Existen dos tipos principales de pielonefritis: Aguda: Es una inflamacin supurativa del rin.

Est producida por infeccin bacteriana. Es una manifestacin importante de la infeccin del tracto urinario (ITU) , que implica afectacin del tracto inferior (cistitis, prostatitis, uretritis), superior (pielonefritis), o de ambos.

Crnica: es una entidad morfolgica en la que la inflamacin intersticial y la cicatrizacin del parnquima renal se asocian con cicatrizacin macroscpicamente visible y deformidad del sistema pielocalicial. Es causa importante de insuficiencia renal crnica. Difiere de la aguda en el tiempo de evolucin. Puede dividirse en dos tipos: pielonefritis obstructiva crnica y pielonefritis asociada a reflujo.

Se dividen en: Asociadas a la sonda. (hospitalarias). No asociadas a la sonda (extrahospitalarias). Mas frecuentes. Ms comunes en las nias (alrededor de los tres aos) cuando apenas empiezan con la educacin de los esfnteres. En los nios sin circuncisin, ligeramente ms alto antes de cumplir el primer ao de vida.

 Aprox. 6200 000 consultas mdicas en los E.U.

cada ao.
De 5 a los 18 aos de edad la prevalencia es de

1.2% en mujeres y .03 en hombres.

Aumenta al inicio de la vida sexual.

Son ms frecuentes en mujeres. (cerca de 2/3 de los casos).

Embarazadas. 2 a 8% presentan infecciones

en las vas urinarias, de las cuales el 20 30%, presentan complicaciones. Embarazos.

(edad, pariedad y nivel socioecmico).

 Determinado por:

1. Factores predisponentes del husped subyacentes. (Genticos). 2. Agentes de infeccin. 3. Instrumentacin del sistema urinario (sondas).

4. Por factores genticos: - El nmero de y el tipo de receptores de las clulas uroepiteliales a las que se unen las bacterias son determinadas genticamente.

Las mujeres que han sufrido infecciones recidivantes con mayor frecuencia tienen antecedentes maternos. (hbitos).

 Agentes infecciosos.
BACTERIAS GRAMNEGATIVAS. ESCHERICHIA COLI. 80-90 % KLEBSIELLA PNEUMONIAE. 1-5% ENTEROBACTER AEROGENES. 1-5% PROTEUS MIRABILIS. 2% PSEUDOMONAS AERUGINOSA. 2% ACINETOBACTER. 2% SERRATIA MARCESCENS. 2% PROVIDENCIA STUUARTI Y RETTGERI. 2%

BACTERIAS GRAMPOSITIVAS. STAPHYLOCOCCIS AERUS. .5% ESTAFILOCOCOS COAGULASANEGATIVOS. ESTREPTOCOCOS DE LOS GRUPOS B Y D. CARNEBACTERIUM UREALYTICUM

HONGOS. CANDIDA ALBICANS. Pacientes inmunodeprimidos y tratamientos intensos de anttibiticos.

Las infecciones urinarias ocurren cuando las bacterias del recto encuentran el camino hacia la vejiga y posteriormente hacia los riones.

Adherencia a las clulas uroepiteliales que desencadena la infeccin.

 Enfermedades del sistema nervioso o del

cerebro que dificultan vaciar completamente la vejiga.

Prendas de vestir demasiado estrechas.

 Cambios

o anomalas congnitas estructura de las vas urinarias.

en

la

No orinar con la suficiente frecuencia durante el

da.
Limpiarse

de atrs (cerca del ano) hacia adelante despus de obrar. En las nias, esto puede llevar bacterias hasta el meato urinario por donde sale la orina.

Un problema en las vas urinarias, llamado reflujo vesicoureteral, que normalmente est presente al nacer. Esta afeccin permite que la orina fluya de nuevo hacia los urteres y los riones.

Hay dos vas por medio de las cuales las bacterias pueden alcanzar los riones: 1. A travs del torrente sanguneo (hematgena). 2. Desde el tracto urinario inferior (afeccin ascendente). Hematgena: Resultado de siembra en los riones de bacterias en el curso de septicemia o de endocarditis infecciosa.

La infeccin ascendente desde el tracto urinario bajo, es la va importante y habitual por la cual las bacterias llegan hasta el rin. El primero paso en la patogenia de la infeccin ascendente
1. Adhesin de las bacterias a las superficies

mucosas, seguida por la colonizacin de la uretra distal (del intrito en las mujeres).

Las propiedades genticamente determinadas tanto del uretelio (epitelio ureteral) como de las bacterias, pueden facilitar esta adhesin al revestimiento uretelial mediante fimbrias bacterianas (protenas que se unen a receptores en la superficie de las clulas uroteliales) confiriendo susceptibilidad a la infeccin.

Los microorganismos acceden a la vejiga mediante el crecimiento expansivo de las colonias y cuando ocurre el flujo retrogrado de la orina. Ej.: fundamentalmente durante la cateterizacin uretral , porque se considera un porque no se tienen asepsia y antisepsia adecuadas.

Algunas veces tambin despus de la cistoscopia, en cuyo caso es por el trauma.

 Sin instrumentacin la ITU afecta ms a las

mujeres. Por la corta distancia de la uretra al recto favorece a la colonizacin de las bacterias entricas.
Adems la uretra en mujeres es ms corta y

durante la relacin sexual el traumatismo de sta, facilita la entrada de bacterias a la vejiga urinaria. En varones se incrementa de iniciativa como resultado del desarrollo de la hiperplasia de prstata y la instrumentacin frecuente.

 Habitualmente la orina de la vejiga es estril, o

tiene un numero muy pequeo pero no definido para todas las poblaciones bacterianas y vara de acuerdo a: 1. La va oral el tipo de grmenes que tenemos en el recto. 2. Propiedades antimicrobianas de la mucosa de la vejiga. 3. Por el vaciamiento peridico de sta.

 Cuando hay una obstruccin al flujo de salida o

disfuncin de la vejiga, los mecanismos de defensa naturales estn superados y se establece una situacin apropiada para una ITU.

 La obstruccin a nivel de la vejiga:

1. Vaciamiento incompleto
2. Aumento del volumen residual de orina. 3. La estasis: propiciar que las bacterias en la

vejiga puedan multiplicarse sin problemas, sin ser eliminadas por la miccin, ni destruidas por la pared de la vejiga. Desde la orina contaminada de la vejiga, las bacterias por reflujo ascienden por los urteres hasta llegar a la pelvis y parnquima renal.

Las ITU son muy comunes en individuos con obstruccin del tracto urinario, como en casos de: Hiperplasia benigna de prstata Litiasis renal Prolapso uterino
Aumenta en la diabetes por: Incremento de susceptibilidad a la infeccin. Disfuncin neurgena de la vejiga, que a su vez predispone a la estasis.

 Aunque

es la obstruccin es un factor predisponente importante en la patogenia de la infeccin ascendente, es la incompetencia del orificio vesicoloureteral la que permite que la bacterias asciendan por el urter hasta la pelvis.

 La insercin normal de los urteres en la

vejiga, impiden el flujo retrogrado de la orina, especialmente durante la miccin, cuando aumenta la presin intravesical.

 Cuando hay una disfuncin, en estos orificios, se da

el flujo retrogrado de la orina y se le conoce como reflujo vesiculoureteral, sta caracterstica est presente en un 20 a 40% de los nios con ITU.

Generalmente es un defecto congnito. Individuos con una vejiga flcida, Lesin en la mdula espinal Disfuncin neurgena de la vejiga secundaria a la diabetes. Tambien en las mujeres menopusicas, en las que el diafragma perineal, que es un msculo hormonodependiente pierde tono e incluso se atrofia y al descender tracciona la vejiga y facilita la ITU.

 Se infecta el parnquima renal, a causa de que

los conductos en las puntas de las papilas estn abiertos (reflujo intrarrenal).

 Uno o ambos riones.

Rin afectado puede estar en tamao normal o

estar aumentado . Abscesos elevados, delimitados y amarillentos son aparentes macroscpicamente en la superficie renal. Diseminados o delimitados a una regin del rin pueden coalescer para formar una nica zona grande de supuracin.

 El rasgo histolgico: es una necrosis supurativa

o la formacin de absceso dentro del parnquima renal. En los primeros estadios la supuracin se limita a los tbulos colectores y asa de Henle. Grandes masas de neutrfilos intratubulares se extienden frecuentemente dentro de la nefrona implicada hasta los tbulos colectores, dando lugar a los cilindros caractersticos de clulas blancas que se encuentran en la orina (cilindros granulosos). Los glomrulos no suelen afectarse.

 Cuando la obstruccin es prominente, el pus

puede ser incapaz de drenar y acaba llenando la pelvis renal, clices y urter, produciendo una pionefrosis.

 Otra

pielonefritis: necrosis de las papilas renales, conocida como necrosis papilar.

Comn en los diabticos que sufren pielonefritis

aguda.
Puede complicar la pielonefritis aguda cuando

hay una obstruccin significativa del tracto urinario.

El rasgo macroscpico patognomnico de la necrosis papilar: Necrosis bien delimitada Gris-blanquecina a amarilla, De los dos tercios apicales de las pirmides. Pueden afectarse una, varias o todas las papilas. Microscpicamente: Extremos de las papilas con necrosis coagulativa caracterstica. Infiltrado neutroflico circundante.

PIELONEFRITIS AGUDA

 Sepsis por gramnegativos hasta cistitis con

dolor lumbar leve. Establecimiento sbito de escalofros, Fiebre 37,8C (o ms) Dolor unilateral o bilateral en regin lumbar o costovertebral. Hipersensibilidad.

 Estos signos de las vas urinarias inferiores

se pueden asociar con disuria, poliaquiuria y tenesmo vesical. Se puede confundir con anomalas del aparato digestivo debido a la presencia de dolor abdominal, nuseas, vmitos y diarrea.

 Se detecta hipersensibilidad a la palpacin

profunda en el ngulo costovertebral. Efectuando la palpacin bimanual en la region lumbar del hipocondrio, se produce dolor con irradiacion tipica a los puntos ureterales y siempre debe hacerse Siempre que hay datos clinicos de infeccion deberan de explorarse especificamente los puntos ureterales.

 La apendicitis aguda, la diverticulitis y la

pancreatitis pueden causar un grado semejante de dolor, si bien su localizacin suele ser diferente. El virus herpes zster puede producir dolor superficial en la regin renal pero no es asociado con sntomas de infeccin urinaria; el diagnstico se evidencia cuando aparece el zster.

 Las pruebas de sangre muestran leucocitosis

con predominio de neutrfilos, aumento de la velocidad de eritrosedimentacin, elevacin de la concentracin de la protena C reactiva y la creatinina si el paciente presenta insuficiencia renal.

 Es el

cultivo de orina, el estudio

fundamental para el diagnostico de pielonefritis, colectado y hecho con la tecnica adecuada que se describira posteriormente. El anlisis de orina debe revelar numerosos leucocitos y bacilos o cadenas de cocos bacterianos. La presencia de grandes cantidades de cilindros granulosos o leucocitarios en el sedimento urinario sugiere una pielonefritis aguda.

 Urograma excretor: Si se obtiene durante la

pielonefritis aguda, la anomala radiolgica ms comn es el aumento del tamao del rin, que se debe al edema generalizado secundario al proceso inflamatorio. Se suele realizar despus del tratamiento y resolucin de sntomas; por ende, la mayora de los pacientes presenta un urograma excretor normal.

 Ecografa y tomografa computarizada del

rin: muestran el aumento del tamao del rin, con parnquima poco visible y un sistema colector comprimido. Adems, estos estudios pueden delinear una nefritis bacteriana localizada y una obstruccin.

 Tratamiento inicial. En los pacientes con

pielonefritis aguda la infeccin se puede subdividir en 1) infeccin no complicada que no justifica la internacin del paciente 2) infeccin no complicada en pacientes con vas urinarias normales con gravedad suficiente para justificar la internacin con el fin de administrar tratamiento por va parenteral 3) infeccin complicada que se asocia con internacin, cateterismo, ciruga urolgica o anomalas en las vas urinarias.

 Tratamiento posterior: Los pacientes con

pielonefritis aguda no complicada pueden continuar con fiebre, escalofros y dolor lumbar durante varios das ms tras el establecimiento de la antibioticoterapia exitosa. Los pacientes ambulatorios se deben tratar con una flouroquinolona durante 7 das. Los pacientes con pielonefritis complicada y hemocultivos positivos se deben tratar con frmacos por va parenteral durante 7 das. Es emprico (en el tratamiento de la pielonefritis aguda) y con antibiticos de amplio espectro adems de que debe ser acorde a la economa del paciente.

 Seguimiento: Se deben repetir los urocultivos

entre el quinto y sptimo da de tratamiento, entre 10 y 14 das despus de suspender el antibitico y entre 4 y 6 semanas despus para garantizar que las vas urinarias permanezcan libres de infeccin. Entre el 10 y el 30% de los individuos con pielonefritis aguda experimenta recurrencias despus del tratamiento durante 14 das, pero en ocasiones se requiere terapia durante 6 semanas.

 El tratamiento se debe prolongar hasta tener

por lo menos 2 cultivos negativos, obtenidos con tcnica correcta . Posteriormente mientras persisten los factores de riesgo deben efectuarse cultivos por lo menos una vez al mes durante un ao. Por tanto es fundamental el control del factor de riesgo especifico para el enfermo. (Torres 2010).

 La progresin asintomtica de la pielonefritis

aguda a crnica, en particular en los huspedes inmunosuficientes, se puede producir ausencia de sntomas. En casos raros se produce insuficiencia renal aguda. Solamente en pacientes inmunosuprimidos y con factores predisponentes, que persistan.

Causada por infecciones bacterianas, secundarias a obstruccin del tracto urinario, reflujo de orina o ambos. A diferencia de la aguda se difiere por el tiempo de evolucin.

Con el reflujo y obstruccin el tejido medular y cortical renal se ven afectados por la inflamacin

Se producen atrofia y cicatrizacin progresiva.

Al aspecto macroscpico se observa una o varias zonas deprimidas de fibrosis renal (medular y/o cortical) y atrofia en la superficie de un cliz dilatado (caliectasia)

Aspecto microscpico inespecfico, la enfermedad induce inflamacin y fibrosis intersticial crnica, y atrofia tubular

Al aspecto macroscpico se observa deformidad por retraccin y dilatacin de los clices y cicatrizacin corticomedular.

Aspecto microscpico: en las cicatrices se observan tbulos atrficos dilatados rodeados por fibrosis intersticial y clulas inflamatorias crnicas (linfocitos)

Aspecto microscpico: Intensa atrofia del epitelio, cilindros hialinos eosinfilos.

Es posible que los glomrulos NO se vean afectados, pero pueden presentar fibrosis periglomerular o estar esclerticos.

Forma poco frecuente de pielonefritis crnica generalmente producida por

Proteus sp.

El nombre deriva del aspecto macroscpico de color amarillo de las lesiones (microscpico:num erosos macrfagos espumosos) La enfermedad suele ser unilateral, bilateral o localizada en los polos.

Las caractersticas clnicas y anatomopatolgicas pueden confundirse con los del carcinoma de las clulas renales.

Manifestaciones clnicas: Fiebre recurrente y dolor en el flanco. La mayora de los cuadros cursan asintomticos hasta que se presenta el cuadro terminal de insuficiencia renal

Producida por la administracin de frmacos Antiinflamatorios no Esteroideos (AINES), diclofenaco, cido acetilsaliclico +paracetamol y cido acetilsaliclico + fenacetina.

Existe una lesin medular con necrosis papilar, atrofia e inflamacin crnica as como cicatrizacin de la corteza suprayacente.

PIELONEFRITIS CRNICA

 No produce sntomas hasta que genera

insuficiencia renal y luego los sntomas son semejantes a los de cualquier otra forma de insuficiencia renal crnica. El clnico acucioso debe tratar de identificar el cuadro de pielonefritis aguda tratada con tratamientos rpidos y mltiples crisis de pielonefritis aguda. Es el resultado final de muchos episodios de pielonefritis aguda, y pueden asociarse antecedentes de sntomas intermitentes, como fiebre, dolor lumbar y disuria.

Pielonefritis crnica

 Hallazgos de imagen (urografa excretora y

tomografa) Las caractersticas esenciales son la asimetra y la irregularidad de los lmites renales, el borramiento y la dilatacin de uno o varios clices y las cicatrices corticales en el sitio correspondiente. La pielonefritis crnica es casi la nica enfermedad que produce una cicatriz localizada sobre un cliz deformado.

PIELONEFRITIS CRNICA

 El tratamiento cuando se tiene evidencia

radiolgica de pielonefritis se debe dirigir a la resolucin de la infeccin, debe prevenir futuras infecciones y preservar la funcin renal. Se debe basar en las pruebas de susceptibilidad a los antibiticos y en la seleccin de frmacos que puedan alcanzar concentraciones bactericidas en la orina sin ser nefrotxicos.

 Incluso sin antibioticoterapia, la enfermedad

puede ser benigna y autolimitada. Fase sintomtica: no dura ms de una semana. La bacteriuria puede ser por mucho ms tiempo. Habitualmente la enfermedad es unilateral (no insuficiencia renal).

El tratamiento fisiolgico se basa en una diuresis forzada de forma que los medicamentos llegue n a todas las nefronas, fundamentalmente a las enfermas, por lo que se ha descrito hay lesiones de todo el parnquima, fundamentalmente de las zonas infectadas.

En consecuencia estas nefronas reciben menor circulacin y por lo tanto filtran menos. Por consiguiente a estas nefronas no llega el medicamento; por eso es indispensable la diuresis forzada.

La diuresis forzada consiste en suministrar al paciente 30 ml de agua por Kg. De peso que se ingerir en 5 a 10 minutos. Lo cual suele ser difcil hasta que el enfermo se acostumbra. En esta forma se produce una gran diuresis y el lquido ingerido se elimina al trmino de una hora, arrastrando las clulas inflamatorias y a cmulos de clulas necrosadas. Es importante la administracin de antispticos: macrodantina y el cido nalidxico cvon fenazopiridina (pirifur).

Este tratamiento (antispticos y diuresis) debe plantearse por meses o aos. Cuando el factor predisponente no puede suprimirse o es difcilmente controlado . Por ejemplo en las mujeres menopausicas en las que no se puede dar control hormonal por aumento del riesgo a cncer por las estructuras hormono-dependientes, fundamentalmente el seno.

 No es pertinente hacer biopsias renales dado

que las lesiones son localizadas. Y por lo tanto hay una alta probabilidad de tomar tejido sano o cicatricial.

 Alteraciones fisiolgicas son: la disminucin

de la capacidad de concentracin que se hace en las asas de Henle y los tbulos colectores. En la orina puede haber piuria, pero estn ausentes hemoglobinuria y proteinuria .

ROBBINS, PATOLOGA HUMANA, Elsevier Saunders., 8 ed., 2008.