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FRMACOS EN NEUROANESTESIA

Dr.Neddar Sirias Valdivia. Residente III ao.

Objetivos

1.Proporcionar una adecuada perfusin tisular al cerebro y a la mdula espinal, de forma que se satisfagan las necesidades metablicas regionales. 2.Proporcionar las condiciones quirrgicas adecuadas.

Consideraciones fisiofarmacolgicas en relacin con la anestesia neuroquirrgica.


Anestsicos intravenosos.
Reducen o aumentan la tasa de metabolismo cerebral. Reduccin en la resistencia vascular y aumento en el flujo sanguneo cerebral.

Anestsicos inhalatorios.
Aumentan el flujo sanguneo cerebral, mientras se reduce la tasa metablica cerebral. Durante las fases de descargas y supresin del EEG durante la anestesia con isoflorano, la velocidad del flujo sanguneo cerebral en la arteria cerebral media parece aumentar y disminuir respectivamente. La actividad convulsiva o los estmulos lesivos durante la anestesia producen incrementos para lelo en el FSC y en la TMC.

Cambios en la regulacin del FSC de la PIC en situaciones patolgicas.

La hipoxia tisular cerebral, la acidosis y el edema son las principales consecuencias patolgicas de la mayora de los trastornos cerebrales. En los trastornos cerebrales agudos tiene lugar una vasoparlisis cerebral y se compromete el acoplamiento entre metabolismo y flujo sanguneo.

Se altera la autorregulacin y la reactividad al CO2.

Ante una isquemia cerebral focal, durante una situacin de hipercapnia, los vasos normales se dilatan pero los vasos de rea lesionada no responden a los cambios en la PaCO2, en consecuencia la sangre se dirige hacia fuera del rea isqumica.
En la hipocapnia, la sangre se dirige hacia el rea isqumica o efecto Robin Hood.

Efecto Robin Hood.

La vasoconstriccin perifrica hiperbrica es un mecanismo de defensa frente a la hiperoxia, y por tanto slo afecta a los miembros sanos. Cuando existe un estado de hipoxia local (vasculopatas perifricas, sndromes compartimntales), este territorio se beneficia del volumen plasmtico derivado a expensas de los territorios sanos, es decir, un fenmeno similar al conocido como robo arterial pero en sentido contrario, de forma que el tejido sano, el rico, sobrealimenta al hipxico, el pobre.

ANESTSICOS INHALATORIOS

Se consideran vasodilatadores cerebrales ms o menos potentes y, por lo tanto poseen la capacidad de aumentar la presin intracraneal. A excepcin del xido nitroso, deprimen el metabolismo. A pesar de la disociacin entre el flujo sanguneo cerebral y la tasa metablica del O2, los cambios en el grado de vasodilatacin parecen estar en relacin con el nivel del metabolismo tisular.

xido nitroso.

La combinacin con otros frmacos puede modificar su efecto principal.


Los cambios existentes en la CAM entre las distintas especies. Los aumentos en el FSC y en la TMCO2 no parecen estar relacionados con la hiperactividad simptica. No parece tener efecto vasodilatador directo, ni afecta el FSC aunque reduzca el TMCO2.

Halotano

Aumento del FSC asociado a una disminucin de la resistencia vascular cerebral. A bajas concentraciones, los cambios en el FSC no son constantes ya que el efecto vasodilatador cerebral es dbil y el flujo dependa de del efecto depresor. Altas concentraciones, el efecto vasodilatador supera vasoconstriccin dependiente del metabolismo. Induce vasodilatacin,aumenta FSC siempre que se mantenga la presin sangunea cerebral.

Halotano.

La reduccin en la TMCO2 es de un 10% a un 30%, en los niveles clnicos de anestesia en el ser humano.
Aumenta la PIC de modo dependiente de la dosis, paralelo al FSC. El aumento del FSC asociado a una reduccin de TMCO2 no implica necesariamente que posea un efecto neuroprotector frente a la isquemia cerebral. Por encima de 2.3% inspirado, parece provocar hipoxia cerebral tisular , a pesar de que mantenga el FSC por medio de circulacin extracorprea.

Isofluorano

Incrementa el FSC, que se acompaa de una reduccin en la RVC y en la TMCO2.


La potencia vasodilatadora cerebral, depende de la TMCO2 presente antes de la administracin del anestsico. Los aumentos del FSC son mayores en estructuras profundas del cerebro que en el crtex. Para un determinado nivel de tasa metablica, posee una capacidad vasodilatadora cerebral mayor que la del halotano.

Isofluorano.

Reduce la TMCO2 de manera dosis dependiente hasta que el EEG se hizo plano (C.A.M 2). No produce cambios en el FSC y reduce la TMCO2.

Aumenta la PIC mnimamente en individuos sanos y en aqullos con hipertensin intracraneal, a excepcin de un aumento notable cuando se usan en combinacin isofluorano y N2O.
Tiene una dbil capacidad para elevar la PIC y debido a su potente efecto depresor del metabolismo cerebral, se presumi de un potente efecto de proteccin cerebral.

Sevofluorano.

El FSC se reduce y la TMCO2 se reduca de modo dosis dependiente.


En pacientes con ECV anestesiados con Sevofluorano asociado a N2O al 33%, se ha descrito bajo FSC. Con o sin N2O, produce una pequea o ninguna elevacin de la PIC, de producirse puede bloquearse mediante hiperventilacin. Es difcil plantear si tiene un efecto neuroprotector, pero su efecto es similar al isofluorano. Altas concentraciones elevan los metabolitos txicos.

Desfluorano.

Produce vasodilatacin cerebral dosis dependiente y un descenso de la TMCO2 sin efectos significativos sobre la PIC. Disminuye significativamente el FSC, aumenta la Vacm a bajas concentraciones. En pacientes con masas supratentoriales, se ha descrito que a una C.A.M 1(7%), produce una elevacin del lquido cefalorraqudeo a pesar de la hipocapnia producida. Eleva ligeramente la PIC en comparacin con el isofluorano.

Barbitricos

Tiopental produce una reduccin dosis dependiente del FSC y la TMCO2, hasta que el EEG se vuelve plano. La reduccin es hasta del 40% del valor del ser humano consciente. La depresin funcional est acoplada con la reduccin del FSC y de la TMCO2 . Reducen la PIC, posiblemente por la reduccin del FSC y del VSC.

Barbitricos.

Reducen la vasodilatacin cerebral producida por el N2O y ketamina, por lo tanto son tiles como anestsicos suplementarios. Se ha demostrado el efecto neuroprotector repetidamente en situaciones de isquemia focal.

Etomidato

Carece de efectos cardiovasculares secundarios.


Reduce progresivamente la TMCO2 hasta la aparicin de un EEG isoelctrico. Se observa una reduccin paralela entre el PIC y el FSC. El FSC y la TMCO2 se reducen hasta un 30-50%, aunque la reactividad al CO2 se mantiene.

El descenso de la PIC puede ser debido a la reduccin del FSC por los efectos depresores funcionales metablicos.

Etomidato

Posee importantes efectos neuroprotectores durante la hipoxia, hipotensin e isquemia. En algunos pacientes sometidos a ciruga por aneurisma, genera desoxigenacin, potenciado por la oclusin de la arteria cerebral. Los efectos adversos generan la suprarrenal cortical, convulsiones y aparicin de actividad muscular involuntaria.

Propofol.

Reducen a dosis dependiente el FSC y la TMCO2 hasta un 4060% de los valores de control. Reduce o no modifica la PIC; tambin reduce la PAM y en su efecto la PPC, por su efecto depresor del metabolismo cerebral. Neuroprotector por la supresin de las descargas en el EEG.

El uso prolongado demostr la aparicin de acidosis sistmica e insuficiencia renal, insuficiencia cardaca progresiva e incluso la muerte en los nios.
Posee efectos hemodinmicos y metablicos similares a los barbitricos.

KETAMINA

Se han descrito incrementos de FSC y la TMCO2 con resultados poco congruentes para la TMCO2 global. La vasodilatacin producida se ha atribuido a su efecto estimulador del metabolismo, a un efecto dilatador directo y a un mecanismo colinrgico. Aumenta de forma importante la PIC, aunque puede bloquearse por la hipocapnia, por la administracin de tiopental o benzodiacepinas. Algunos datos demuestran la ineficacia del droperidol, midazolam, diacepam y del secobarbital para bloquear el incremento de la PIC; por tal razn, no es recomendable para neuroanestesia.

Ketamina.

Algunos estudios han demostrado los efectos neuroprotectores en diversas alteraciones intracraneales como isquemia cerebral y traumatismos craneoenceflicos, vinculado al efecto antagosnista sobre el receptor N-metil-Daspartato.

Hasta que no se demuestre su efecto protector, su uso no est justificado en pacientes con lesiones intracraneales.

Benzodiacepinas.

El diacepam en combinacin con el fentanilo, produce reducciones paralelas del FSC y la TMCO2 en un 25%.
No modifica la PIC. El midazolam produce una reduccin paralela similar a la del diacepam en el FSC y la TMCO2, as como no modifica la PIC. El empleo del midazolam debe ser prudente en pacientes en situaciones clnicas de gravedad, ya que reduce la PPC. El midazolam puede tener efectos protectores cerebrales contra la hipoxia o isquemia cerebral.

Benzodiacepinas.

Son frmacos tiles en la induccin o como suplementarios durante la neuroanestesia; sin embargo, cuando se revierta la sedacin inducida, se debe tomar en cuenta que el efecto antagnico ser tambin sobre el FSC, la TMCO2 y la PIC.

Fentanilo y sufentanilo.

Se reduce el FSC y la TMCO2 cuando se administra con un anestsico de base como el N2O.
Cuando se usan en pacientes no premedicados, se observa una elevacin del Vacm, aunque no en los pacientes premedicados.

El sufentanilo puede recudir la Vacm por medio de la reduccin de la PPC.


No se eleva o se reduce ligeramente la PIC mediante la administracin solo del fentanil o de su combinacin con droperidol.

Fentanilo y sufentanilo.

Pueden aumentar la PIC o la presin del lquido cefalorraqudeo en pacientes con traumatismos craneoenceflicos. Pueden disminuir la PAM.

Alfafentanilo y remifentanilo.

El alfafentanilo produce pequeos cambios en el FSC y de la Vacm, y tanto el alfafentanilo como el remifentanilo, bsicamente ejercen un mnimo efecto sobre la PIC.
Incrementa la presin del LCR lumbar, asociado a una reduccin de la PAM y de la PPC en pacientes con tumores supratentoriales. Remifentanilo puede reducir la PAM y la PPC dosis dependiente. Vigilar la PAM con la administracin de opiodes sintticos, ya que pueden generar un incremento de la PIC.

Succinilcolina.

Aumenta la PIC, se acompaa de fasciculaciones musculares, aumento de la actividad del huso muscular, actusacin del EEG y aumento del FSC.
Las fasciculaciones de los msculos del cuello causan estasis en las venas yugulares, lo que podra ser un factor contribuyente al incremento de la PIC. Se puede controlar el incremento de la PIC mediante la administracin de pequeas dosis de relajantes musculares no despolarizantes. Incrementa el K+ srico en los pacientes con hemorragias subaracnoideas.

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