Documento escrito donde el profesional consigna en

forma ordenada y detallada los datos subjetivos u

objetivos, anteriores o actuales, familiares o
personales, relativos a un alumno.
Es la obtencin de datos acerca de un alumno con el
propsito de identificar los problemas actuales de
salud, de aprendizaje y de maduracin.

1.Datos de identificacin
2. Antecedentes Socio-Culturales
Familiares
3.- Antecedentes del embarazo y parto
4.- Antecedentes lactancia y edad
preescolar
5.- Antecedentes Escolares
6.- Antecedentes de salud en general
7.-. Antecedentes del desarrollo
8.- Hbitos
9.- Rasgos de personalidad

1. Datos de identificacin
__________________________________________________________
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre
Sexo
Fecha de Nacimiento: _____________Edad:________aos______meses
Lugar: _________________
Domicilio: __________________________________________________
Telfono______________
Establecimiento educacional. __________________ curso actual_______
Jornada: ______________
Persona responsable del nio(a): __________________________________
Fecha entrevista: ____________Entrevistado por:____________________
Datos proporcionados por:_______________________________________
Observaciones:
__________________________________________________________
__________________________________________________________

2. Antecedentes Socio-Culturales Familiares

Nombre

Relacin

Edad

Escol.

Ocupacin

Salud

Observaciones:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
N total de personas: ______________Adultos:________Menores:__________
Lugar que ocupa entre sus hermanos: ________________________________
El nio es criado por: ______________________________________________
Tipo de vivienda: slida______material ligero______alcantarillado_____
Agua potable______Luz: natural_____artificial_______
Ventilacin: buena______regular_______mala_______
N de habitantes: ______
Observaciones: __________________________________________________
Apreciacin cultural: _______________________________________________

Antecedentes mrbidos familiares:

- Sufre algn familiar alguna enfermedad crnica?
S_____ No_____
- Qu tipo de enfermedad?
___________________________________________________
- Hospitalizaciones y tratamientos:
___________________________________________________
___________________________________________________
Observaciones:
___________________________________________________
___________________________________________________

3.- Antecedentes del embarazo y parto

-Edad de gestacin de la madre: __________
-Control mdico: si______no______ Desde______meses
-Salud: buena_______regular_______mala_______
-Desnutricin: si______no______
-Hijo deseado: si_______no______
-Problemas durante el embarazo:
Rubola (3 primeros meses)
Si______No______
Cadas y traumatismos
Si______No______
Edemas
Si______No______
Vmitos
Si______No______
Aborto frustrado
Si______No______
Sntomas de aborto
Si______No______
Ingestin de frmacos
Si______No______
Irradiaciones
Si______No______
Mtodos anticonceptivos
Si______No______
Trastornos emocionales
Si______No______
Otros:
Duracin del embarazo: trmino_____prematuro_____Postmaduro___
Observaciones:
______________________________________________________

Lugar del parto: Domicilio_________Hospital_________Clnica_______

-Quin atendi el parto?_____________________________________
-Duracin del trabajo de parto: _________________________________
- Espontneo: ______Inducido______rpido_____normal_____lento_____
-sufrimiento fetal: si_____no_____
-al nacer: llor de inmediato: si_____no_____asfixia_____Frceps______
-Otros: __________________________________________________
-Cesrea: si______no______
-Presentacin: ceflica_________podlica_________transversal_______
-Uso de anestesia: si_______no_______
-Coloracin del RN: azulado______plido________amarillo______rosado
-Peso________Talla_________Test Apgar_____
-Ictericia del neonato__________ciantico________incubadora_______
-Hipoglicemia_______imposibilidad de succin_________deglucin_______
-convulsiones________mal formacin al nacer_________
Observaciones_______________________________________________
__________________________________________________________

4.- Antecedentes lactancia y edad preescolar.

-Amamant_______Cuntos meses___________
-Lactancia ______Mixta: _____desde cuando____________________
-Alimentacin slida: desde_________________
-Rechazo de alimentos:si__No______Cules______________________
-Problemas al alimentarse: vmitos__ dolor de estmago___regurgitar__
-Uso de estmulos___________
-Alimentos prohibidos por prescripcin mdica_____________________
-Desde que edad comi solo__________ bebi__________
-Estimulacin constante en el hogar: si_________No_________
Cmo se le estimulaba?_____________________________________
-Asisti sala cuna: si_______ no_____________
-adaptacin: rpida_____lenta____no se adapt_____jornada_________
-Asisti a jardn infantil: si____no________Edad_______
-Adaptacin: rpida_______lenta_______no se adapt________
-Comentarios que hizo en el hogar_______________________________

-Present en esta etapa algn tipo de dificultad?

Si_____no_________
Cules?___________________________________________
-Cmo los solucion?__________________________________
-Fueron informados los padres oportunamente? Si_____no____
-Actitud de los padres frente al problema__________________
Observaciones:______________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

5.- Antecedentes Escolares

-Enseanza Bsica:____________________________________
-Enseanza media: ___________________________________
-Cambios de colegios: si___no____Causa___________________
Observaciones_______________________________________
__________________________________________________

6. Antecedentes de salud en general

-Presenta alguna enfermedad crnica: s__no__cul___________
Tratamiento________________________________________
Sntomas___________________________________________
-Informes de especialistas____________________________
-Apariencia fsica____________________________________
-Peso: N____BP____SP______
Denticin: buena_____mala______regular___
-Control de esfnteres: anal____vesical___________________
-Lateralidad: _______________________
Observaciones_______________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
______________________________________

Morbilidad:
-Trastornos respiratorios: ______________________
-Trastornos digestivos________________________
-Varicela__sarampion___rubeola__convulsiones______
-Fiebres altas__anorexia____onicofagia___alergias___
-reumatismo______encefalitis_____otras_________
-Medicamentos administrados____________________
-Hospitalizaciones: si__no___Motivos_____________
-Accidentes________________________________
Observaciones_______________________________
__________________________________________

7.-. Antecedentes del desarrollo

Psicomotricidad:
-Afirm la cabeza____Posicin Sedente: con apoyo___Sin
apoyo______ Gateo_______P. Bpeda___________
-Camin: con apoyo_______solo__________
-Conductas motrices de Base:
correr___trepar_____saltar______rodar_______
-Coordinacin Fina: prehensin_____Mov. Pinzas________
-Recorta: a dedo____con tijeras___pinta____dibuja___
-Percepcin Visual: buena_______regular____mala_____

-Lenguaje:
Etapa Prelingustica:
Llanto____gorjeo___vocalizaciones____balbuceo____
primera palabra_________palabra frase______________
Alteraciones:_________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
-Cognoscitivo: Proceso de lectura: _____escritura____clculo____
-Dificultades: ______________________________________
-Tratamiento: ______________________________________
-Actitud de los padres_________________________________

8.- Hbitos
-Sueo: tranquilo_____inquieto_____con pesadillas___________
-Requiere de sustitutos: si______no_______
-Higiene: bao______cepillado de dientes________orden_______
-Alimentacin: come de todo: si___ no___
-Horario establecido: si___ no___
-Estudio: tiene horario para estudiar: si_____ no_____
Cuntas horas dedica al estudio?____lo hace con agrado________
requiere ayuda_______
-Tiene un lugar especial para estudiar_______________________
-Se concentra con facilidad?____________________________
-Cmo estudia?__________________________
Observaciones________________________________________
___________________________________________________
__________________________________________________

9.- Rasgos de personalidad

Extrovertido___introvertido___sociable___tmido____aceptado por el
grupo___lder___sumiso___rebelde___impulsivo___inestable___tics_
__inseguro___descontrolado___inhibido___Agresivo__sensible___
Comportamiento e intereses del nio:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
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Antecedentes relevantes:
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