Universidad del Norte

Facultad de Ciencias de la Salud

Carrera de Medicina Ctedra de Clnica Quirrgica

Adenocarcinoma de cabeza de pncreas

Julio 2011

Integrantes
Alfonzo, Katherina Cartamn, Patricia Gallagher, Giovanni Gulino, Ral

Anatoma

Anatoma

Vascularizacin

Arcos pancreatoduodenal es A. pancretica dorsal Sistema izquierdo:

A. esplnica A. pancretica mayor A. pancretica inf.

VENAS

NERVIOS

Arco venoso pancreatoduodenal ant. y post.

V. pancreticas

Plexo celiaco Plexo mesentrico sup.

Linfticos

Carcinoma ductal de pncreas

Tumores malignos originados en clulas de los conductos pancreticos Localizacin:

Cabeza de pncreas (65%) Cuerpo y cola (35%)

Carcinoma ductal ceflico

Tumores de la regin periampular:

Carcinoma de papila (15%) Carcinoma de duodueno yuxtapapilar (3%) Carcinoma de la va biliar distal (3%) Carcinoma de pncreas (80%)

Epidemiologa

En occidente, el CP es la cuarta causa de muerte en hombres y la quinta en mujeres Ms frecuente entre los 60 y 80 aos Hombres > Mujeres

Factores de riesgo

Sexo masculino Edad 60 80 aos Raza Tabaco Alimentacin Ingesta de caf Alcohol Litiasis biliar y colecistectoma

Pancreatitis crnica Diabetes Ciruga gstrica Influencia familiar Agentes fsicos y qumicos (Naftilamina y Bencidina)

Presentacin clnica

Prdida de peso y anorexia Dolor Ictericia (signo de Bard y Pic)

Otros

Trastornos intestinales Dispepsias

Escalofros y fiebre
Debilidad y fatiga

Signos objetivos

Hematemesis y melenas Signo de Courvoisier Hepatomegalia Ascitis

Adenopatas

Diagnstico

Clnico Laboratorio
Hiperbilirrubinemia (superior a 15mg/dl) Fosfatasa alcalina y alfa glutamil transpeptidasa lo cual revela obstruccin al menos parcial de la va biliar Anemia moderada (90% sangre oculta en heces)

Marcadores tumorales

Los ms utilizados son los antgenos CA199, DUPAN-2, SPAN-I, CA-242 Y CA-494. Dado que su positividad depende del volumen tumoral, no es de fiar que la sensibilidad de los antgenos sea baja cuando se trata de tumores pequeos. Por otra parte, no son especficos ya que son frecuentes los falsos positivos en la inflamacin pancretica aguda o crnica y en otros tumores del aparato digestivo. EI valor actual de estos marcadores es sobre todo pronostico debido a su capacidad para identificar la enfermedad avanzada y la recidiva tumoral

Imgenes
Radiografa de trax: imprescindible para investigar eventuales metstasis pulmonares. Ecografa y tomografa: imprescindible para el diagnostico. Para ser detectada por ecografa o tomografa computada la masa periampular debe medir 1,5 cm o mas. Masa periampular bien definida con o sin dilatacin de los conductos biliares o pancreticos = ciruga Dilatacin de los conductos biliares y/o pancreticos sin masa periampular = duodenoscopa (+) = ciruga si (-) = colangiopancreatografa retrograda endoscpica

Ecografa

En pacientes delgados y sin intervenciones quirrgicas previas supraumbilicales la eco es superior a la tomografa para la evaluacin de masas periampulares Caracterstica del tumor periampular: Consiste en una masa hipoecognica, con Imites ms o menos bien definidos segn el grado de infiltracin de los tejidos vecinos y a menudo una zona anecognica central por necrosis tumoral Es tambin el mtodo de eleccin para identificar la dilatacin biliar o pancretica secundaria al tumor Puede identificar metstasis hepticas, hipertensin portal por obstruccin de la vena porta y ascitis

Tomografa

Su mayor utilidad es identificar los planos grasos peripancreaticos, lo cual permite evaluar la infiltracin tumoral y, por ende, la resecabilidad del tumor Superior a la ecografa para evaluar masas ubicadas en la cola del pncreas y para identificar adenopatas peripancreticas

Endoscopia : La endoscopia alta esta indicada en todo tumor periampular para descartar otras patologas esofagogstricas que podrn modificar la tcnica quirrgica durante la reseccin pancretica Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica: Este mtodo permite en ocasiones confirmar que existe una estrechez por tumor periampular y en otras modificar el diagnostico al descubrir un calculo papilar o del coldoco distal que puede ser tratado en el mismo acto mediante una esfinterotoma

Adenocarcinoma de la cabeza del pncreas que infiltra las paredes del duodeno.

Citologa percutnea
La citologia percutanea con aguja fina, guiada por ecografa o tomografa computada, es un mtodo cuyo empleo se ha extendido a distintas neoplasias abdominales, en el pncreas, sin embargo, presenta inconvenientes, ya que si la aguja cae en una zona del pncreas normal es comn que produzca cierto grado de hemorragia o pancreatitis aguda, ambas dificultan la ciruga del tumor y pueden ser mortales

La citologa percutnea no debe ser utilizada en enfermos con riesgo quirrgico normal y masas periampulares aparentemente resecables, sobre todo cuando existen firmes sospechas de malignidad

Con el propsito de evitar la ciruga, la citologa percutnea esta indicada en: a) Enfermos con riesgo quirrgico elevado y sospecha clnica de benignidad b) Ante la sospecha de linfoma. c) Tambin esta indicada la citologa percutnea en todos los tumores irresecables (para confirmar el

Diagnostico diferencial
Cuando el sntoma predominante es dolor:

Pancreatitis crnica, por lo que a menudo es necesario recurrir a la determinacin de marcadores tumorales y a la prctica de las exploraciones comentadas Tambin debemos tener en cuenta los tumores retroperitoneales, por las

Cuando el sntoma que predomina es ictericia:

Debemos descartar primero la colestasis intraheptica y la ictericia obstructiva secundaria a procesos benignos (litiasis coledociana) o tumores de las vas biliares
Para estudiar la ictericia obstructiva extraheptica las principales exploraciones a realizar son la ecografa abdominal, y en caso de duda, la CPRE

Estadificacin preoperatoria

Estadificacin estadio evolutivo

Grupo I:
Tumor aparentemente resecable Sin metstasis ni ascitis Riesgos quirrgico aceptable

Grupo II:
Tumor irresecable (invasin planos grasos y Vena Porta) Ciruga paliativa (ictericia y obstruccin duodenal)

Grupo III:
Metstasis alejada y ascitis Expectativa de vida < a 4 meses

Procedimientos quirrgicos

Duodenopancreatectoma ceflica: Whipple

Duodenopancreatectoma convencional Duodenopancreatectoma con conservacin del ploro

Ciruga paliativa:
Hepaticoyeyunoanastomosis con asa en Y de Roux Colecistoyeyunoanastomosis: CONTRAINDICADA Drenaje biliar externo Gastroenteroanastomosis

Duodenopancreatectoma ceflica: Ciruga de Whipple

Reseccin de: Cabeza de pncreas y el proceso uncinado. La vescula biliar y la va biliar comn. Duodeno. Gastrectoma subtotal y el ploro.

Duodenopancreatectoma ceflica: Ciruga de Whipple (Cont.)

Duodenopancreatectoma ceflica: Ciruga de Whipple

Duodenopancreatectoma ceflica: con conservacin del Ploro y duodenoyeyunoanastomosis

Duodenopancreatectoma ceflica: Ciruga de Whipple

Anastomosis del Pncreas remanente con la cara posterior del Estmago (anastomosis pancreatogstrica)

Duodenopancreatectoma ceflica: Ciruga de Whipple

Se colocan dos suturas transfixiantes en ambos bordes del mun pancretico que sirve como hemostasia y como puntos de traccin

Duodenopancreatectoma ceflica: Ciruga de Whipple

Se pasan ambas suturas transfixiantes a travs de la luz intestinal y se exteriorizan a 4 cm del borde de seccin.

Duodenopancreatectoma ceflica: Ciruga de Whipple

Se realiza una sutura en bolsa de tabaco alrededor del borde libre del yeyuno.

Duodenopancreatectoma ceflica: Ciruga de Whipple

Se introduce el pncreas en el yeyuno guiado por las suturas transfixiantes del pncreas y se ajusta la sutura en bolsa de tabaco alrededor del pncreas.

Duodenopancreatectoma ceflica: Ciruga de Whipple

Se colocan 4 puntos de anclaje para fijar la bolsa de tabaco al pncreas.

Duodenopancreatectoma ceflica: Ciruga de Whipple

Reconstruccin del trnsito intestinal despus de la pancreatoduodenectomia

Complicaciones
Fstula pancretica Abscesos intraabdominales Hemorragia Retraso del vaciamiento gstrico

Pronstico

Depende de:
Origen de la neoplasia Tamao Extensin a tejidos vecinos Estado de los ganglios Indemnidad de los mrgenes de la seccin Grado de diferenciacin histolgica

Allen O. Whipple, 1881-1963

Las habilidades quirrgicas no pueden ser ganadas mediante la observacin, as como las habilidades de tocar el violn no pueden obtenerse escuchando y viendo a un virtuoso tocar este instrumento