FARMACOTERAPIA DE LA

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Carlos Alberto Calderón Ospina MD, MSc

Profesor Auxiliar
Unidad de Farmacología
Departamento de Ciencias Básicas
Facultad de Medicina
 INTRODUCCIÓN

• Ensayos clínicos controlados

• Mayor disponibilidad de nuevos

antihipertensivos

• Principios de farmacología clínica

• Medicina basada en la evidencia

 INTRODUCCIÓN
• Alta prevalencia (20%)
• Factor de riesgo de:
– Enfermedad cerebrovascular
– Enfermedad renal
– Enfermedad vascular periférica
– Enfermedad coronaria (angina)
– Infarto de miocardio
– Retinopatía
– Muerte súbita
• Relación directa entre ↑ cifras PA y ↑ riesgo
 CLASIFICACIÓN
Estadio TAS (mm Hg) TAD (mm Hg)

Tensión arterial normal < 120 < 80

Prehipertensión 120 - 139 80 – 89

Hipertensión estadio 1 140 – 159 90 – 99

Hipertensión estadio 2 ≥ 160 ≥ 100
 INTRODUCCIÓN

• Estadio HTA determina el ritmo al cual el

problema debe ser evaluado y tratado
• Presencia de factores de riesgo
cardiovascular preexistentes y de daño de
órgano blanco
• Atención a prevenir y controlar otros
factores de riesgo
 OBJETIVO

• PA < 140/90 mm Hg

• En pacientes con diabetes mellitus o

enfermedad renal coexistente TA < 130/80

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• Diuréticos tiazídicos

• Beta bloqueadores

• Inhibidores de la enzima convertidora de

angiotensina

• Antagonistas de canales de calcio

 FISIOLOGÍA
• PA = GC X RVP
• GC se incrementa por aumento
contractilidad miocárdica, frecuencia
cardiaca o retorno venoso
– Retorno venoso es función de la volemia y el
volumen circulante efectivo
• Tono arteriolar principal determinante de
la RVP
 FISIOPATOLOGÍA: HEMODINAMIA
• Aumento en el gasto cardiaco puede ser la
alteración fisiopatológica primaria →
vasoconstricción (autorregulación funcional) e
hipertrofia (autorregulación estructural)
• Estrechamiento luminal desproporcionado a
cualquier estímulo
• Cambios estructurales pueden revertirse
→↓ terapia antihipertensiva
 FISIOPATOLOGÍA: EL RIÑÓN

•Eje renina angiotensina aldosterona

•Prostaglandinas y lípidos renomedulares
•Excreción de sodio para controlar la
volemia
•Defecto en la excreción de sodio en
respuesta a ↑ PA (Guyton)
•Transplantes renales en ratas
 FISIOPATOLOGÍA: EL SISTEMA
NERVIOSO SIMPÁTICO
• Barorreceptores que transmiten
información a los centros vasomotores
• Fibras simpáticas
– ↑ FC y fuerza de contracción
– Vasoconstricción
– ↑ renina
– ↑ adrenalina
– Activación de receptores adrenérgicos
FISIOPATOLOGÍA: EL SISTEMA RENINA
– ANGIOTENSINA - ALDOSTERONA
DIURÉTICOS
 ASPECTOS GENERALES

• Tiazidas, diuréticos de asa, antagonistas

del receptor de aldosterona

• Natriuréticos

• Disminución en la resistencia arterial

periférica
 TIAZIDAS

• Respuestas compensatorias
– Incrementos reflejos en la secreción de renina y
aldosterona
– Aumento de la habilidad para reabsorber sodio y agua
en el túbulo proximal
• Nuevo estado estacionario con un volumen
extracelular ligeramente más bajo
• Disminución de la RVP
• Eficacia disminuida en insuficiencia renal
(creatinina > 2,5 mg/mL) a excepción de
indapamida y metolazona
 TIAZIDAS

• Buena biodisponibilidad VO, alta unión a

proteínas, excreción renal
• T1/2 variables. Efecto antihipertensivo por
24 horas
• Duración acción diurética y calidad de vida
(nocturia)
• Hidroclorotiazida con duración de efecto
diurético de 6 – 12 horas
 TIAZIDAS

• Curvas dosis – respuesta pronunciadas

con meseta a dosis bajas

• Efectos antihipertensivos cercanos a los

máximos a las dosis indicadas

• Hipokalemia y retención de ácido úrico

 TIAZIDAS: USO CLÍNICO

• Terapia en combinación
• ↓ PA 20/10 mm Hg
• 50% de pacientes con buena respuesta
• Eficacia a largo plazo similar a otros
fármacos
• Restricción de sodio reduce posibilidad de
alcalosis metabólica hipokalémica
• ↓ efecto con AINEs
 TIAZIDAS: RAM

• Gran cantidad de información

• Efectos adversos dosis dependientes
• Tanto o más seguros que otros
antihipertensivos
• Dislipidemia, hiperglicemia, hiperuricemia
• Reacciones alérgicas (erupción cutánea,
vasculitis, nefritis intersticial, pancreatitis, trombocitopenia)

• Disfunción eréctil
 TIAZIDAS: RAM
• Hipokalemia (no < 3 mmol/L)
– Actividad ectópica ventricular, glicósidos cardiacos,
agonistas β2
– Suplementos de potasio
– Diuréticos ahorradores de potasio
– IECA
• Hipomagnesemia
• Alcalosis metabólica
• Hiponatremia (ancianos, hidroclorotiazida > 50
mg/día)
• Hipercalcemia (hiperparatiroidismo)
 DIURÉTICOS DE ASA
• Deterioro renal o sobrecarga de volumen
significativa
• Dosis divididas dos o más veces al día
 DIURÉTICOS AHORRADORES DE
POTASIO
• Para contrarrestar kipokalemia inducida
por tiazidas
• Pacientes con hiperaldosteronismo
primario que no son candidatos a cirugía
• RAM: Acidosis metabólica hiperkalémica
• Precaución en:
– Insuficiencia renal
– Predisposición a hiperkalemia (suplementos de
potasio, IECA, ARA II)
DIURÉTICOS AHORRADORES DE
POTASIO
 RECOMENDACIONES

• Diuréticos han sido el eje de la terapia

antihipertensiva por más de 30 años
• Efectivos, baratos, fáciles de tomar
• Ancianos e hipertensión sistólica aislada
• Evitar en pacientes con alergia a las
sulfas, hipovolemia, hiponatremia o gota
• Disminución de la excreción de litio
• Tiazidas relativamente inefectivas en
insuficiencia renal
 INHIBIDORES DE LA ENZIMA
CONVERTIDORA DE
ANGIOTENSINA (IECA) Y
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR
DE ANGIOTENSINA II (ARA II)
 INTRODUCCIÓN

• Grupo de fármacos

• Sistema renina – angiotensina aldosterona

• Diferencias farmacológicas con poca

relevancia clínica
FISIOPATOLOGÍA
 EFECTOS ANGIOTENSINA II

• Contracción músculo liso arterial

• ↑ aldosterona → ↑ volumen plasmático

• ↑ liberación NA

• ↑ crecimiento celular → hipertrofia y

remodelación cardiaca
 BRADIKININA
• Vasodilatadora
INHIBIDORES DE LA ENZIMA
CONVERTIDORA DE LA
ANGIOTENSINA
 FARMACOCINÉTICA

• Bien absorbidos VO
• ↓ absorción captopril con comidas
• Enalapril → enalaprilat
• ↓ eliminación en falla renal avanzada
• Administración 1 – 2 veces/día (excepto
captopril)
 FARMACODINAMIA

• Efecto antihipertensivo
• Curvas dosis - respuesta
• ↓ resistencia vascular periférica
• Pocos cambios en GC
• No taquicardia refleja
• ↓ resistencia vascular renal y ↓ presión
glomerular
 USO CLÍNICO

• ↓ TA 10 - 15/5 - 12 mm Hg

• Eficacia similar a otros antihipertensivos

como monoterapia

• IECA + diurético

• Efectividad en 60 – 70% pacientes

 USO CLÍNICO

• Preservación función renal en nefropatía

(diabetes mellitus)

• Hipertensión renovascular

• Hipertensión severa (en combinación)

 RAM FRECUENTES

• Hipotensión (iniciar con precaución a las

dosis más bajas)
• Hipotensión ortostática
• Erupción cutánea
• Alteraciones del gusto
• Tos seca
• Contraindicados en embarazo
 OTRAS RAM

• Neutropenia y proteinuria (altas dosis, falla

renal, enfermedad del tejido conectivo)
• Edema angioneurótico
• Hiperkalemia → precaución en deterioro
renal, acidosis renal tubular tipo 4
(hipoaldosteronismo hiporreninémico),
diuréticos ahorradores de potasio o
suplementos
 OTRAS RAM

• ↑ insuficiencia renal en estenosis vascular

renal → contraindicados en estenosis

bilateral arteria renal

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE
ANGIOTENSINA II
 FARMACODINAMIA

• Receptores acoplados a proteína G →

contracción y crecimiento músculo liso
• AT1 y AT2

• Bloqueo selectivo AT1

• ↑ renina y angiotensina II tras bloqueo
• Candesartán: antagonista no competitivo
FARMACODINAMIA
 FARMACOCINÉTICA

• Buena absorción VO

• Losartán (profármaco) → metabolito activo

con t1/2 6 – 9 horas

• Valsartán con > t1/2

• Candesartán
 USOS

• Eficacia similar a otros antihipertensivos

como monoterapia

• Efecto antihipertensivo máximo tras 4 – 6

semanas

• ↑ efecto con tiazidas

• Indicados cuando tos inaceptable con

 RAM

• Experiencia clínica limitada

• Similares a IECA

• No tos

• < incidencia angioedema

BETA BLOQUEADORES
 FARMACODINAMIA
• Propranolol a comienzos de los 60´s
• Originalmente desarrollados para prevención y
tratamiento de la angina
• Serendipia
• Mecanismos inciertos
• ↓ inicial frecuencia cardiaca y gasto cardiaco. ↑
inicial RVP
• ↓ RVP (crónicamente)
– Inhibición secreción renina
– Inhibición receptores β2 presinápticos (aumentan la
liberación de noradrenalina)
– Mecanismo central
ASPECTOS FARMACOLÓGICOS
• Bloqueo selectivo (metoprolol) Vs. no
selectivo (propranolol)
– Selectividad limitada por la dosis
– RAM significativas es asmáticos
– Bloqueo receptores β1 (corazón, riñón)
– Contraindicación en asma
– Precaución en diabetes mellitus
• Agonismo parcial (pindolol, acebutolol) sin
significancia clínica clara
ASPECTOS FARMACOLÓGICOS
• Labetalol (mezcla de 4 isómeros) también
es antagonista α1
• Carvedilol con actividad vasodilatadora y
antioxidante
• Propranolol con amplio rango de dosis
• Rango de dosificación pequeño para
atenolol
• Los más hidrosolubles (atenolol, nadolol)
¿con menos efectos sobre SNC?
 USO CLÍNICO

• Eficacia similar a otras terapias

• Efectividad limitada en afroamericanos
• Eficacia disminuida en fumadores y
ancianos
• Evitar combinación con otros
simpaticolíticos
• Combinación con vasodilatadores
 RAM
• Fatiga
• Alteraciones del sueño
• Disfunción eréctil
• Broncoespasmo
• Empeoramiento de enfermedad vascular
periférica (fenómeno de Raynaud y
claudicación intermitente)
• Mayor vasoconstricción en el tratamiento
con epinefrina
 RAM
• Enmascaramiento de la hipoglicemia
• ↓ colesterol HDL y ↑ triglicéridos
• Hiperkalemia
• Bradicardia (digitálicos o antagonistas de
canales de calcio no dihidropiridínicos)
• RAM por suspensión (angina, infarto de
miocardio, paro cardiaco, hipertensión de
rebote)
BETA BLOQUEADORES: ¿CUÁNDO
USARLOS?
• Paciente hipertenso(a) – Tirotoxicosis
con: – Disección aórtica
– Angina – Temblor esencial
– Post IM – Glaucoma
– Migraña – Cardiomiopatía
– Taquiarritmia hipertrófica
– Prolapso de válvula – Estados de ansiedad
mitral
– Embarazo
BETA BLOQUEADORES: ¿CUÁNDO
EVITARLOS?
• Paciente hipertenso con:
– Diabetes mellitus
– Asma/EPOC
– Falla cardiaca avanzada
– Fenómeno de Raynaud
– Enfermedad vascular periférica
– Bradiarritmia/Bloqueo AV
– Depresión
– Disfunción eréctil
 RECOMENDACIONES

• Terapia de primera línea en hipertensión

• Tasa de respuesta y aceptación excelente
(especialmente en < 65 años)
• Combinación con vasodilatadores
• Alternativa en el embarazo
• Factores del paciente
• Dosis mínima efectiva
ANTAGONISTAS DE CANALES DE
CALCIO
 FARMACODINAMIA

•Inhibición de la entrada de calcio a células

de músculo liso vascular
•Bloqueo de canales de tipo L
•Antagonismo de la entrada de calcio en
miocitos cardiacos y células de la
conducción
•Verapamilo, diltiazem (no dihidropiridinas)
 FARMACODINAMIA

•Amlodipino, felodipino, isradipino

(dihidropiridinas)
•Bloqueo de canales de calcio tipo T
(mibefradil)
•Verapamilo con efectos inotrópico,
cronotrópico y dromotrópico negativos
•Nifedipina relativamente selectiva por
músculo liso vascular
 FARMACODINAMIA

•Diltiazem es intermedio
•Dilatación arterias renales, ↑ flujo
sanguíneo, efecto diurético y natriurético
leve
•Bloqueo canales de calcio tipo T evita
activación simpato adrenal y previene
taquicardia refleja (mibefradil)
ASPECTOS FARMACOLÓGICOS

• Formulaciones de liberación rápida

(nifedipina) y efectos adversos
• Formulaciones de acción larga (liberación
sostenida): amlodipina
• Biodisponibilidad incrementada por el jugo
de pomelo (felodipino)
 USO CLÍNICO

• Monoterapia o en combinación

• Evitar combinación con beta bloqueadores

(no dihidropiridínicos)
 RAM

• Hipotensión sintomática y/u ortostática

• Taquicardia refleja (dihidropiridinas)
• Bradiarritmias y alteraciones de la
conducción cardiaca (no dihidropiridínicos)
• Reflujo gastroesofágico
• Retención urinaria
• Constipación (verapamilo)
• Edema maleolar (nifedipina)
 RECOMENDACIONES
•Terapia de primera línea especialmente
cuando diuréticos y beta bloqueadores
están contraindicados
•Pacientes hipertensos con:
– Angina de pecho
– Taquiarritmias auriculares
– Cardiomiopatía hipertrófica
– Fenómeno de Raynaud
– Migraña
ANTIHIPERTENSIVOS DE ACCIÓN
CENTRAL
CLONIDINA Y FÁRMACOS
RELACIONADOS
 FARMACODINAMIA

• Agonista parcial α2 adrenérgico

• Inhibición del flujo simpático activando
receptores en el centro vasomotor
• Guanabenz y guanfacina
• ↓ RVP, FC y gasto cardiaco
– Disminución de la actividad simpática (y del eje
RAA)
– Aumento del tono vagal
 FARMACOCINÉTICA

• Biodisponibilidad VO 65%

• Efecto máximo 2 – 4 h. Duración efecto 12 h

• T1/2 6 – 12 h (se duplica en falla renal)

• Guanfacina una vez al día (en la noche)

• Parche transdérmico
 USO CLÍNICO
• Monoterapia, 0,1 – 1 mg/día (clonidina)
• Segunda línea
• Cuando tono simpático aumentado por
diuréticos o vasodilatadores
• “Oleadas” de calor en pacientes
menopáusicas
• Suspensión de alcohol, opiáceos o
nicotina
 RAM
• Sedación
• Sequedad de boca
• Bradicardia
• Hipotensión ortostática
• Alteraciones del sueño
• Disfunción eréctil
• Depresión
• Síndrome de abstinencia (hipertensión de rebote,
taquicardia, ansiedad, diaforesis)
 RECOMENDACIONES

• Bajas dosis
• Terapia en combinación
• Enfermedades que tienden a aumentar los
reflejos autonómicos
• Evitar en pacientes potencialmente no
cumplidores de la terapia
 ALFA METILDOPA

•Convertida en el cerebro a agonistas α2

adrenérgicos (metilnorepinefrina y metilepinefrina)
•Inhibición de la descarga nerviosa simpática
•Depresión SNC (somnolencia)
•RAM autoinmunes (prueba de Coombs positiva,
ANAs, LES, disfunción hepatocelular)
•Puede desenmascarar síntomas de
parkinsonismo
•Segura en el embarazo
OTROS SIMPATICOLÍTICOS PARA
EL TRATAMIENTO DE LA
HIPERTENSIÓN
 RESERPINA: FARMACOLOGÍA

• Depleción depósitos de noradrenalina

• Disminución de la RVP

• T1/2 larga

• 2 – 3 semanas para alcanzar efecto

antihipertensivo
 RESERPINA: USO CLÍNICO Y RAM

• Dosis bajas (< 0,25 mg/día) combinadas con

tiazidas

• RAM
– Depresión (suicidio)

– Fatiga

– Congestión nasal
 GUANETIDINA
• Inhibición de la liberación de norepinefrina
de las terminaciones nerviosas simpáticas
• Guanadrel con menor duración de acción
• Disminución RVP
• RAM
– Hipotensión postural
– Eyaculación retrógrada
– Retención de fluidos
– Diarrea
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR
ALFA ADRENÉRGICO
ASPECTOS FARMACOLÓGICOS
• Prazosín
• Bloqueo receptores α1
• Doxazosín y terazosín con mayor duración
de acción
• Tamsulosina con mayores efectos en
próstata
• Vasodilatación arteriolar con ↓ RVP
• Venodilatación y disminución retorno
venoso (se pierde rápidamente)
• Hipotensión ortostática (primeras dosis)
 USO CLÍNICO Y RAM
• ↓ PA 10/10 mm Hg
• ↓ colesterol LDL y ↑ HDL
• Relajación músculo liso bronquial
• ↓ retención urinaria en hiperplasia prostática
• RAM
– Hipotensión ortostática (10 – 50% a dosis ≥ 2 mg)
• Ayuno, depleción de volumen, restricción de sal, ancianos
– Fatiga
– Vértigo
– Cefalea
 RECOMENDACIONES

• Efectivos y seguros
• Segunda línea
• Pacientes con prostatismo o vasoespasmo
(fenómeno de Raynaud)
• Asma o dislipidemia asociada
• Fenoxibenzamina y fentolamina
(feocromocitoma)
VASODILATADORES DE ACCIÓN
DIRECTA: HIDRALAZINA Y
MINOXIDIL
 FARMACODINAMIA
• Mecanismo de acción incierto (hidralazina)
• Minoxidil sulfato abre canales de potasio
• Altamente selectivos por músculo liso arterial
• Activación simpática refleja → venoconstricción
→ ↑ gasto cardiaco
• Aumento contractilidad y frecuencia cardiaca
• Retención renal de sodio y agua
• Activación sistema RAA
• Combinación con un diurético y un beta
bloqueador
 FARMACOCINÉTICA

• Buena absorción VO

• IV (hidralazina)

• Hidralazina excretada como metabolitos

• 10% minoxidil excretado sin cambios en la

orina
 USO CLÍNICO
• Terapias de tercera a cuarta línea
• Hidralazina con eficacia similar a
antagonistas alfa (no regresión hipertrofia
ventricular izquierda)
• Minoxidil es muy eficaz
– Insuficiencia renal
– Hipertensión refractaria
– Combinación con beta bloqueadores y
diuréticos
 RAM
• Hipotensión ortostática
• Retención de sal y agua (edema periférico,
ascitis)
– Combinación con diuréticos de asa
• Enrojecimiento facial, palpitaciones, temblor,
ansiedad, cefalea
• ↑ masa ventricular izquierda (en ausencia de un
simpaticolítico)
• Contraindicados en disección aórtica
• ANAs (+), LES
• Derrame pericárdico
• Hirsutismo
 RECOMENDACIONES
• Hidralazina 25 mg/12 hasta 200 mg/día en
pacientes que reciben diuréticos y terapia
antiadrenérgica
• Hidralazina + dinitrato de isosorbide para
ICC en intolerantes a IECA
• Minoxidil para hipertensión refractaria
(hipertensión estadio 2 e insuficiencia renal)
en combinación
– 1,25 hasta 80 mg/día
– Diuréticos si hay sobrecarga de volumen
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO
 OTRAS CONDICIONES
• Osteoporosis
• Taquiarritmias/fibrilacíón auricular
• Migraña
• Tirotoxicosis
• Temblor esencial
• Hipertensión perioperatoria
• Fenómeno de Raynaud
• Prostatismo
 OTRAS CONDICIONES
• Gota
• Hiponatremia
• Asma / EPOC
• Bloqueo AV de 2° o 3er grado
• Embarazo
• Historia de angioedema
• Hiperkalemia
 BIBLIOGRAFÍA
1. Hoffman B, Carruthers G. Hypertension. En:
Carruthers G, Hoffman B, Melmon K,
Nieremberg, D. Melmon and Morrelli´s Clinical
Pharmacology. New York: McGraw – Hill, 65 -
94.
2. U.S. Department of Health and Human
Services. National Institutes of Health, National
Heart, Lung , and Blood Institute, National
High Blood Pressure Education Program. The
Seventh Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure. NIH Publication No. 03 – 5233.
December 2003
 GRÁFICAS
Gráficas correspondientes a las diapositivas 17, 34 y 47
tomadas de:
• Goodfriend T, Elliot M, Catt K. Angiotensin receptors and
their antagonists. N Engl J Med. 1996; 334: 1649 – 1654.
Gráficas correspondientes a las diapositivas 18 y 22
tomadas de:
• Elsevier 2005. Minneman & Wecker: Brody´s Human
Pharmacology 4 e www.studentconsult.com
Gráficas correspondientes a las diapositivas 12 y 96
tomadas de:
• U.S. Department of Health and Human Services. National
Institutes of Health, National Heart, Lung , and Blood
Institute, National High Blood Pressure Education Program.
The Seventh Report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure. NIH Publication No. 03 – 5233. December
2003.
 TABLAS
Todas las tablas tomadas de:
• U.S. Department of Health and Human Services.
National Institutes of Health, National Heart, Lung ,
and Blood Institute, National High Blood Pressure
Education Program. The Seventh Report of the
Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure. NIH Publication No. 03 – 5233.
December 2003.