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Introduo
Incidncia: 1:1000 admisses hospitalares (EUA). 1 2:100 admisses por dor abdominal (EUA). Isquemia mesentrica pssimo prognstico Diagnstico, idade avanada, comorbidades Resultados muitas vezes ineficazes
Isquemia Mesentrica
Introduo
Aguda
Arterial
Crnica
Venosa
Isquemia Mesentrica
Embolia arterial; Trombose arterial; Isquemia intestinal no oclusiva (ex. vasoespasmo) Trombose venosa mesentrica; Colite Isqumica.
Isquemia Mesentrica
Embolia Arterial
a mais freqente (40 a 50% dos casos de isquemia aguda); mbolos oriundos do trio e ventrculo esquerdo ou de uma leso valvular; Em 15% dos casos, podem obstruir o tronco da artria mesentrica superior; Pequenos e mdios ramos arteriais, quando obstrudos, produzem leses isqumicas segmentares de tamanho varivel no intestino delgado e grosso; Quadro de incio sbito e intenso devido falta de circulao colateral.
Isquemia Mesentrica
Trombose Arterial
Ocorre em 25% dos casos; Pacientes de idade avanada; Marcada histria de arteriosclerose; Obstruo ocorre nas origens arteriais; Grande extenso de acometimento; Outras causas: Vasculites, enfermidades trombognicas, aneurisma e disseco da aorta.
Isquemia Mesentrica
Responsvel por 20 a 30% dos casos de isquemia aguda; Ausncia de ocluso arterial ou venosa; Fluxo sangneo insuficiente; Causas de base: Choque, insuficincia cardaca, sepsis, arritmia, infarto agudo do miocrdio, insuficincia renal, cirurgia cardaca, grandes cirurgias abdominais, uso de drogas vasoconstrictoras; Comprometimento segmentar podendo estar restrito a mucosa.
Isquemia Mesentrica
Ocorre em 15 a 30% dos casos; 30% so primrias devido a distrbios de coagulao; 60% so secundrias devido a causas intrabdominais 10% outras causas.
Isquemia Mesentrica
Colite Isqumica
Afeta mais o colo esquerdo em 2/3 dos pacientes; Comumente, no provoca um quadro gritante; A arteriografia tem pouca utilidade; Mortalidade de 50%, principalmente nos casos cirrgicos.
Isquemia Mesentrica
Etiologia
Etiologia
Embolia em AMS Trombose em MAS Isquemia Mesentrica NoOclusiva (IMNO) Trombose em VMS
Prevalncia
50% 25% 20 15%
10%
Isquemia Mesentrica
Mortalidade
Etiologia
Embolia em AMS Trombose em AMS Isquemia Mesentrica NoOclusiva (IMNO) Trombose em VMS
Mortalidade
70 90% 70 100% 60 70%
40%
Isquemia Mesentrica
Fatores de Risco
Etiologia
Embolia em AMS Trombose em AMS Isquemia Mesentrica No-Oclusiva
Fatores de Risco
Arritmia, IAM prvio, valvulopatia, cardiomiopatia, hist. prvia embolia, vasculite. Aterosclerose, isquemia mesentrica crnica, TRH, ACO, DM, HAS. Hipovolemia, hipotenso, baixo DC, agonistas alfaadrenrgicos, digitlicos, ICC, hemodilise, alimentao precoce aps estresse cirrgico, snd. compartimental. TVP prvia, hipercoagulabilidade, hipertenso porta, neoplasia maligna, pancreatite, sepse, cirurgia abdominal, Enterocolites, etc. Isquemia Mesentrica
Trombose em VMS
Isquemia Mesentrica
Diagntico
Quanto mais precoce o diagnstico, maior a viabilidade intestinal e por conseguinte menor a mortalidade. Incio dos sinais / sintomas (horas) < 12 12 - 24 > 24 Viabilidade intestinal (%) 100 56 18
Isquemia Mesentrica
Diagntico
Manifestaes Clnicas
Embolia na AMS: agudo, dor sbita intensa + esvaziamento intestinal (vmitos, diarria). Trombose na AMS: comeo insidioso que evolui para dor sbita intensa + esvaziamento intestinal. Histria de angina intestinal. IMNO: pacientes graves, comorbidades, distenso abdominal sem dor (25%). Trombose na VMS: subagudo, dor abdominal difusa, intermitente, durao de dias ou semanas (5 14 dias). (*) Presena de distenso abdominal, ausncia de peristalse, descompresso dolorosa sinal de gravidade, possvel necrose de ala intestinal.
Isquemia Mesentrica
Diagntico
Exames Laboratoriais
Leucocitose > 15000 com de bastes. Hemoconcentrao. Acidose metablica com hiato aninico ( lactato). amilase, LDH, TGO, D-dmero, CPK = isquemia grave, fase avanada. Protena intestinal ligadora de cido graxo na urina quando h isquemia de entercitos (12h para resultado).
Isquemia Mesentrica
Diagntico
Exames de Imagem
Radiografia simples de abdome: exame inicial, excluso de outras doenas. 25% RX abdome so normais.
Isquemia Mesentrica
Diagntico
Diagntico
Diagntico
Diagntico
Exames de Imagem
Ultra-som de abdome Tomografia Computadorizada:
Mtodo padro-ouro para trombose de VMS: identificao do trombo e outros sinais radiolgicos. Sensibilidade: 90 100%.
Rhee R et al. Mesenteric Venous Thrombosis. Surg Clin N Am 1997; 77: 2: 327-40.
Sinais: ascite, edema de parede intestinal e/ ou mesentrio, pneumatosis intestinalis, gs na veia porta, disteno de alas
Isquemia Mesentrica
Diagntico
Diagntico
Diagntico
Diagntico
Diagntico
Diagntico
Diagntico
Angiografia
Mtodo padro-ouro: IMNO Embolia em AMS Trombose em AMS Teraputico: papaverina, trombolticos.
Isquemia Mesentrica
Diagntico
Angiografia de rotina na suspeita de IMA
Estudos (ano) Boley et al (1997) Boos (1992) Bottger et al (1994) Clark et al (1984) Czerny et al (1997) Kaufman et al (1997) N pctes 50 62 46 56 70 11 Sens (%) 94 100 74 100 92 100 Espec (%) 100 100 -
Isquemia Mesentrica
Tratamento
Medidas Gerais
Reposio volmica e correo hidroeletroltica. Descompresso intestinal com SNG. Retirar ou evitar fatores precipitantes se possvel (vasoconstritores). Antibioticoterapia de amplo espectro. Anticoagulao plena: heparina (TTPa, INR: 2,0) Monitorizao hemodinmica (PA, dbito urinrio, etc.)
Isquemia Mesentrica
Tratamento
Cirrgico
Irritao peritoneal = laparotomia exploradora
Objetivo: Reestabelecer o fluxo sanguneo nos segmentos intestinais viveis e remover os segmentos necrosados.
Achados subjetivos: escurecimento das alas e ausncia de peristaltismo. Achados objetivos: ausncia de pulso no ramo mesentrico e ausncia de fluxo ao Doppler.
Isquemia Mesentrica
Tratamento
Embolia arterial
Isquemia Mesentrica
S/ irritao peritonial
Uso de trombolticos
Repetir Angiograma
Tratamento
Trombose arterial
Resseco do segmento comprometido Cirurgia de revascularizao: o By-pass antergrado: aorta supra-celaca o By-pass retrgrado: aorta infra-renal o Reimplante arterial o Endarterectomia o Prtese sinttica X enxerto autlogo (veia safena)
Isquemia Mesentrica
Observao
Brandt LJ et al. Intestinal Ischemia. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:1127-43.
Tratamento
Isquemia arterial no oclusiva
Correo das causas bsicas que levaram ao evento. Infuso intra-arterial de papaverina Resseco cirrgica quando h sinais de peritonite;
Isquemia Mesentrica
Observar
Tratamento
Trombose venosa
Identificar e corrigir fatores de risco Heparinizao venosa + anticoagulao Fibrinlise Cirurgia de resseco quando h sinais de peritonite;
Isquemia Mesentrica
Vivel
Trombectomia, Heparina
Tromboltico
Warfarin
Relaparotomia c/ ou s/ resseco
Tratamento
Colite Isqumica
Isquemia Mesentrica
Tratamento
Uso da Papaverina
Bom efeito vasodilatador na circulao esplcnica Infuso por cateter na AMS Heparinizao evita formao de trombo sobre o cateter Monitorizao clnica hipotenso pelo efeito vasodilatador
Snd. de reperfuso: Dor abdominal e diarria (*) evitar administrar papaverina com substncias alcalinas (heparina, Ringer Lactato, Urokinase)
Isquemia Mesentrica
Uso da papaverina
Sinais de vasoconstrico
Melhora angiogrfica
Isquemia Mesentrica
Terapia Fibrinoltica
Indicaes: Tromboembolismo da AMS Trombose da VMS Ausncia de necrose/perfurao intestinal Inicio da dor < 8
Suspender a terapia aps 4h do incio nos caso em que no houver evidncias de evoluo clnica laparotomia exploradora. Sugere-se seguimento angiogrfico 4-6h aps. Trombolticos: Urokinase, estreptoquinase, alteplase
Isquemia Mesentrica
Terapia Fibrinoltica
Pulse-spray
fragmentao mecnica
Sucesso clnico: Completa melhora da dor abdominal Sem sinais de peritonite Resoluo angiogrfica da ocluso
Isquemia Mesentrica
Concluso
Rapidez no diagnstico e tratamento Terapia tromboltica apresenta resultados divergentes na literatura o Tcnica utilizada o Melhor tromboltico o Tempo e dose da infuso
Isquemia Mesentrica