NEFROPATIAS INTERSTICIALES

• ENFERMEDAD TUBULOINTERSTICIAL (NTI)

• Las alteraciones tubulointersticiales se producen en la mayor
parte de los trastornos renales. Además, en un paciente pueden
coexistir más de un proceso que curse con inflamación
tubulointersticial (diabetes mellitus e IU). En determinadas
circunstancias predomina la nefritis tubulointersticial,
produciendo un síndrome de etiología múltiple. Pueden ser
agudas (NTIA) o crónicas (NTIC).
 NEFROPATIAS INTERSTICIALES

• TUBULONEFRITIS INTERSTICIALES AGUDAS

(NTIA): CAUSAS
• TN por hipersensibilidad a fármacos
• Infecciosas sistémicas: estreptocóccica, legionella, leptospiras,
montañas rocosas
• Pielonefritis
• Nefropatías tóxicas a farmacos
• Enfermedades metabólicas: hipercalcemia, hiperuricemia
• Reacciones inmunológicas: rechazo agudo del trasplante
• Uropatías obstructivas agudas
• Idiopáticas
 NEFROPATIAS INTERSTICIALES

• TUBULONEFITIS INTERSTICIAL CRONICA

(NTIC): CAUSAS:
• Inducida por fármacos: Litio, analgésicos, antineoplásicos,
inmunosupresores (ciclosporina)
• NI inducida por factores físicos: radiación, uropatía obstructiva o
por reflujo
• Infecciosas: PN aguda o crónica, PN xantogranulomatosa, NI en
infecciones sistémicas
• Toxicometabólicas: hiperoxaluria, hiperuricemia y uricosuria,
hipercalcemia e hipercalciuria, hipopotasemia crónica, toxicidad
por cadmio y plomo
 NEFROPATIAS INTERSTICIALES

NTI por lesiones vasculares: drepanocitosis, hipertension, embolia

colesterol, trombosis de la vena renal
NTI por disproteinemias y tumores: mieloma múltiple, amiloidosis
Enfermedades quisticas: poliquistosis renal, riñón en esponja
Otras enfermedades asociadas: LES y otras enfermedades con
complejos inmunes, sarcoidosis, sindrome de Sjögren, rechazo del
trasplante renal
 NEFROPATIAS INTERSTICIALES

• NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL AGUDA (NTIA)

• Síndrome que cursa con insuficiencia renal aguda y afecta
principalmente a los túbulos y al intersticio.
 NEFROPATIAS INTERSTICIALES

ETIOLOGÍA
La causa más frecuente es la toxicidad por hipersensibilidad a un
fármaco. Sólo algunos fármacos (entre más de 80) justifican la
mayor parte de los casos. Resulta fundamental reconocer la relación
con el fármaco porque se puede prevenir o revertir una lesión renal
grave. Sarcoidosis, Legionella, leptospirosis, estreptococos,
infecciones virales y determinadas hierbas chinas pueden originar
también este síndrome.
 NEFROPATIAS INTERSTICIALES
• SIGNOS, SÍNTOMAS Y DIAGNÓSTICO
• Aparece luego de exposición fármaco. Tarda desde varias
semanas después de la primera exposición a 3 a 5 d después de la
segunda. Los extremos en este período de latencia son de 1 día con
la rifampicina y 18 meses con un AINE. Típica la IRA aguda
asociada o no con oliguria, relacionada con un fármaco o una
infección causal. Mayoría de casos se produce fiebre, se puede
acompañar de exantema urticarial. El sedimento suele mostrar
leucocitos, hematíes y cilindros leucocitarios; a veces es normal.
Eosinofilia y eosinofiluria en >75% de los casos. Proteinuria
mínima. En enfermedad por AINE faltan de modo característico
la fiebre, el exantema y la eosinofilia, pero se observa una
proteinuria de rango nefrótico con mínimas alteraciones
glomerulares (también se da con ampicilina, rifampicina,
interferón o ranitidina).
 NEFROPATIAS INTERSTICIALES

• Muchos pacientes desarrollan disfunción tubular, con poliuria

(defecto de concentración), depleción de volumen (defecto en la
conservación del Na+), hiperpotasemia (defecto en la excreción de
K+) y acidosis metabólica (defecto en la excreción de ácido). Los
riñones suelen ser grandes por el edema intersticial (no excluyente).
• El diagnóstico se realiza interrumpiendo el fármaco sospechoso y
valorando la respuesta. No se necesitan más valoraciones si la
función renal empieza a mejorar en varios días.
 NEFROPATIAS INTERSTICIALES

• Biopsia es único método definitivo en el diagnóstico: indicación

incluye diagnóstico no seguro o insuficiencia renal progresiva.
Los glomérulos suelen ser normales y el hallazgo inicial es un
edema intersticial, seguido típicamente de infiltración intersticial
de linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos y polinucleares. En
los casos graves las células inflamatorias invaden el espacio entre
las células que revisten la membrana basal tubular (tubulitis); en
otras muestras se pueden observar reacciones granulomatosas
secundarias a meticilina, sulfonamidas, micobacterias u hongos.
La presencia de granulomas sin necrosis caseosa indica
sarcoidosis. La microscopía electrónica y la inmunofluorescencia
no suelen mostrar cambios patognomónicos.
 NEFROPATIAS INTERSTICIALES

PRONÓSTICO La función renal se suele recuperar (sobre todo

en las primeras 6 a 8 semanas), cuando se retira el fármaco
responsable, aunque es frecuente cierto grado de cicatrización
residual.
TRATAMIENTO Se recomienda el tratamiento de los casos
con oliguria grave prolongada. El tratamiento con esteroides (1
mg/kg/d de prednisona durante 3 d, con reducción de la dosis a
lo largo de 7 a 10 d) puede acelerar la recuperación de la función
cuando la nefritis tubulointersticial aguda se debe a reacciones
inmunológicas o de hipersensibilidad.
 NEFROPATIAS INTERSTICIALES

• Sin embargo, la recuperación puede ser incompleta, con una

azoemia persistente por encima de los valores basales. En estos
pacientes la presencia de infiltrados intersticiales difusos en lugar
de parcheados, una respuesta retrasada a los esteroides y una IRA
persistente (>3 sem) sugieren que las lesiones son irreversibles. Los
cambios histológicos suelen ser reversibles si se reconoce y elimina
la causa, pero algunos casos graves evolucionan hacia la fibrosis y
la insuficiencia renal.
 NEFROPATIAS INTERSTICIALES

NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL CRÓNICA(NTIC)

Trastorno renal crónico en el que predominan las alteraciones
generalizadas o localizadas en la zona tubulointersticial sobre las
lesiones glomerulares o vasculares.
Macroscópicamente, riñones pequeños y atróficos. La NTIC por
toxinas, enfermedades metabólicas y enfermedades hereditarias dan
enfermedad bilateral y simétrica; otras causas producen cicatrices
que afectan a un solo riñón. Muchos procesos (nefropatía por
analgésicos, anemia drepanocítica, uropatía obstructiva, diabetes
mellitus) se pueden asociar con lesiones papilares renales, dilatación
calicial y una cicatriz cortical próxima.
 NEFROPATIAS INTERSTICIALES

• La histológia muestra a los glomérulos de aspectos diversos que

van desde la normalidad a la destrucción completa. Los túbulos
pueden faltar o estar atróficos. El diámetro de las luces tubulares
es variable, pero puede estar muy dilatado, con presencia de
cilindros homogéneos que le dan un aspecto parecido al tiroides.
En el intersticio se observan células inflamatorias en cantidades
variables y fibrosis. Las zonas no cicatrizales parecen casi
normales.
 NEFROPATIAS INTERSTICIALES

• Todos los tipos de NTIC comparten ciertas características clínicas.

Suelen faltar los síntomas de enfermedad renal, no produciéndose
edema y observándose una proteinuria leve, con escasa frecuencia
de hematuria y TA normal o ligeramente elevada en estadios
precoces. Cuando se produce, una proteinuria o una hematuria
intensas sugieren una enfermedad glomerular asociada. Los signos
de disfunción tubular son parecidos a los de la NTIA. Un 5 a un
10% de los casos de IRC se asocian con una NTIC.
 NEFROPATIAS INTERSTICIALES

NTI INDUCIDA POR FÁRMACOS

La nefropatía por analgésicos predomina en mujeres (incidencia
máxima de 50 a 55 años) y en EE. UU. produce un 3 a un 5% de los
casos de enfermedad renal terminal por NTIC. La causa probable
es el uso habitual de compuestos analgésicos (paracetamol o aspi-
rina), quizá por la oxidación del paracetamol a radicales libres en la
médula, con alteración de las respuestas antioxidantes. Los
síntomas sólo se suelen desarrollar después de una dosis analgésica
acumulada de 2 a 3 kg. Dolor en el flanco y hematuria, molestias
vagas como cefalea, malestar, pérdida de peso o dispepsia.
Frecuentemente hipertensión, proteinuria leve y alteraciones en la
capacidad de concentración de la orina.
 NEFROPATIAS INTERSTICIALES

• El diagnóstico precoz es difícil; la TC es mejor que la urografía de

excreción y la ecografía. Los hallazgos principales son un
descenso del volumen renal con contorno irregular abollonado.
Las calcificaciones papilares tiene una sensibilidad del 92% y una
especificidad del 100% para el diagnóstico precoz. Los AINE
pueden inducir necrosis papilar. Estos pacientes tienen mayor
incidencia de tumores uroteliales.
 NEFROPATIAS INTERSTICIALES

• La ciclosporina y el tacrólimo (inmunosupresores empleados en el

trasplante y el tratamiento de algunos procesos autoinmunes) se
asocian con una forma especial de NTIC, con fibrosis parcheada en
los rayos medulares asociada con obliteración y esclerosis de la ar-
teriola aferente. Los fármacos antineoplásicos (cisplatino, nitroso-
ureas y, con menos frecuencia, carboplatino) pueden también
producir una enfermedad dosis dependiente.
• El litio induce a una forma de diabetes insípida nefrogénica leve,
pero es poco frecuente la NTIC sin concentraciones séricas tóxicas.
 NEFROPATIAS INTERSTICIALES

• NTI METABÓLICAS Y TÓXICAS

• La NTIA por uratos se caracteriza por IR oligúrica o anúrica por
depósito de uratos dentro de los túbulos. Secundario a produc-
ción y excreción excesivas de uratos en linfomas, leucemias o en-
fermedades mieloproliferativas (como policitemia vera), luego de
quimioterapia o la radioterapia por lisis celular rápida. Sospechar
diagnóstico cuando se desarrolle una IRA con hiperuricemia
marcada (>15 mg/dl). Pronóstico excelente si se inicia tratamiento
con rapidez. 600 a 900 mg/d de allopurinol y sobrecarga de suero
salino con volumen urinario por encima de 2,5 l/d es medida pro-
filáctica en quienes recibirán quimioterapia o radioterapia. Cuan-
do se produce una IRA a pesar de este tratamiento, está indicada
la hemodiálisis para eliminar el exceso de uratos circulantes.
 NEFROPATIAS INTERSTICIALES

• NTIC se asociaba a la gota tofácea. La hiperuricemia crónica

provoca depósito de cristales de urato sódico en el intersticio
medular con inflamación crónica secundaria, fibrosis e IR. La
presencia de un sedimento normal y una hiperuricemia
desproporcionada para la magnitud de la insuficiencia renal son
datos habituales. Muchas enfermedades tubulointersticiales se
asocian con una menor excreción urinaria de uratos y una mayor
incidencia de hiperuricemia y gota. El tratamiento se debe orientar
a corregir los múltiples factores que contribuyen a este proceso y
no limitarse a reducir los niveles de ácido úrico séricos.
 NEFROPATIAS INTERSTICIALES

• Mayor excreción renal de oxalato puede producir una IRC

progresiva en trastornos hereditarios que se acompañan de una
producción excesiva de oxalato (hiperoxaluria primaria tipos I y
II), con enfermedades digestivas adquiridas (cirugía de derivación
ileal por obesidad con aumento de la absorción intestinal) o por
metabolismo de sustancias exógenas hacia oxalato (ingesta de
etilenglicol, anestesia con metoxiflurano, grandes dosis de ácido
ascórbico). El oxalato es insoluble cuando se combina con Ca++ y
puede producir nefrolitiasis, IRA o lesiones tubulointersticiales
crónicas. Se puede presentar hematuria, cólico renal por cálculos
de oxalato, IU y piuria, hipertensión y acidosis tubular renal.
 NEFROPATIAS INTERSTICIALES

• Se produce cristalización del oxalato de calcio dentro de las luces

tubulares y del intersticio, que se rodea de inflamación (que puede
incluir células gigantes) y fibrosis intersticial. Se deben evitar los
alimentos ricos en oxalatos (té, chocolate, espinacas, ruibarbo) y
debe aumentarse la ingesta de líquidos para aumentar el volumen
de orina. Suplementos de piridoxina (3 a 3,5 mg/kg/d) favorecen la
conversión del glioxilato a glicina en lugar de a oxalato.
 NEFROPATIAS INTERSTICIALES

• La hipercalcemia de cualquier etiología puede producir una

nefritis tubulointersticial crónica secundaria a necrosis de las
células tubulares y obstrucción intratubular. Se suelen producir
nefrocalcinosis y nefrolitiasis como hallazgos asociados. La
normalización de la hipercalcemia puede reducir la alteración
renal de forma significativa, lo que sugiere la existencia de un
componente funcional.
 NEFROPATIAS INTERSTICIALES

Intoxicación crónica por plomo produce hipertensión, alteraciones

de la función tubular como en la hiperuricemia (gota saturnina) por
una menor secreción de uratos y, en ocasiones, aminoaciduria y
glucosuria. Mayor riesgo en los que trabajan con baterías, los
soldadores y los bebedores de alcohol de destilación ilegal. El
tratamiento consiste en eliminar la fuente de plomo y aumentar su
excreción mediante la administración a largo plazo de agentes
quelantes (ácido edético).
 NEFROPATIAS INTERSTICIALES

• Toxicidad por cadmio se debe a exposición industrial. Disfunción

tubular con proteinuria para proteínas de bajo peso molecular
(como la b2-microglobulina), aminoaciduria y glucosuria renal.
Típico descenso del IFG. Se asocia con la gravedad de la
disfunción tubular y la dosis de cadmio. El diagnóstico se
sospecha por los antecedentes de exposición ocupacional, el
aumento de la b2-microglobulina urinaria y el aumento de los
niveles de cadmio en orina (>7 mg/g de creatinina). El elemento
fundamental del tratamiento es reducir la exposición al cadmio,
pero en la mayoría de los casos la proteinuria tubular es
irreversible. No existe un tratamiento específico de la nefropatía
crónica.
 NEFROPATIAS INTERSTICIALES

• Los trastornos con pérdida de K se pueden asociar con una

nefropatía que consiste en alteraciones de la concentración
urinaria y vacuolización de las células tubulares proximales con
escasas alteraciones en las células tubulares distales. Se observa
inflamación crónica intersticial con fibrosis en las biopsias renales
de pacientes con hipopotasemia crónica y también se pueden
formar quistes renales. El tratamiento consiste en corregir las
causas subyacentes y administrar suplementos de K por vía oral.