Tratamiento Biológicos

Psicofarmacología.

Antipsicóticos
 Antipsicóticos
• Uso frecuente en medicina y psiquiatría.
• Los antipsicóticos tienen en común el bloqueo de
receptores dopaminérgicos y su potencial de
efectos coletarales si se usan inadecuadamente o
sin monitorización.
• ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS: tambien llamados
neurolépticos por su tendencia a causar
trastornos del movimiento. Difieren en perfil de
efectos secundarios y en potencia. Ej.
Clorpromacina y haloperidol.
• ANTIPSICOTICOS ATÍPICOS: menos efectos
extrapiramidales a dosis terapéuticas que los
típicos. Ej: clozapina, risperidona, olanzapina,
quetiapina, ziprasidona, aripiprazol.
• CLOZAPINA: más efectiva que los típicos en el
tto de los trastornos psicóticos refractarios.
 Antipsicóticos
Indicaciones
• Eficaces en el tto de síntomas psicóticos positivos
(alucinaciones, delirios, conducta bizarra).
Independientemente de la categoría diagnóstica.
• Los antipsicóticos típicos son menos efectivos que
los atípicos en el tto de los síntomas psicóticos
negativos (amotivación, acinesia, aplanamiento
afectivo, aislamiento social).
• Tambien se utilizan para tratar el Trastorno Bipolar
(manía aguda y mantenimiento del trastorno bipolar).
• Algunas formas de trastorno conductual no psicótico
(ej. S. orgánico cerebral, alzheimer, retraso mental).
• Delirium.
• Síndrome de Gilles de la Tourette.
• Trastorno de estrés postraumático.
• Síntomas psicóticos transitorios en trastornos de la
personalidad.
 Antipsicóticos
Mecanismo de acción
La teoría más prominente sobre el mecanismo de
acción de los antipsicóticos es la hipótesis
dopaminérgica de la esquizofrenia: una
hiperactividad dopaminérgica conduce a la
psicosis.
Las evidencias que la apoyan son:
- la potencia antipsicótica de los fármacos se
correlaciona con su potencia de bloqueo de
receptores dopaminérgicos.
- Los esquizofrénicos tienen incrementado el
número de receptores dopaminérgicos
cerebrales.
- Los agonistas dopaminérgicos (ej anfetamina)
pueden inducir o exacerbar síntomas psicóticos
 Antipsicóticos Típicos
Antagonistas Dopaminérgicos

• Su potencia se correlaciona con su afinidad por

los receptores D2.
• Las vias dopaminérgicas nacen de los núcleos
del tronco cerebral (área tegmental basal y
sustancia negra)
• Se proyectan a: ganglios basales, cortex frontal y
áreas límbicas.
• El bloqueo en áreas límbicas y corticales:
eficacia antipsicótica.
• El bloqueo en ganglios basales: efectos
extrapiramidales.
• La acción antipsicótica no es inmediata. Necesita
desde varios dias hasta varias semanas.
 Antipsicóticos Atípicos
Antagonistas Serotonina/Dopamina

• Se consideran atípicos aquellos fármacos que

producen pocos efectos secundarios
extrapiramidales.
• Los atípicos añaden un bloqueo de receptores
serotoninérgicos del tipo 5-HT2 al bloqueo de los
receptores dopaminérgicos.
• El bloqueo serotoninérgico proporciona alguna
protección frente a los efectos extrapiramidales y
puede contribuir al efecto antipsicótico.
 Antipsicóticos
Elección de la medicación

Como todos son eficaces, la elección se debe basar

en:
• Respuesta previa del paciente o de un familiar.
• Perfil de efectos secundarios (tolerancia del
paciente).
• Formas de presentación disponibles (oral,
solución, intramuscular, depot).
• Clozapina: cuadros psicóticos resistentes.
• Flufenacina: depot intramuscular.
• Atípicos liberación prolongada: risperidona.
• Olanzapina y ziprasidona i.m. En agitación de
esquizofrenia.
 Antipsicóticos
Monitorización Terapéutica
• Los pacientes que toman antipsicóticos debe ser
estrechamente monitorizados para los efectos
adversos.
• Particularmente importantes: acatisia, síndrome
neuroléptico maligno, síntomas extrapiramidales.
• Los que toman fármacos que disminuyen mucho
el umbral convulsivo debe ser monitorizados
para actividad convulsiva.
• Los que toman clozapina: análisis seriados para
controlar el riesgo de agranulocitosis.
• La falta de adherencia al tratamiento es la
principal causa de fracaso terapéutico.
• La duración del tratamiento depende de la
naturaleza y severidad de la enfermedad.
• La esquizofrenia: tratamiento de mantenimiento.
 Antipsicóticos
Efectos colaterales y reacciones adversas (I)

• Algunos efectos colaterales como la sedación

pueden ser útiles en el manejo del paciente.
• Efectos anticolinérgicos: los antipsicóticos de baja
potencia puede producir sequedad de boca,
estreñimiento, retención urinaria y visión borrosa.
Las propiedades anticolinérgicas contrarrestan los
Efectos extrapiramidales. En ancianos pueden
producir delirium.
• Disminución del umbral convulsivo: los típicos de
baja potencia y clozapina. Si hay convulsiones:
cambiar de fármaco, reducir la dosis o asociar
anticonvulsivantes.
• Hipotensión: con los de baja potencia y risperidona.
Debidos a bloqueo de alfa-receptores-
 Antipsicóticos
Efectos colaterales y reacciones adversas (II)

• Agranulocitosis: asociada con clozapina. Se

requiere una monitorización de serie blanca.
• Efectos colaterales cardiológicos: prolongación
del QT (ziprasidona y los típicos de baja
potencia: tioridacina).
• Efectos metabólicos: (olanzapina y clozapina,
otros): aumento de peso, dislipemia y mayor
riesgo de diabetes tipo-II. Los pacientes deben
ser monitorizados para niveles de glucosa y
lípidos.
• Trastornos del movimiento: distonia, EPS,
acatisia, SNM, discinesia tardía.
• Otros efectos: pigmentación piel y ocular,
aumento de fotosensibilidad.
Tratamiento Biológicos
Psicofarmacología.

Antidepresivos
 Antidepresivos

• Como clase tienen en común su capacidad para

tratar la enfermedad depresiva.
• La mayoría son tambien efectivos en el tto de los
trastornos de pánico y otros trastornos de
ansiedad.
• Algunos son eficaces en el tto del trastorno
obsesivo-compulsivo.
• Los antidepresivos se subdividen en grupos
basados en su estructura o en su principal
actividad funcional.
 Antidepresivos. Clasificación.

Inhibidores selectivos de la recaptación de

serotonina (ISRS):
• Fluoxetina
• Sertralina
• Paroxetina
• Fluvoxamina
• Citalopram
• Escitalopram
Inhibidores de la recaptación de serotonina y
noradrenalina (IRSN):
• Venlafaxina
• Duloxetina
 Antidepresivos. Clasificación.
Agonistas y antagonistas de receptores de
serotonina:
• Trazodona
• Nefazodona
Inhibidores de la recaptación de noradrenalina-
dopamina (IRND):
• Bupropion
Antidepresivos tricíclicos (ADT):
• Imipramina
• Clorimipramina
• Amitriptilina
Inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO):
• Tranilcipromina
• Fenelzina
Otros antidepresivos:
• mirtazapina
 Antidepresivos. Indicaciones.
EFECTIVOS
• Trastorno depresivo mayor y todos los subtipos de
depresión.
• Depresión bipolar.
• Trastorno de pánico.
• Fobia social.
• Trastorno de ansiedad generalizada.
• Trastorno de estrés postraumático.
• Trastorno obsesivo compulsivo (clorimipramina y ISRS).
• Depresión psicótica (en combinación con antipsicóticos):
• Bulimia nerviosa.
• Dolor neuropático (ADT y IRSN).
• Insomnio (trazodona y amitriptilina).
• Enuresis (imipramina)
• Depresión atípica (ISRS y IMAO).
• Trastorno de déficit de atención e hiperactividad
(desipramina, bupropion).
 Antidepresivos. Indicaciones.

PROBABLEMENTE EFECTIVOS
• Narcolepsia.
• Trastorno orgánico del humor.
• Labilidad emocional.

POSIBLEMENTE EFECTIVOS

• Trastornos de la personalidad.
 Antidepresivos. Mecanismo de acción

• Acción a través de sus efectos en las sinapsis neuronales

de todo el cerebro.
• La principal interacción es con el sistema de
neurotransmisión monoaminérgico (dopamina, serotonina
y noradrenalina).
• Estos neurotransmisores interactúan con numerosos
subtipos de receptores en el cerebro que están asociados
con la regulación del estatus funcional respecto al apetito,
estado de humor, alerta, vigilancia, atención y
procesamiento sensorial.
• ISRS: inhiben la recaptaciónde SERO e incrementan los
niveles en el espacio sináptico.
• ADT: inhiben la recaptación de SERO y NORA.
• IMAO: inhiben la enzima catabolizadora de sero, nora y
dopa.
• Estos mecanismos inmediatos no explican porqué la
respuesta antidepresiva se difiere entre 2-4 semanas.
 Antidepresivos. Elección de la medicación.

La elección debe basarse en:

• Perfil sintomático y diagnóstico.
• Respuesta previa del paciente.
• Perfil de efectos colaterales.
• Tolerancia del paciente.

• Se complica la elección porque parece ser que los ADT y

los IRSN (acción sobre SERO y NORA) pueden ser más
potentes antidepresivos que los ISRS.
 Antidepresivos. Elección de la medicación.

• Fármacos de primera elección: ISRS, venlafaxina,

duloxetina, mirtazapina.

• Su perfil de efectos secundarios permite usarlos en

pacientes con trastornos de la conducción cardíaca,
estreñimiento, glaucoma o hipertrofia prostática.

• IMAO: en pacientes refractarios a tratamiento o con

depresión atípica. Tambien en fobia social (IMAO o ISRS).

• En el TOC se usan dosis altas de ISRS y clorimipramina.

 Antidepresivos. Monitorización terapéutica.

• El 50% de pacientes con depresión mayor se recuperan con

un tratamiento antidepresivo adecuado (al menos 6
semanas a dosis terapéuticas).
• Las razones más frecuentes para falta de respuesta son
dosis inadecuadas y tiempo de tto. insuficiente. Los
efectos secundarios a veces limitan el cumplimiento y la
duración del tto.
• Se deben monitorizar los efectos secundarios o las
reacciones adversas.
• El tratamiento de un primer episodio de depresión unipolar
debe durar al menos seis meses.
• Las depresiones recurrentes o crónicas pueden necesitar
tratamiento por un tiempo más prolongado e incluso de
por vida.
 Antidepresivos. Monitorización terapéutica.

En depresión refractaria:
• Incremento en la dosis.
• Potenciación con litio, T3 o metilfenidato.
• Cambio de antidepresivos.
• Asociación de un 2º o 3º antidepresivo.

Los pacientes con ADT:

• monitorización de niveles plasmáticospara determinar la
dosis apropiada.

Los niños y adolescentes:

• Deben ser cuidadosamente monitorizados para descartar
incremento de pensamientos suicidas con el tto
antidepresivo. Los AD reducen la tasa de suicidio, pero
pueden incrementar la suicidalidad transitoriamente al
iniciar o cesar el tto y en los ajustes de dosis.
 Antidepresivos. Efectos colaterales y reacciones adversas.

ISRS:

• Náuseas, cefaleas, inquietud neuromuscular, insomnio o

sedación, retraso eyaculación o anorgasmia.

• La combinación de IMAOs e ISRS puede ser peligrosa:

puede producir un Síndrome Serotoninérgico y llegar a ser
fatal:

- Cambios cognitivo conductuales: Confusión,

agitación, letargia, coma.
- Inestabilidad autonómica: hipertermia, taquicardia,
sudoración, vómitos, diarreas.
- Cambios neuromusculares: rigidez e hiperrreflexia.
 Antidepresivos. Efectos colaterales y reacciones adversas.

Antidepresivos tricíclicos:

• Hipotensión ortostática: riesgo en ancianos por caidas.

• Efectos anticolinérgicos: sequedad de boca, estreñimiento,
visión borrosa, retención urinaria. Un cuadro más grave:
agitación, inquietud motora, alucinaciones, delirium y
convulsiones.,
• Cardiotoxicidad: efectos quinidina-like. Taquicaria sinusal,
taquiarritmia supraventricular, fibrilación ventricular,
prolongación de los intervalos PR, QRS y QT, etc. Se
deben evitar en pacientes con trastornos de la conducción
cardíaca.
• Disfunción sexual: impotencia en hombre y disminución
excitación sexual en mujeres.
 Antidepresivos. Efectos colaterales y reacciones adversas.

IMAOs:

• Riesgo de tener crisis hiperadrenérgicas a partir de la

ingestión de aminas simpaticomiméticas (como la tiramina)
que no pueden ser eliminadas por la inhibición de las
monoamino oxidasas gastrointestinales.
• Si no se lleva una dieta puede haber crisis hipertensivas
graves con riesgo de infarto de miocardio o ictus.
• Evitar: carnes o pescados curados, cerveza, vino tinto,
todos los quesos excepto los cremosos, frutos secos.
• Cuidado con otros medicamentos: antigripales y
analgésicos.
 Antidepresivos. Efectos colaterales y reacciones adversas.

• Trazodona: perfil sedativo. Priapismo. Útil en dosis bajas

asociado a ISRS para mejorar el sueño.

• Bupropion: útil en deshabituación de tabaquismo. Mayor

riesgo de convulsiones.

• Mirtazapina: sedación. Baja incidencia de disfunción

sexual.
Tratamiento Biológicos
Psicofarmacología.

Ansiolíticos
 Ansiolíticos

• Las benzodiacepinas tienen una amplia variedad

de aplicaciones clínicas: preanestesia, estatus
epiléptico, relajante muscular, insomnio.

• Hay otros fármacos (antidepresivos) para el tto

de los trastornos de ansiedad, pero las BZD son
las únicas que consiguen una rápida liberación
de un amplio espectro de síntomas de ansiedad.

• Buspirona: útil en el tto del trastorno de ansiedad

generalizada pero ineficaz en otros tipos de
ansiedad.
 Benzodiacepinas
Indicaciones
Trastornos de Ansiedad:
• Trastorno de ansiedad generalizada.
• Trastorno de pánico.
Trastornos del Humor:
• Tratamiento temporal de la ansiedad asociada a depresión.
• Tratamiento temporal del insomnio asociado a depresión.
• Tratamiento de la agitación en la manía aguda.
• Posible efecto estabilizador del humor en trastorno bipolar.
Trastornos de Adaptación:
• Tratamiento del trastorno de adaptación con ansiedad.
Trastornos del Sueño:
• Tratamiento a corto plazo del insomnio .
Miscelánea:
• Tratamiento de la acatisia inducida por neurolépticos.
• Agitación por psicosis u otras causas.
• Catatonia (especialmente loracepan).
• Abstinencia del alcohol.
 Benzodiacepinas
Mecanismo de acción

• Su función como ansiolíticos es via acción agonista en el

SNC de receptores GABAa.
• El GABA es un neurotyransmisor inhibidor con una
estructura del receptor complicada, con múltiples sitios de
unión para GABA, BZD y barbitúricos.
• El modo de acción más probable de BZD en los trastornos
psiquiátricos es por su potenciación de la función
GABAérgica en el sistema límbico.
• Como las BZD son agonistas directos su mecanismo de
acción es virtualmente instantáneo tras su llegada al SNC.

• Hay evidencias de alteraciones de la función gabaérgica en

los trastornos de ansiedad.
• Número de receptores GABA reducidos en trastornos de
ansiedad, con menor responsividad de los receptores
existentes.
• Otros sistemas de neurotransmisión tambien están
implicados.
 Benzodiacepinas
Elección de la medicación
• Selección basada en: potencia, inicio de acción, ruta
metabólica, vida media efectiva, y efectividad clínica
probada.
• La combinación de esos factores (y tal vez variaciones en
la afinidad por subtipos de receptores) produce
indicaciones clínicas variadas para las distintas
benzodiacepinas.
POTENCIA:
• Las BZD de alta potencia como alprazolam y clonacepan se
usan en el tto del trastorno de pánico.
INICIO DE ACCIÓN:
• Las de inicio rápido de acción, como diacepam, pueden
producir una agradable sensación y ser potencialmente
más adictivas.
• Las de inicio rápido de acción se usan frecuentemente para
el insomnio: fluracepam, triazolam, diacepam.
 Benzodiacepinas
Elección de la medicación

RUTA METABOLICA:
• Todas las BZD menos loracepam, oxacepam y temacepam,
precisan oxidación hepática en su metabolismo, por lo que
se pueden acumular en casos de problemas hepáticos.
VIDA MEDIA DE ELIMINACIÓN:
• La vida media larga no suele producir ansiedad de rebote.
Ej. Clonacepam se prefiere a alprazolam en el tto del pánico
con un mejor control intercrisis.
• La vida media corta es preferible en el insomnio porque no
da sedación matutina.
METABOLITOS ACTIVOS:
• Todas las BZD tienen metabolitos activos, menos las tres
metabolizadas por conjugación (loracepam, oxacepam,
termacepam) y clonacepam.
 Benzodiacepinas
Monitorización terapéutica

• Se debe maximizar la mejoría de síntomas y

minimizar los efectos secundarios y el potencial
de abuso.
• Cuidado por la dependencia física.
• No se deben discontinuar abruptamente por el
riesgo de síndrome de abstinencia que puede
incluir convulsiones.
 Benzodiacepinas
Efectos colaterales y reacciones adversas

• Los principales efectos secundarios están relacionados

con el SNC.
• El principal efecto secundario es la somnolencia y
sensación de “atontamiento”.
• Aunque se usan para tratar la agitación, a veces producen
efectos paradójicos de desinhibición y empeoramiento de
la agitación (s.t en ancianos).
• Las BZD son mínimamente depresoras del centro
respiratorio en sujetos sanos, pero pueden ser fatales en
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
por retención de dióxido de carbono.
• La muerte por sobredosis es rara salvo que se tomen con
alcohol u otros fármacos depresores del SNC.
 Tratamiento Biológicos
Psicofarmacología.

Estabilizadores del ánimo

 Estabilizadores del ánimo
LITIO: Indicaciones
• Manía aguda.
• Tratamiento de mantenimiento a largo plazo del trastorno
bipolar.
• Potenciación de las medicaciones antidepresivas.
• Descontrol de impulsos.
VALPROATO:
• Manía aguda.
• Trastorno bipolar ciclador rápido.
• Trastorno bipolar de tipo mixto.
• Descontrol de impulsos.
CARBAMACEPINA:
• Manía aguda.
• Trastorno bipolar ciclador rápido.
• Trastorno bipolar tipo mixto.
• Descontrol de impulsos.
LAMOTRIGINA:
• Tratamiento de mantenimiento a largo plazo del trastorno
bipolar.
•
 Estabilizadores del ánimo
Aspectos fundamentales

• Indicados para el tratamiento del trastorno

bipolar.
• Actuan por mecanismos desconocidos pero
probablemente muy variados.
• Su eficacia varía según el subtipo de enfermedad
bipolar.
• Los estabilizadores del ánimo tienen toxicidades
potencialmente graves por lo que los pacientes
necesitan monitorización regular.
 Tratamientos biológicos
Terapia Electroconvulsiva
• Uno de los tratamientos más antiguos y efectivos
para la depresión mayor.
• Tambien tiene eficacia en la manía refractaria y
en psicosis con un componente afectivo o
catatonia.
• Actua a través de la inducción de actividad
convulsiva generalizada en el cerebro.
• Las manifestaciones periféricas de la convulsión
se neutralizan por el uso de relajantes
musculares y anestesia general.
• La técnica moderna de TEC produce poca
pérdida de memoria.
• La TEC bilateral es más efectiva que la TEC
unilateral pero produce más efectos secundarios
cognitivos.
 Tratamientos biológicos
Fototerapia
• Administración controlada de luz brillante para
tratar enfermedades psiquiátricas específicas.
• Se administra usando boxes con luz y es efectiva
en el tto del subtipo estacional de la depresión
mayor (tambien conocido por Trastorno Afectivo
Estacional).
• Se ha usado tambien en depresión no estacional.
• Otros usos: tto del síndrome de fase retrasada
del sueño y del Jet lag.
• En depresión estacional la administración por la
mañana temprano es superior en eficacia a la de
las horas vespertinas.
• La intensidad de luz más efectiva es de 2500 a
10000 Lux.
• La fototerapia puede inducir manía en individuos
susceptibles.
 Tratamientos biológicos
Estimulación vagal

• Aprobada para el tto de la depresión mayor

refractaria a tratamiento.
• El mecanismo preciso de acción se desconoce,
pero se piensa que la conducción retrógrada de
impulsos desde la estimulación periférica del
nervio influencia la función del SNC.
• Hallazgos iniciales sugieren que puede
influenciar el hipocampo, así como a los
neurotransmisores NORA y GABA que están
ampliamente distribuidos.
 Tratamientos biológicos
Estimulación cerebral profunda
• La principal terapia de estimulación electromagnética.
La más invasiva y la más focal.
• Un generador de pulso subcutáneo proporciona una
estimulacion continua del tejido cerebral a través de un
electrodo multicontacto colocado en el tejido cerebral
seleccionado.
• Conocimiento limitado de su mecanismo de accción.
• Eficacia contrastada en trastornos del movimiento.
• Efectos prometedores en S. de la Tourette, TOC y
Depresión.
• Puede ser una opción razonable para casos muy graves
resistentes a tratamientos farmacológicos y con
pronóstico grave.