CEFALEA

Javier Gutierrez Sainz Rebeca San Cristbal Silvia Tabernero Barrio

La cefalea es el primer motivo neurolgico de consulta para el mdico de familia y neurlogo. Puede llegar a ser muy invalidante, alterando la calidad de vida de quien la padece. Es generalmente un sntoma benigno y slo ocasionalmente es manifestacin de una enfermedad seria como meningitis, hemorragia subaracnoidea, tumores o arteritis de la temporal descartar estas patologas. Gran repercusin socioeconmica: gastos directos sanitarios, absentismo laboral, disminucin del rendimiento

CEFALEAS PRIMARIAS

CEFALEA TENSIONAL

Es la ms frecuente y predomina en la mujer (30-50 aos). Dura entre 30 min y 7 das. Dolor opresivo, bilateral, de intensidad leve o moderada, no agravado por esfuerzos fsicos. No se asocia a nauseas ni vmitos. EXPLORACIN:

FISIOPATOLOGA:

Rigurosamente normal Tensin en musculatura paracervical

TRATAMIENTO:

Tensin emocional o estrs excesivo --- tensin paracervical --- cefalea <8 das/mes:

>8 das/mes:

Analgsicos: Paracetamol AINEs

Tratamiento preventivo: Amitriptilina a dosis bajas y nicas por la noche. La amitriptilina presenta complicaciones: - estreimiento - problemas de prstata - glaucoma Por ello evitaremos superar los 3-6 meses

MIGRAA

Ms frecuente en la mujer Componente gentico: h familiar CLNICA: Es una cefalea recurrente, de predominio hemicraneal y carcter pulstil que puede acompaarse de nauseas, vomitos, fotofobia y sonofobia. Dura entre 4horas y 3 das.

Con aura (20%):

Aura atpica:

Sntomas focales progresivos antes del dolor de cabeza. Sntomas visuales 90%: escotomas centelleantes, fotopsias, Clnica sensitiva: adormecimiento cherio-oral (distal en brazo y cara) Trastornos del lenguaje: afasia Migraa prolongada: duracin >1hora Migraa hemipljica familiar: con hemiparesia/hemiplejia. AD.

Sin aura (75%) Equivalente migraoso:

Desencadenantes:

Aura sin cefalea posterior

factores dietticos: chocolate, derivados lcteos, Ambientales: cambios en presin atmosfrica Hormonales: periodo premenstrual Factores genticos: migraa hemipljica familiar (cromosomas 19 y 1), considerada canalopata.

TRATAMIENTO:

SINTOMTICO:

AINEs Triptanes: si no responde a AINEs sumatriptan Ergotamina (de segunda eleccin siempre) Antiemticos

PREVENTIVO: se da cuando la frecuencia es >4 crisis/mes:

Betabloqueantes Antagonistas del Calcio: b-bloqueantes contraindicados Antidepresivos tricclicos Antiepilpticos: en caso de ausencia de respuesta Antagonistas de la serotonina

CEFALEA EN RACIMOS

Casi exclusivamente en varones (20-30aos). Formas de presentacin:

Caractersticas del dolor:

perodo de 3 meses de duracin con dolor seguido de una temporada sin dolor hasta el comienzo de otro nuevo racimo (90%) Cefalea presente durante todos los das (10%) Duracin <4h, puede presentarse varias veces al da. Localizacin periocular unilateral Sntomas autonmicos acompaantes: rinorrea, lagrimeo, sd Horner. Gran intensidad Preferentemente nocturno

TRATAMIENTO:

Evitar factores desencadenantes (alcohol, vasodilatadores) SINTOMTICO:

Sumatriptan sc. O a flujo elevado: + vasoconstriccin 2

PROFILCTICO: Verapamil Corticoides

NEURALGIA DEL TRIGMINO

Predomina en la mujer. Inicio en la edad adulta. Episodios de dolor lancinante, repetido y breve (10-30 seg.). Tiene zonas gatillo o reas cutneas desencadenantes. TRATAMIENTO: la carbamacepina es el frmaco de eleccin.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
MIGRAA SEXO EDAD LOCALIZACION DURAC ION CUALIDAD INTENSIDAD FENMENOS ASOCIADOS ACTIVIDAD FISICA FRECUENC IA DE PRESENTAC IN Mujeres 10-30 Hemicraneal 4-72 Pustil Moderada/severa Nauseas, vmitos, foto y sonofobia Empeora 1-4/mes TENSIONAL Mujeres Cualquiera Bilateral 30 min. -7 das Opresivo Leve/moderada No No modifica Variable RACIMOS Varones 30 periorbitario 15-180 min Tenebrante Severa Signos autonmicos locales No modifica 1-3/dia

CEFALEA PRIMARIA

ANAMNESIS + EXPLORACIN

CEFALEA SECUNDARIA IDENTIFICAR ETIOLOGIAS

UNILATERAL

BILATERAL

ASOCIADO A INYECCION CONJUNTIVAL, LAGRIMEO, RINORREA, SD. HORNER

NO

TOMA ANALGSICOS ERGTICOS FRECUENTEMENTE NO SI CEFALEA DIARIA CEFALEA POR ABUSO ANALGSICOS

SI

<5 ATAQUES (15-180)

>5 ATAQUES (2-45 MIN)

EMPEORA CON LA ACTIVIDAD FISICA, DOLOR 4-72 H. PULSATIL, NAUSEAS, VOMITOS, FOTO-FONOFOBIA

SI

EMPEORA CON LA ACTIVIDAD FISICA DIARIA NO CEFALEA TENSIN <15 D/MES

C. RACIMOS

HEMIC RNEA PAROXISTIC A

AURA

SIN AURA

>15 D/MES

MIGRAA CON AURA

M IGRAA SIN AURA

C. TENSION EPISDICA

C. TENSIN CRNICA

CASO CLNICO

Varn de 71 aos que acude a su mdico de familia por presentar una cefalea holocraneal de 3 semanas de evolucin, que comenz progresivamente a lo largo de un da y que no mejora con paracetamol.

ANAMNESIS
1) ASPECTOS GENERALES:

Edad: 71 aos Sexo: varn Antecedentes familiares: sin inters Antecedentes personales:

Alrgico a AAS, Penicilina, y Optalidon. HTA ocasional sin tratamiento. Vasculitis leucocitoclstica en 1995

Hbitos txicos: no refiere Consumo de frmacos: no.

2) ASPECTOS ESPECFICOS:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Cundo empez? Agudo: < 3m / Crnico >3 m Edad de inicio Cada cunto le duele? Peridico/ Diario Cul es la intensidad del dolor y cmo evoluciona? Afectacin de la vida diaria Cmo se instaura? Progresiva, brusca, esfuerzos Cunto tiempo dura? Segundos, horas, das. Contnuo/ Crisis. Cmo lo definira? Pulstil, pesadez, pinchazos Dnde le duele? Uni o bilateral, periocular Existen factores desencadenantes, agravantes o que le alivian? Existen sntomas acompaantes? Nauseas, vmitos, foto-sonofobia, aura, claudicacin mandibular, fiebre Qu medicamentos toma o ha tomado? Cuntos tipos de dolor tiene? Qu piensa de su dolor de cabeza, que le preocupa?

CEFALEA

INFANCIA / ADOLESCENCIA

EDAD DE INICIO

>50 AOS

MIGRAA

ADOLESCENCIA/ ADULTOS

ADULTOS

ARTERITIS DE LA TEMPORAL

CEFALEA TENSIONAL

UNILATERAL

PERIOCULAR E INTENSA

VARN

MUJER

CEFALEA EN RACIMOS

H. PAROXSTICA CRNICA

EXPLORACIN FSICA

CyO x3, BEG, BN,BH, normoperfundido, normocoloreado y eupneico. TA: 140/70 FC:90 lpm Temperatura:36,5C Cabeza y cuello: senos no dolorosos, no palpo tiroides, arterias temporales normales. Resto normal. ACP:Normal Abdomen: pequea hernia umbilical. Resto normal. Extremidades:Normales. Neurolgico: signos menngeos negativos, pares craneales normales, fuerza, ROT y sensibilidad normales.

Historia clnica Exploracin general y neurolgica

SNTOMAS O SIGNOS DE ALARMA SI

Inicio > 50 aos Inicio explosivo o coincidente con ejercicio Reciente y progresiva Sin respuesta al tratamiento establecido Fiebre y signos menngeos Focalidad neurolgica Sntomas o signos de hipertensin intracraneal Cefalea primaria que cambia en sus caractersticas Cefalea crnica diaria que cambia en sus caractersticas Inicio agudo o subagudo Aura migraosa < 5 min o >60 min Unilateralidad estricta

NO

SOSPECHA CEFALEA SECUNDARIA

SOSPECHA CEFALEA PRIMARIA Dco. diferencial

DERIVAR

Ante la presencia de sntomas de alarma (en ausencia de signos de alarma) como:

Cefalea de reciente comienzo (< 3 meses) en paciente > 50 aos Cefalea crnica desde su inicio Sntomas de hipertensin intracraneal (Valsalva +)

Se le deriva al Servicio de Neurologa para su estudio.

CEFALEA SECUNDARIA

SI

FOCALIDAD NEUROLGICA NO

TAC CRANEAL

PAPILEDEMA

RIGIDEZ NUCA

ANORMAL

NORMAL

SI

FIEBRE

NO PENSAR EN MENINGITIS PROCESO TUMORAL O VASCULAR PUNCIN LUMBAR

PENSAR EN H. SUBARACNOIDEA

TAC

SERVICIO DE NEUROLOGA

Hemograma y VSG dentro de los lmites de normalidad Estudio de coagulacin: normal Bioqumica: normal RMN sin hallazgos patolgicos. En vista de los resultados de las pruebas complementarias se le diagnostica una cefalea tensional que fue mejorando progresivamente con el tratamiento instaurado, hasta desaparecer.

Una semana ms tarde de recibir el alta en el servicio de Neurologa acude de nuevo a su centro de salud y le comenta a su mdico que desde hace 5 das nota una sensacin de acorchamiento y dolor en zona temporal izquierda, malestar general, astenia, anorexia y claudicacin mandibular. Refiere hiperestesia en la zona y no ha presentado episodios de amaurosis fugax ni diplopia.

EXPLORACIN FSICA (II)

TA: 150/70 FC: 90 lpm. Temperatura: 36,8C Consciente, orientado, buen estado general, bien nutrido y bien hidratado. Normoperfundido, normocoloreado y eupneico. Cabeza y cuello: arteria temporal izquierda palpable, dura, pulso dbil. Temporal derecha normal. Resto normal. Auscultacin cardiopulmonar: Normal. Abdomen: Pequea hernia umbilical. Resto normal. Extremidades: Normal. Neurolgica: pares craneales normales, campimetria y fondo de ojo normal. Fuerza y sensibilidad conservada, ROT normales. Marcha normal

Segn los nuevos datos obtenidos en la anamnesis y exploracin, que nos orientan hacia un diagnstico de Arteritis de la Temporal, se pide una VSG urgente. VSG: 70 mm/h (1-10)
Inicio explosivo Inicio agudo o subagudo Fiebre y signos menngeos Edema de papila Focalidad neurolgica a Reumatologa permanente Inicio >50aos con VSG

Derivacin Urgente

REUMATOLOGA Hemograma:

Leucocitos: 10.000/ml (4,5-11 x103 /ml) Hemoglobina: 12,6 g/dl (14-18 g/dl) Hematocrito: 36,8 % (42-52%) VCM:93,5 fl (80-94 fl) Plaquetas: 216.000/ml (130-400 x103/ml) VSG: 65 mm/h (<10mm/h) Estudio de coagulacin: ligero alargamiento del TTP. Resto normal. Bioqumica: Glucosa: 117 mg/dl PCR:2,2 mg/dl Proteinograma : Normal Elemental y Sedimento de orina: normal. Rx de trax : imagen nodular a la altura del lbulo medio tpica de granuloma. Resto normal.

ECG : ritmo sinusal, eje normal. Serologas:

Estudio inmunolgico:

Herpes simplex IgG (+) Varicella Zoster IgG (+) Epstein Barr IgG (+)

Hormonas tiroideas: normales. Estudio oftalmolgico: No hay afectacin del fondo de ojo. Biopsia de la arteria temporal: patologa compatible con arteritis de clulas gigantes.

Ac. Anticardiolipina IgG: 152 Ac. Antiproteinasa 3: 36 Resto de parmetros negativos.

TRATAMIENTO

Durante su estancia en planta se le pauta tratamiento con corticoides orales, mejorando espectacularmente de la clnica, tanto de claudicacin mandibular como de la cefalea e hiperestesia. TRATAMIENTO AL ALTA:

Prednisona 10 mg (1,5-1,5-1,5) Isoniacida 150 mg (2-0-0) Calcium Sandoz Forte D (0-0-2) Omeprazol 40 mg (0-0-1) Dieta normal Hbitos de vida normales Seguimientos peridicos en consulta de Reumatologa.

ARTERITIS DE LA TEMPORAL

Es una arteritis de clulas gigantes que afecta a arterias de calibre mediano y grande. Es ms frecuente a partir de los 50 aos y en mujeres (2:1). Clnica: Cefaleas (60-98%), dolorimiento de cuero cabelludo, algias faciales, afectacin del estado general, claudicacin mandibular(!). Polimialgia reumtica (40-60%) Exploracin: endurecimiento, disminucin o ausencia de pulso en arteria temporal. Pueden existir complicaciones oculares (amaurosis fugax, diplopia). Diagnstico: VSG reactantes de fase aguda Biopsia de arteria temporal (Dco. De certeza)

CONCLUSIONES
1. 2. 3.

4.

La anamnesis es el primer y ms importante paso para la realizacin de un diagnstico adecuado. Al finalizarla el diagnstico del paciente tiene que estar muy orientado. Siempre debe ser complementada con una exploracin fsica general y neurolgica, para detectar los signos de alarma. Las pruebas complementarias no son necesarias en las cefaleas primarias, pero s que estn indicadas en casos sospechosos de cefaleas secundarias.
1. 2. 3.

Hemograma y VSG TAC/RM: en sospecha de lesin intracraneal. Puncin Lumbar: sospecha de meningitis.

Gracias por vuestra atencin!