Accidente Cerebro Vascular

Qu es el ACV?
El ACV, ocurre cuando se interrumpe el flujo sanguneo cerebral, ya sea porque una arteria es bloqueada o porque se rompe y produce una hemorragia.

Epidemiologa

El ACV agudo, comparte con el IAM las primeras causas de muerte en la poblacin general. Ocupa el segundo lugar en el nmero de hospitalizaciones en mayores de 65 aos.

Realidad Nacional PISCIS 20002002

Incidencia de ACV: 170 casos por cada 100.000 habitantes, alrededor de 27000 casos anuales. El 23% de los afectados fallece antes del mes de ocurrido el ACV. El 33% lo hace en los primeros 6 meses.

Clasificacin de ACV Agudo

1)

2)

ACV Isqumico: se produce cuando se obstruye una arteria cerebral. Consta de varios subtipos: cardioemblico, aterotrombtico, lacunar, otros. Tambin incluye a las crisis isqumicas transitorias (CIT). Hemorrgico: comprende la hemorragia intracerebral (HI) y la hemorragia subaracnodea (HSA). Son equivalentes los siguientes trminos: Accidente cerebrovascular (ACV), accidente vascular enceflico (AVE), enfermedad cerebrovascular aguda (ECVA), ictus crebrovascular (ICV) o ataque cerebrovascular (ACV). En ingls: STROKE.

ACV Isqumico

Factores de Riesgo para ACV

Introduccin: Los ACV adems de su elevada frecuencia, son responsables de una alta mortalidad y morbilidad, condicionando en muchos de los supervivientes secuelas invalidantes de por vida. Por ello la PREVENCIN es un objetivo de Salud Pblica de mxima importancia, lo que exige la identificacin y control de los factores de riesgo.

Factores de Riesgo de ACV

I.

A.

Factores de riesgo bien documentados. Modificables: HTA, cardiopata, FA, endocarditis infecciosa, estenosis mitral, IAM. Tabaquismo, CIT previos, estenosis carotdea asintomtica.

Factores de Riesgo de ACV

B.

C.

Potencialmente modificables: DM, homocisteinemia, HVI, dislipidemia, otras cardiopatas (miocardiopata, prolapso mitral, estenosis artica, foramen oval permeable, uso de ACO, consumo OH y drogas, sedentarismo, obesidad, stress, estados de hipercoagulabilidad, etc. No modificables: Edad, sexo, factores hereditarios, raza, localizacin geogrfica.

Factores de Riesgo de ACV

1)

Edad y sexo: La edad avanzada es un factor de riesgo independiente de la patologa vascular isqumica y hemorrgica. La incidencia aumenta a ms del doble en cada dcada a partir de los 55 aos. El sexo masculino es tambin un factor de riesgo para todas las entidades nosolgicas, excepto la HSA que es ms frecuente en la mujer.

Factores de Riesgo de ACV

2)

Hipertensin Arterial: es el factor de riesgo ms importante tanto para isquemia como para hemorragia cerebral, encontrndose en casi el 70% de los pacientes con ACV. La HTA agrava la aterosclerosis en el cayado artico y arterias crvico-cerebrales, produce lesiones ateromatosas y facilita las cardiopatas.

Factores de Riesgo de ACV

3)

Tabaquismo: Constituye un importante factor de riesgo tanto para la isquemia como la hemorragia cerebral. Los fumadores tienen un riesgo dos veces mayor de sufrir un ACV que los no fumadores. El tabaco aumenta los niveles plasmticos de fibringeno y otros factores de la coagulacin, aumenta la agregabilidad plaquetaria y el hematocrito, disminuye los niveles de HDLcolesterol, aumenta la presin arterial y lesiona el endotelio, contribuyendo a la progresin de la aterosclerosis.

Factores de Riesgo de ACV

4)

Diabetes: La diabetes es un factor de riesgo de gran importancia para la progresin de la placa de ateroma. La presencia de cardiopata en los diabticos aumenta el riesgo de ACV y es adems un predictor de mayor mortalidad tras el ACV. En los pacientes que han tenido un ACV la presencia de hiperglicemia incrementa la mortalidad y la morbilidad.

Factores de Riesgo de ACV

5)

6)

Dilslipidemia: Se ha demostrado un importante papel de los lpidos en el mayor riesgo de ACV. Los niveles bajos de HDL-colesterol representan un factor de riesgo independiente e importante para el ACV isqumico. Obesidad: Se ha encontrado una asociacin entre obesidad y mayor riesgo de ACV, lo que puede deberse a la relacin comprobada con HTA, dislipidemia, hiperinsulinemia, intolerancia a la glucosa.

Factores de Riesgo de ACV

7) 8)

9)

Sedentarismo: La actividad fsica reduce el riesgo de ACV. Dieta: El consumo excesivo de sal, aumenta la PA, o el dficit de folato, vit B6 y B12 (que se asocia a hiperhomocisteinemia). Favorecer dietas ricas en verduras y frutas. Debe limitarse el consumo de grasas saturadas y colesterol. Anticonceptivos orales: El riesgo de ACV se incrementa en mujeres fumadoras, hipertensas o diabticas. El consumo prolongado de ACO (>6 aos) puede asociarse con un mayor riesgo, sobre todo en mujeres mayores de 36 aos.

Factores de Riesgo de ACV

10)

Alcohol: A dosis elevadas aumenta el riesgo de ACV isqumico al provocar HTA, alteraciones de la coagulacin, arritmias cardacas y disminucin del flujo sanguneo cerebral. Drogas: Es una causa cada vez ms frecuente de ACV en adolescentes y adultos jvenes. La cocana y sobretodo sus alcaloides (crack) se asocian con elevado riesgo de ACV isqumico y hemorrgico. El consumo de anfetaminas induce un mayor riesgo de ACV hemorrgico.

11)

Factores de Riesgo de ACV

12)

Enfermedades Cardacas: El 1520% de los ACV son de origen cardioemblico, representando la FA casi el 50% de todos los casos. Otras causas: IAM, miocardiopata dilatada, foramen oval permeable, endocarditis bacteriana, tumores cardacos, etc.

Factores de Riesgo de ACV

13)

Estenosis carotdea: La aterosclerosis carotdea es un factor de riesgo de ACV isqumico, a mayor estenosis mayor riesgo.

Complicaciones vasculares por consumo de cocaina: -AIT -ACV de cualquier area del cerebro -Lesion de sustancia blanca Hemorragia intraparenquimatosa y subaracnoidea.

Mecanismos fisiopatologicos

HTA aguda Vasoespasmo Vasocontriccion MAV, aneurismas Endocarditis, IAM, Arritmias

Otras complicaciones

Convulsiones Cefaleas Agitacion psicomotriz Alteracion del movimiento Leucoencefalopatia Hipertermia

La cocana es metabolizada por la colinesterasa plasmtica y heptica, y sus metabolitos se eliminan en orina pudiendo detectarse hasta 48 hs despus de su consumo, por lo que la presencia de ellos en la orina indica su uso reciente. El anlisis del pelo es un marcador extremadamente sensible del consumo de cocana en las ultimas semanas o meses.

La cocana puede incrementar la agregacin plaquetaria o inhibir las reacciones fibrinolticas del sistema de protena C, induciendo de esta forma estados protromboticos

Identificacin del ACV

a) b) c) d) e)

Se debe diferenciar un ACV de otras alteraciones neurolgicas (alteraciones metablicas por ejemplo). Anamnesis: inicio brusco de los siguientes sntomas: Trastornos del lenguaje o del habla. Prdida de la fuerza muscular de un segmento corporal. Prdida de la sensibilidad de un segmento corporal. Estado mental alterado. Trastornos visuales, cefalea, crisis convulsiva, alteracin del equilibrio.

Identificacin del ACV

a)

b)

c)

d)

e) f)

Examen fsico: Estado mental alterado, enlentecimiento, confusin, coma. Alteracin del lenguaje y/o habla: disartria o afasia. Falta de fuerza, torpeza o parlisis de un lado del cuerpo. Falta de fuerza o prdida de expresin de un lado de la cara. Falta de sensibilidad de un lado del cuerpo. Inestabilidad o desequilibrio al caminar.

Signos y Sntomas de ACV

Manejo Prehospitalario del ACV

a) b)

c) d)

Con la posibilidad de revertir o mejorar en parte el desenlace de los pacientes con un ACV agudo, se ha alcanzado el nivel de aquellos con un IAM, en trminos de la necesidad de: Identificacin rpida del problema vital. Evacuacin inmediata e intervencin prehospitalaria. Prenotificacin rpida a los centros de urgencia. Diagnstico inmediato e instauracin de tratamiento definitivo en centros especializados.

Ventana Teraputica del ACV

La ventana teraputica de estos pacientes es corta: de 0-3 horas. Por lo tanto la identificacin oportuna y el transporte inmediato pueden cambiar el pronstico vital, neurolgico y funcional de estos pacientes.

Manejo del ACV

a)

b)

c) d)

e)

Durante el traslado al servicio de urgencia: Mantener va area permeable, oxgeno segn necesidad. Recostado (30), si hay alteracin de conciencia; de lado. Notifique la hora de inicio de los sntomas. No bajar PA!, ser manejada en el centro receptor. Si los sntomas se resuelven espontneamente en minutos u horas, llevar a paciente de todas formas a un centro hospitalario.

Manejo del ACV

a)

b)

c) d)

e)

En el servicio de urgencia: Estabilizacin inicial: va area, ventilacin, circulacin. SNG: Glasgow < 12 (compromiso de conciencia), riesgo de aspiracin, no alimentar primeras 24-48 horas. Hidratacin y BH: SF 100 ml/hora. Exmenes: TAC (sin contraste). ECG, HGA + rcto blancos, recuento de plaquetas, VHS, TTPK, TP protrombina. ELP, glicemia, uremia. Opcionales: gases arteriales, perfil bioqumico, pruebas hepticas, calcemia, fosfemia.

Manejo del ACV

1)

Manejo de la GLUCEMIA: la hiperglucemia es un factor asociado a un peor pronstico en el infarto cerebral, tanto en pacientes diabticos como en no diabticos. Deber vigilarse con frecuencia: hemoglucotest cada 6 horas, en los primeros das de evolucin del ACV agudo. Evitar administracin de sol. glucosadas, especialmente en las primeras 24 horas. Igualmente la hipoglucemia puede extender el tamao de un infarto.

Manejo del ACV

2)

Manejo de la TEMPERATURA: la elevacin de la T se observa hasta en un 40% de los pacientes en la fase aguda del ACV. Aunque puede corresponder a infecciones agregadas, tambin puede ser la expresin del dao tisular cerebral o de alteraciones de los mecanismos de regulacin de T. Puede asociarse a un aumento en el volumen del infarto; por tal motivo manejar enrgicamente desde su aparicin. Uso de paracetamol o ibuprofeno, no metamizol, ya que produce hipotensin.

Manejo del ACV

3)

a)

Manejo de la PRESIN ARTERIAL: La HTA es mucho ms frecuente que la hipotensin arterial en el ACV agudo. Cerca del 80% de los pacientes presenta cifras de presin arterial elevadas, las que tienden a disminuir alrededor de la primera semana. Dos principios guan el manejo de la presin arterial: La autorregulacin en el rea isqumica est perdida y por lo tanto el flujo sanguneo cerebral se torna dependiente de la PA sistmica.

Manejo del ACV

b)

El cerebro es un rgano absolutamente dependiente de la bomba cardaca para su irrigacin. La PA tiende a aumentar en el ACV agudo, como mecanismo compensatorio destinado a mantener la perfusin cerebral. A diferencia del corazn, el cerebro no se beneficia de una baja de la presin arterial, al contrario, sta puede agravar el infarto cerebral amenazando los mrgenes de la ZONA DE PENUMBRA y convirtindola en un infarto tisular irreversible.

Flujo Sanguneo Cerebral (FSC)

El FSC: es de 55 ml/100gr/min. Si est bajo: 20-23 ml/100gr/min; se producen alteraciones funcionales. Reducciones menores a 8-9 ml/100gr/min, causan infarto, independiente de la duracin de la isquemia. El estado de hipoperfusin entre 9-23 ml/100gr/min es llamado PENUMBRA ISQUMICA, zona donde se produce alteracin neuronal funcional. Entre la aparicin de La isquemia y la muerte neuronal se desarrolla una cascada de reacciones qumicas: acidosis lctica, aumento masivo de calcio al interior de la clula, exceso de radicales libres y acmulo extracelular de neurotransmisores.

Penumbra Isqumica

Manejo del ACV

Por lo anterior: la HTA no debe tratarse : salvo si PAS>220 mmHg, PAD>120 mmHg, PAM>150 mmHg (normal: 90 mmHg). Medicamentos utilizados: IECA, betabloqueadores, vasodilatadores. Si existe hipotensin (PAM 80 mmHg) administrar sol. Salina. Coloides. Tratar bradicardias (atropina), FA (digitlicos, amiodarona).

Tratamiento
1)

Tratamiento antitrombtico: Arterias: evitar propagacin del trombo y la re-embolizacin. Venas: evitar trombosis venosa profunda y TEP. Uso de antiagregantes plaquetarios, heparina, uso de medias elsticas.

Tratamiento
2)

3)

Tratamiento neuroprotector: la cascada isqumica es un evento dinmico que incluye entrada de calcio, an en discusin el uso de nimodipina. Trombolisis: es eficaz antes de las 3 horas desde inicio de los sntomas, se realiza cuando se tiene la seguridad de que es un ACV isqumico, requiere equipo multidisciplinario. Medicamento: rt-PA (recombinant tissue plasminogen activator, reteplase).

Tratamiento
4)

Revascularizacin, endarterectoma carotdea de urgencia, angioplasta, stenting, trombectoma, an en estudio.

Manejo Intrahospitalario

1) 2)

3)

4) 5)

Una vez pasada la etapa hiperaguda del ACV, el manejo debe centrarse en 5 puntos: Estabilizacin general y metablica. Prevencin y manejo de complicaciones neurolgicas. Prevencin y manejo de complicaciones sistmicas. Estudio etiolgico del ACV. Prevencin secundaria.

Manejo Intrahospitalario

La mortalidad en la primera semana del ACV depende de las complicaciones neurolgicas y despus de las complicaciones sistmicas.

Estabilizacin General y Metablica

1)

2)

Hospitalizacin: ideal en unidad de Stroke, UCI o UTI, disminuye la morbimortalidad. Reposo: en cama, cabecera 30, para favorecer el drenaje venoso cerebral. Movilizacin precoz, pasiva inicialmente: para prevenir complicaciones respiratorias, tromboemblicas, escaras (equipo de neurorrehabilitacin)

Estabilizacin General y Metablica

3)

4)

5)

Ventilacin: va area permeable, oxigenoterapia, manejo adecuado de PaCO2. Presin arterial: mantener PAM 90-100 mmHg, uso de IECA, betabloqueadores. Alimentacin: rgimen cero (24-48 hrs). Por posible disfagia, test del vaso de agua (100 cc). Si no deglute satisfactoriamente: SNG, SNY, gastrostoma

Complicaciones
a)

b)

Neorolgicas: las ms frecuentes son; HIC (edema cerebral), crisis epilpticas, transformacin a ACV hemorrgico (si es isqumico). Sistmicas: - Alteraciones hidroelectrolticas: deshidratacin por falta de aporte, uso de manitol (edema cerebral), diabetes inspida. Hiponatremia: falta de aporte, secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.

Complicaciones
-

Neumonia: por aspiracin, causa importante de muerte en estos pacientes. Prevencin: cabecera 30, alimentacin adecuada, ejercicios respiratorios, KTR. Infeccin urinaria: septicemia secundaria, depende de la existencia de vejiga neurognica (incontinencia, retencin), uso de cateterismo vesical, se prefiere cateterismo intermitente.

Complicaciones
-

Trombosis venosa profunda y TEP: depende del estado de postracin y de factores de riesgo que presente el paciente ( obesidad, deshidratacin, vrices, etc.). Prevencin de escaras y alteraciones articulares. Movilizacin precoz, cambios de posicin. Prevencin de flebitis: no usar brazo partico para punciones.

Complicaciones
-

Estudio etiolgico del ACV: TAC, RNM, angiografa, eco doppler carotdeo y vertebral, ECG, Holter, EcoTE, Eco cardiograma, estudio hematolgico, coagulacin, inmunolgico, etc.

Prevencin Secundaria

Tiene por objeto disminuir la probabilidad de sufrir un nuevo ACV, actuando sobre los factores de riesgo cardiovascular: manejo de la HTA, dislipidemia, DM, tabaquismo, alcoholismo, cardiopatas, etc. Uso de antiagregantes plaquetarios: AAS, clopidogrel (Plavix), heparina, acenocumarol, warfarina.

Neurorrehabilitacin

Debe ser precoz. Equipo multidisciplinario: mdicos, enfermeras, kinesilogos, fonoaudilogos, terapeutas ocupacionales, psiclogos, fisiatras, neurlogos, etc.

Educacin

LA EDUCACIN AUMENTA LOS NIVELES DE CONOCIMIENTO PERO NO CAMBIA LA CONDUCTA. Objetivos del proceso educativo: - Aumentar la conciencia de la poblacin que el ACV es prevenible y tratable. - Mejorar capacidad de reconocimiento de sntomas. - El ACV agudo es una emergencia mdica.

The End