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Verso Original:
Catherine Headrick RN
Verso Portuguesa:
Trs modalidades
Hemofiltrao Veno-Venosa Contnua (HVVC) Dilise peritoneal (DP) Hemodilise (HD) A seleco da modalidade de substituio renal normalmente reflecte a experincia da Unidade, e no um critrio objectivo para um determinado doente. Segue-se anlise comparativa.
Hemodilise
vantagens
Clearance mxima de soluto Melhor tratamento para hipercalimia grave Facilmente disponvel Tempo de anticoagulao limitado Acesso vascular colocado na cama do doente
desvantagens
Instabilidade hemodinmica Hipoxmia Trocas rpidas de gua e solutos Equipamento complexo Pessoal especializado Difcil em pequenos lactentes
Dilise Peritoneal
vantagens
Facilidade na montagem e
desvantagens
Ultrafiltrao pouco quantificada Remoo lenta de gua e solutos Falncia na drenagem Fuga Obstruo do cateter Compromisso respiratrio Hiperglicemia Peritonite
utilizao Utilizao fcil em lactentes Estabilidade hemodinmica Sem necessidade de anticoagulao Possibilidade de colocao do cateter na cama do doente
HVVC
vantagens
Utilizao fcil na UCIP
desvantagens
Anticoagulao sistmica Frequente formao de cogulos no filtro Hipotenso em pequenos lactentes Acesso vascular em lactentes
Correco rpida dos electrlitos Excelente clearance de solutos Correco rpida do equilbrio cido/base Balano controlado de lquidos Tolerado por doentes instveis Uso precoce de NPT Acesso vascular colocado na UCIP
Introduo
Hemofiltrao venovenosa continua (HVVC) permite a remoo equilibrada de solutos e a modificao do volume e composio do lquido extracelular.
Hemofiltrao
Consiste na colocao de um pequeno filtro altamente permevel gua e solutos, mas impermevel s protenas plasmticas e elementos celulares do sangue, num circuito extra-corporal. Quando o sangue perfunde o hemofiltro, o ultrafiltrado plasmtico removido de forma anloga filtrao glomerular.
Histria: pediatria
Lieberman 1985 (EUA): ultrafiltrao contnua lenta ('UFC') utilizada com sucesso num recm-nascido em anasarca e com anria Ronco 1986 (Itlia): Hemofiltrao Arterio-Venosa Continua (HAVC) no recm-nascido Leone 1986 (EUA): HAVC na criana maior 1993: aceitao geral de que a tcnica de HVVC menos problemtico que a HAVC
HVVC
1. Controlo quase completo da taxa de remoo de
(plaquetas, eritrcitos ou leuccitos) podem ser removidos ou adicionados, independentemente das alteraes do volume total de gua corporal.
Ultrafiltrao (UF)
A filtrao atravs da membrana de ultrafiltrao feita por um processo de conveco, idntico ao que ocorre no glomrulo renal.
Conveco
conveco As molculas de soluto so removidas por arrasto atravs da membrana, processo que chamado de 'solvent drag.' hemofiltrao Durante a hemofiltrao no utilizado dialisado pelo que no pode ocorrer transporte por difuso. A transferncia de soluto inteiramente dependente do transporte por conveco, pelo que a hemofiltrao pouco eficaz na remoo de solutos.
Hemodilise
A Hemodilise permite a remoo de gua e solutos por difuso atravs de um gradiente de concentrao.
Difuso
difuso As molculas de soluto so transferidas atravs da membrana na direco da menor concentrao de soluto a uma taxa inversamente proporcional ao peso molecular.
hemodilise Durante a hemodilise, o movimento dos solutos atravs da membrana de dilise, do sangue para o dialisado, resulta primariamente do transporte por difuso.
Mecanismos + Tolerncia
modalidade clearance soluto controlo urmico tolerncia por pacientes instveis m boa
D/C D/C
excelente bom
C D/C
C: conveco
excelente excelente
HVVC duplo lmen hemodilise 7 - 11 Fr lmen proximal venoso lmen distal venoso Bomba de sangue
linha de entrada
arterial
linha de sada
venosa
bomba
corao
Biocompatibilidade
Nas membranas de hemofiltrao so usados vrios materiais sintticos:
polisulfona poliacrilonitrilo poliamida
Todos so biocompatveis. A activao do complemento ou a leucopnia, frequentemente associada hemodilise, ocorre raramente na hemofiltrao.
Membrana de Hemofiltrao
A membrana de hemodilise contm canais longos, tortuosos interligados que condicionam uma alta resistncia ao fluxo da gua. A membrana de hemofiltrao consiste em canais relativamente estreitos e de dimetro progressivamente maior que oferecem pouca resistncia ao fluxo de gua.
Membrana Hemofiltrao
O hemofiltro permite uma transferncia fcil de solutos com menos de 100 daltons (e.g. ureia, creatinina, cido rico, sdio, potssio, clcio ionizado e quase todos os frmacos que no se ligam s protenas plasmticas). Todos os hemofiltros de HVVC so impermeveis albumina e a outros solutos maiores de 50,000 daltons.
fosfato bicarbonato Ca++ ionizado interleucina-6 endotoxina vancomicina heparina pesticidas amnia
Fraco de Filtrao
O grau de desidratao do sangue pode ser estimado pela fraco de filtrao (FF), que corresponde fraco de gua do plasma removida pela ultrafiltrao:
FF(%) = (UF x 100) / QP Onde QP a taxa de filtrado plasmtico em ml/min. QP = Fluxo Sanguneo (ml/min) x (1-Hct)
Taxa de Ultrafiltrado
Por exemplo, quando o Fluxo Sanguneo = 100 ml/min e o Hct = 0.30 (i.e. 30%), QP = 70 ml/min. A Fraco de Filtrao > 30% promove formao de cogulos no filtro. No exemplo anterior, quando a FF mxima permitida 30%, um Fluxo Sanguneo de 100 ml/min permite a UF = 21 ml/min.
Clearance da Ureia
Na hemofiltrao a Clearance da ureia (C ureia) ajustada rea de superficie corporal (SC), pode ser calculada da seguinte forma: Cureia = UF ureia conc. x UF x 1.73 BUN SC do doente
Clearance da Ureia
Na HVVC, a concentrao da ureia no ultrafiltrado e BUN so iguais, anulando a equao, que fica: Curea = UF x 1.73 SC do doente
Clearance da Ureia
Quando se considera a clearance (Cureia) ideal (15 ml/min/1.73 m2) a equao pode ser resolvida para a UF: 15 = UF x 1.73 / SC (do doente) UF = 15 / 1.73 = 8.7 ml/min
Clearance Ureia
Cureia = UF x 1.73 SC Assim, numa criana com superfcie corporal = 1.0 m2, consegue-se uma Cureia de cerca de 15 ml/min/1.73 m2 quando o UF = 8.7 ml/min ou 520 ml/hr. A mesma clearance pode ser conseguida num adolescente de 1.73 m2 com um UF = 900 ml/hr.
Curea: (ml/min/1.73 m2 SC)
Lentificao
Fraco de Filtrao superior a 25 - 30% aumenta consideravelmente a viscosidade no circuito com risco de formao de cogulo e disfuno.
Pr-diluo
Os problemas associados ao aumento da viscosidade podem ser reduzidos adicionando lquido de substituio (reposio) em prfiltro. No entanto, a eficcia da ultrafiltraco fica comprometida visto que o ultrafiltrado contm lquido de substituio.
Balano hdrico
Um balano hdrico preciso uma das maiores vantagens da HVVC. Em cada hora, o volume de lquido de substituio (reposio) do filtrado (FRF) ajustado de forma a permitir o balano hdrico desejado.
Reposio= Lquidos sados A ser administra do na hora seguinte Hora prvia Lquidos entrados Excluindo a reposio desejado Balano hdrico
Reposio
O Ultrafiltrado (UF) simultaneamente substitudo (reposio) por uma combinao de:
Solues fisiolgicas habituais Lactato de Ringer Solues de nutrio parentrica total
Nos doentes com sobrecarga hdrica, o volume do ultrafiltrado no substitudo completamente permitindo um balano negativo previsvel e controlado.
A soluo de reposio de Michigan parece ser prefervel em crianas gravemente doentes nomeadamente em lactentes, mas as 2 solues no foram avaliadas comparativamente, de forma sistemtica.
Anti-coagulao
Para prevenir a formao de cogulos no filtro e a interrupo do circuito de HVVC pode ser necessrio fazer anticoagulao.
- heparina - citrato - local vs. sistmica
Anti-coagulao
Doentes com coagulopatias podem no necessitar de heparina.
Se o aPTT do doente > 200 segundos antes do tratamento no usamos heparina A formao de cogulos no filtro assinala que determinada coagulopatia melhorou espontaneamente
Anti-coagulao: heparina
Doentes com coagulopatias podem no necessitar de heparina.
Quando o aPTT < 200 segundos, administra-se uma dose inicial de heparina @ 5-20 unidades/kg, seguido de:
Anti-coagulao: citrato
A anticoagulao com citrato no circuito de HVVC pode ser utilizado quando a anticoagulao sistmica contraindicada por qualquer razo (normalmente quando o doente sofre de coagulopatia grave).
Na HVVC-D (Hemofiltrao Veno-Venosa Continua com Dilise) perfunde-se uma soluo de dilise em contracorrente no filtro HVVC-D ajuda a prevenir a hipernatrmia induzida com a soluo de citrato trissdico
Anti-coagulao: citrato
Anticoagulao local do circuito de HVVC com citrato :
Citrato trissdico 4% prfiltro Ritmo de infuso de citrato = taxa de filtrao (ml/min) x 60 min.
x 0.03
Lquido de substituio: soro fisiolgico Infuso de clcio: CaCl 8% no soro fisiolgico no lado distal dialisado: Na 117 . glucose 100-200 . K 4 . HCO3 22 . Cl 100 . Mg 1.5
O Clcio ionizado no circuito diminui para < 0.3, enquanto a concentrao de clcio sistmico mantida pela infuso.
Experimental: alto-fluxo
A HVVC de alto volume pode melhorar o estado hemodinmico, aumentando a perfuso de rgo, diminuindo os nveis sricos de lactato e as concentraes de nitrito/nitrato.
no UF
40 15 0.06 .04 0.4 0.3 0.2 0.2 +70 34 p < .05 p < .05 p < .05 p < .05
Rogiers et al: Effects of CVVH on regional blood flow and nitric oxide production in canine endotoxic shock.
Cenrio I
Choque sptico no 3dia de internamento. A produo de ultrafiltrado controlada por um regulador de fluxo sada do filtro.
Peso seco: 20 kg Peso de hoje: 24 kg Fluxo sanguneo atravs do filtro: 75 cc / min Produo de ultrafiltrado: 0.5 cc / min
Cenrio I
Com este nvel de ultrafiltrado baixo, as entradas e sadas de lquidos ainda no esto equilibradas [entradas: 100 cc/hr IV, e sadas: (30 cc UF+ 10 cc urina) = 40 cc/h]. A produo de ultrafiltrado deve ser aumentada para atingir um equilbrio hdrico total.
Cenrio II
Choque sptico, 4 dia de internamento. A produo de ultrafiltrado aumentou para 90 cc/h, controlado pelo regulador de fluxo sada do filtro.
Peso seco: 20 kg Peso de hoje: 24 kg Fluxo sanguneo atravs do filtro: 75 cc / min Produo de ultrafiltrado: 1.5 cc / min
Cenrio II
Entradas e Sadas esto equilibradas [entradas: 100 cc/hr IV, e sadas: (90 UF+ 10 cc urina) = 100 cc/h].
No entanto o sistema no est a ser utilizado de forma eficaz --- s 2% do volume sanguneo que passa atravs do filtro est a ser convertido em ultrafiltrado; isto no permite uma clearance importante de soluto.
Cenrio III
Choque sptico, no 2 dia de internamento. iniciada HVVC e o ultrafiltrado produzido a um ritmo de 1440 cc/h, controlado por um regulador do fluxo sada do filtro.
Peso seco: 20 kg Peso hoje: 23.6 kg Fluxo sanguneo atravs do filtro: 75 cc / min Produo de ultrafiltrado : 25 cc / min
Cenrio III
desejado um balano negativo de 100 cc/hr e esperada uma perda de peso de 2Kg ou mais nas 24h seguintes. Isto constitui um uso eficaz do filtro --- equilibrando os lquidos corporais totais, e permitindo uma clearance de soluto pela produo de cerca 1 litro de ultrafiltrado por hora.
Aps 2 a 3 dias de ultrafiltrao agressiva a gua corporal total pode diminuir consideravelmente. Ou se diminui a produo de ultrafiltrado ou (melhor) dever aumentar-se o lquido de reposio.
A depleo de electrlitos sempre um problema --- particularmente o io fosfato, que quando gravemente diminudo torna impossvel a produo de energia. A criana com fosfato< 1 provavelmente ficar em coma.
A soluo base do soro de reposio pode ser o culpado. Ser lactato (e.g., de Ringer)? Se o fgado tiver a sua funo comprometida pode no ser capaz de metabolizar uma grande sobrecarga de lactato.
Cenrio IV
Choque sptico, 5 dia de internamento. A HVVC foi iniciada 3 dias antes, e o peso corporal voltou ao normal. A produo de ultrafiltrado mantida a um ritmo de 1440 cc/h, controlado por um regulador de fluxo sada do filtro.
Peso seco: 20.0 kg Peso de hoje: 20.5 kg Fluxo sanguneo atravs do filtro: 75 cc / min Produo de ultrafiltrado: 25 cc / min
Cenrio IV
Um balano hdrico negativo desejvel . A relao Entradas /Sadas deve ser equilibrado.
Questo: O ultrafiltrado produzido a 1440 cc / hr. Que limitaes no equipamento podem impedir esta taxa elevada de produo?
Lquido de Dilise: Concentrao de dextrose Lquido de Dilise: aditivos Volume de cada ciclo Tempos de entrada, permanncia e sada
As Solues standard contm lactato como tampo Os Lactentes podem no ser capazes de converter o lactato O Lactato no convertido agrava a acidose Usar solues no standard com Bicarbonato
A Presso Arterial tende a descer durante a drenagem Se a criana ficar hipotensa durante a permanncia:
No drenar Expanso de volume vascular
peritonite
PD: peritonite
Drenagem do dialisado purulento Dialisado > 100 leuccitos/cc > 50% leuccitos polimorfonucleares organismos gram positivos [nas UCIPs: tambm gram (-)] antibiticos intraperitoneais de acordo com exame cultural vancomicina (8 mg/L) + ceftazidime (125 mg/L) --- ou --gentamicina (8 mg/L) associar heparina 500 U/L para reduzir a formao de fibrina cefalosporina @ como profilaxia na colocao do cateter