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Nervio olfatorio
Es un nervio sensitivo que da origen al sentido del olfato.
Formado por los axones de las cél. bipolares de la mucosa olfatoria que atraviesan la lámina cribosa
etmoidal para alcanzar los glomérulos del bulbo olfatorio (que envía proyecciones a la cx prepiriforme
(percepción consciente del olfato) y a otras estructuras del sistema límbico
-Alt. de las neuronas receptoras: virus, tumores, tóxicos (cocaína top, anfetaminas, tabaco, alcohol,
aminoglucósidos, tetraciclinas) y radioterapia
Las causas más frec de anosmia en adultos son las infecc. virales de vías altas y en jóvenes los TCE
Exploración: Se le pide que identifique diferentes olores con los ojos cerrados.
II par. Nervio óptico
Formado por los axones de las cel. ganglionares de la retina.
Las fibras procedentes de ambas hemirretinas nasales (recogen los hemicampos temporales de cada ojo) se
decusan en el quiasma y se unen a las procedentes de las hemirretinas temporales del ojo contralat (recogen
los hemicampos nasales) en la cintilla óptica para alcanzar el n. geniculado lateral desde donde parten
proyecciones a la cx calcarina
II par. Nervio óptico
Hay que tener en cuenta que la proyección de las imágenes del campo visual sobre
la retina se hace cruzada, tanto en el sentido horizontal como vertical
II Nervio óptico. Exploración.
1. Agudeza visual
- Visión de lejos y de cerca (a 30 cm)
2. Pupilas
Realizado en semioscuridad con el paciente mirando a la distancia.
- Evaluar el tamaño (anisocoria), simetría y forma (discoria) de la pupila.
- Reflejo fotomotor: (cel ganglionar-n pretectum-ambos n E-Westfall y ambos III par)
Visión de colores
Alterada en la enfermedad del nervio óptico.
- Tablas seudoisocromáticas (Ishihara): uso en caso de sospechar una alteración cong. de la visión de colores.
- Saturación de color.
Sensibilidad al contraste.
II Nervio óptico Exploración
Campo visual (CV): área que podemos ver mientras mantenemos los ojos fijos en un punto
- Prueba de confrontación monocular. Es aplicable en casos de bajo nivel de conciencia o colaboración. Útil para de
hemianopsias o cuadrantanopsias.
Fondo de ojo.
Lo más importante es determinar las características de la papila.
La papila normal es rosada, plana y de bordes netos.
Principales causas de neuropatía óptica
Hipertensión intracraneal (HTIC)
Tóxicos
Lesiones compresivas
Trastornos isquémicos
Fisiopatología: ↑ P sobre el nervio óptico → interrumpe el flujo axoplásmico → edema del nervio óptico que
comprime los vasos venosos.
Es frec bilateral, tarda 1-5 días en aparecer y, una vez eliminada su causa tarda 6-8 semanas en resolverse
El tiempo que es puede resistir el N óptico sin dañarse es muy variable (meses a años),
no podemos saberlo a priori por tanto: instaurad el tratamiento lo más rápido posible
Neuritis ópticas
Se trata de procesos que cursan con inflamación del nervio óptico.
Se manifiestan en forma de:
Disminución de agudeza visual (a veces progresa en horas ó días hasta la ceguera completa)
Discromatopsia
Dolor con los movimientos oculares
Hipersensibilidad a la presión sobre el globo ocular
El dolor cede tras los primeros días y la visión se recupera espontáneamente en 2-3 semanas
(se normaliza en mas de 2/3 de los casos)
Neuritis ópticas
Etiología
Existe generalmente un componente de desmielinización.
Es más frecuente en mujeres de raza blanca y en norte-europeos. La edad media es 20-40 años.
La mayoría son idiopáticas, pero hay un riesgo I de desarrollar EM (30% a los 5 años, 40% a los 10
años)
Los corticoides vía oral están contraindicados por que pueden aumentar el riesgo de recidivas.
Los corticoides a dosis altas intravenosos aceleran la recuperación visual pero no mejoran el pronóstico visual
a largo plazo ni disminuyen la probabilidad desarrollar EM.
El tratamiento con IFN-β1 en pacientes con un primer episodio desmielinizante y lesiones en la RMN
disminuye la probabilidad de EM así como su cómo su carga lesional y agresividad
Por tanto:
a todo paciente con un primer brote de neuritis óptica debe realizársele una RMN
para evaluar el riesgo de desarrollo de EM y el beneficio de iniciar un ttº con IFN.
La decisión de tratar con altas dosis de corticoides debe basarse en una conversación cuidadosa con el
paciente valorando su calidad de vida y necesidad de una alta agudeza visual, la severidad de la pérdida visual
y la función visual del ojo sano.
Neuropatía óptica isquémica.
Causas
- Alcoholismo (efecto tóxico del alcohol + tabaco + malnutrición).
- Malnutrición y deficit de vitamina B12. Reversible completamente con la instauración precoz de dieta
nutritiva y vitaminas del complejo B.
- Intoxicación con alcohol metílico: grandes escotomas centrales simétricos de instauración aguda y
síntomas sistémicos de acidosis
Sexto aislado 40 %.
Tercero aislado 34.6 %.
Cuarto aislado 7.5 %.
Tercero, cuarto y sexto 11.4 %
Otros 6.5 %
- Únicamente las neuronas del III par están relativam aisladas de otras estructuras y es posible
observar parálisis de este nervio sin lesiones de vías largas por infartos diminutos en mesencéfalo
Clínica: Ptosis
Desviación del ojo hacia afuera (acción de recto lateral)
Limitación de movimientos oculares (arriba, abajo, adentro)
Diplopía en todas las direcciones de la mirada
Midriasis (parálisis completa y causas compresivas)
III par. Nervio oculomotor común. Etiología
24 % Vascular El infarto del nervio es muy frecuente en DM, HTA y arterioesclerosis.
Cursan con dolor ocular y se recuperan espontáneamente en meses
12% TCE
12% Otros meningitis, Wernicke, herpes zoster, sinusitis esfenoidal, mucormicosis orbitaria,
migraña oftalmopléjica
21% Idiopático
parálisis del III par + midriasis en sanos → descartar aneurisma s/t si hay dolor (RMN y arteriografía).
IV par. Nervio patético
Par craneal de trayecto intracraneal más largo y por tanto especialmente vulnerable en los TCE
Sus fibras salen dorsalmente y se cruzan para alcanzar el músc oblicuo superior contralateral
(desvía el ojo hacia abajo y hacia adentro).
Clínica
Ligera desviación del ojo hacia arriba (hiperfunción del oblicuo inferior ipsilateral)
Limitación de la mirada hacia abajo (dificultad para la lectura, bajar escaleras)
Diplopía vertical s/t con la mirada hacia abajo y al lado contrario.
Inclinación de la cabeza hacia el lado sano para compensar la diplopía.
Etiología
44 % TCE
16 % Vascular . El infarto del nervio ocurre s/t en pacientes con FR
5 % Tumores
11 % Otros. Meningitis mastoiditis herpes zoster HTIC
24% Idiopático.
Clínica
Desviación del ojo hacia adentro y limitación a la abducción.
Diplopía horizontal sobretodo con la mirada lejana
Etiología
26% Idiopático. Se resuelve espontáneamente sin secuelas
21% Tumores. S/t del seno cavernoso, clivus y base de cráneo (cordoma, c nasofaringeo
tb gliomas pontinos
14% TCE
25% Otros: congénito, EM, HTIC, meningitis de la base, carcinomatosis meníngea, Wernicke
La parálisis del VI par es un signo clásico de HTIC (desplazamiento rostrocaudal del tronco
encefálico?)
Clínica:
dolor paroxístico, lancinante y muy intenso en el territorio de distribución de cualquiera de las ramas
(más frecuentemente la VA y VB), siendo siempre estrictamente unilateral.
Ataques de segundos de duración pero pueden ser tan frecuentes que se perciba el dolor como algo
constante.
Pueden ocurrir de forma espontánea, tras ciertas maniobras (hablar, masticar) ó al estimular
determinados puntos gatillo localizados en la zona perioral, que son distintos en cada paciente.
A veces se provoca un espasmo de los músculos faciales (tic doloroso).
Etiología
Hoy día se acepta la patogénesis periférica de todas las neuralgias, salvo alguna excepción (dolor
facial asociado a esclerosis múltiple). El dolor se debe a desmielinización ó irritación de las fibras
nerviosas?
Tumor
Lesiones desmielinizantes
Infarto bulbar posterolateral (hay signos de vías largas)
Patología dental
Siringobulbia y Malformación de Arnold-Chiari
Esencial. Estudios recientes han demostrado en el 80% de neuralgias clásicas ó esenciales
la existencia de compresión de la raiz por algún vaso tortuoso.
La forma esencial tiene:
Una incidencia de 4/100000 y es mas frecuente en mujeres (3/2) y ancianos (edad media: 50-
60 años).
Un curso recurrente con periodos de remisión de 1 año ó más, en los que le paciente está
asintomático, a diferencia de las formas secundarias.
Exploración neurológica por definición normal y las pruebas complementarias son negativas.
Si no se controlan de forma adecuada con fármacos (25-50% de los casos) ó hay intolerancia a los
mismos se deben plantear la posibilidad de cirugía. Hay varias técnicas:
-Gangliolisis mediante inyección de alcohol glicerol: altas tasas de recurrencias y riesgo
de “anestesia dolorosa”
-Radiofrecuencia (termocoagulación): más eficaz y segura que la gangliolisis
-Radiocirugia con gammaknife: efecto retardado (2 meses), eficacia >80% y riesgo de
“anestesia dolorosa”
-Compresión con balón de Fogarty más eficaz y segura que la radiofrecuencia, es junto a
esta la técnica preferida
-Descompresión vascular mediante craneotomía occipital: eficacia >95% pero
recurrencias de 17% y mortalidad de 1%
Neuropatía sensitiva del V
Cursa con trastornos sensitivos en una ó más de las ramas del nervio.
Etiología
Idiopática, sin otros síntomas neurológicos. Se autorresuelve en unos meses
neoplasias infiltrativas
vasculitis
Conectivopatías. Frecuentemente dolor bilateral y parestesias fuera de los territorios
neurales individuales.
Tratamiento: antiepilépticos como lamotrigina.
Neuropatías traumáticas
Traumatismos craneales y faciales (ramas infra y supraorbitarias del V.
Tumores del seno cavernoso
Inyecciones anestésicas dentales
VII par craneal. Nervio facial
Tipo de fibras origen recorrido destino
Motoras N motor del VII Rama temporo-facial Musc de la mímica
(puente caudal) cutáneo del cuello
Rama cervico-facial Musc occipital
vientre post del digastrico
estilohioideo
músculo del estribo
Sensitivas Piel del CAE fibras no aceptadas por alg N sensitivo del trigémino
(tacto) anatomistas
Manifestaciones:
Hiperacusia, cuando se paraliza el músculo estapedio
Disminución de la secreción lacrimal
Disminución de la secreción salivar
Ageusia de los 2/3 anteriores de la lengua
Paresia e hipotonía de la musculatura facial ipsilateral (mayor en lesiones
agudas).
Alteración de los reflejos trigémino-faciales
Espasmos, sincinesias y mioquimias en musculatura facial
Se observa:
caída de la ceja
aumento de la hendidura palpebral
(caída del párpado inferior)
disminución del parpadeo
desviación del ojo hacia arriba
(signo de Bell).
Borramiento del surco
nasogeniano
Desviación de la comisura labial
hacia el lado sano.
Importante: diferenciar el origen central vs periférico
Disociación Si No
automático/voluntaria
Signo de bell No Si
Disminución de lagrimación No Si
Ageusia
Periférica
Se atribuye a una inflamación del nervio en el conducto de Falopio (se puede observar en RMN-gd),
que podría relacionarse con infecciones virales (frec. anteceden) ó exposición al frío.
La edad mayor a 60 años, la DM y la HTA son factores predisponentes y también de mal pronóstico.
En general: las lesiones proximales al ganglio geniculado pueden afectar al gusto y el lagrimeo
las distales solo producen debilidad muscular.
Parálisis de Bell
Pese a todo, se recomienda: prednisona 1mg/k/d 1 sem con pauta de descenso en 2-3 sem.
Diplejia facial
Parálisis facial periférica debida a infección del ganglio geniculado por el virus herpes zoster
Además de la parálisis facial hay dolor e hipoestesia en el CAE y parte superior del pabellón
auditivo con aparición en esta zona de las típicas vesículas del herpes.
Suele tener peor pronóstico que la parálisis de Bell. Es más frec la neuralgia crónica post
Espasmo hemifacial
Espasmos recurrentes unilaterales de la musc. facial que se inician en el orbicular de los ojos y
se extienden con el tiempo a otros músculos faciales inferiores.
• Emerge de la parte latero-superior del bulbo y sale del cráneo por el ag. rasgado posterior junto al X y XI
para penetrar en la región faringea posterior y base lingual.
La lesión aislada del IX par es muy rara. Lo más frec. es la afectación conjunta de IX, X y XI pares a la
salida del craneo (sd del foramen yugular).
Clínica:
Pérdida del reflejo del vómito
Disfagia leve
Ligera desviación de la úvula hacia el lado sano
Pérdida de la sensibilidad en faringe y amígdala
Pérdida del gusto en 1/3 posterior de la lengua
La neuralgia del glosofaríngeo es un síndrome caracterizado por dolor paroxístico e intenso en la base de la lengua y región
amigdalar que puede desencadenarse con la deglución ó la tos. A veces puede asociar bradicardia, e hipotensión. No hay
motores ni sensitivos. Se trata con carbamacepina ó fenitoína y si fracasan puede plantearse la sección de las raíces del nervio
a su salida del bulbo.
X par. Nervio vago
Tipo de fibras origen destino
Motoras N ambiguo Músc estriado de faringe, laringe y
paladar
Sale por la parte lateral del bulbo entre los pares IX y XI y junto a ellos atraviesa el agujero
yugular
Voz áspera, a veces nasal y parálisis de la cuerda vocal ipsilateral (en posición
media)
Polirradiculopatías (Guillain-Barre)
Etiología
Enfermedades de las motoneuronas
Siringomielia
Tumores medulares
Atraviesa la fosa craneal posterior y abandona el cráneo a través del agujero hipogloso.
Etiología: