliza la imaginacin y luego en vivo se expone a la situacin, a veces se combina con la inoculacin al estrs. (Ruiz J. y Cano J.).