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Choque Circulatrio

Uma sndrome

Objetivos

Identificar e avaliar os tipos de choque

Explicar e relacionar a fisiopatologia do choque aos sinais e sintomas Instalar intervenes e tratamento apropriado ao choque apresentado

Introduo

Choque representa a transio entre a doena e a morte. Faz parte da via final, comum de inmeras doenas fatais. O choque a manifestao clnica de uma profunda desorganizao celular. Como referncia, a palavra choque, de origem anglo-saxnica shock, foi utilizada primeiramente em 1743 para descrever o estado dos pacientes atingidos por arma de fogo.

Em 1872, o cirurgio americano SamueI Gross definiu choque como "um desarranjo grosseiro da maquinaria da vida". At o final do sculo XIX, a definio era dada por bases estritamente clnicas, como por exemplo, sudorese fria e pulso filiforme. A partir da mensurao da presso arterial, no incio deste sculo, choque foi sinnimo de hipotenso arterial. A noo de hipoperfuso tecidual como substrato de choque surgiu a partir de 1919.

Definio

Atualmente existem muitas definies e elas tendem a preocupar-se com a identificao do mecanismo de choque e seus efeitos sobre a homeostase do paciente. So mais especficas e talvez dem uma imagem melhor das disfunes fisiopatolgicas que ocorrem no choque. Trata-se de sndrome clnica, e o PHTLS define como situao de hipoperfuso celular generalizada em que o aporte de oxignio no nvel celular inadequado para satisfazer as demandas metablicas. Segundo esta definio, o Shock se pode classificar em funo dos determinantes de perfuso e oxigenao tissular."

Um aspecto relevante que nem todos os danos teciduais, resultantes do choque advm da hipxia, mas, tambm, podem decorrer da baixa oferta de nutrientes, reduzida depurao de substncias txicas, maior afluxo de substncias nocivas aos tecidos, ativao de mecanismos agressores e reduo dos mecanismos de defesa.

A clula em choque

Mesmo quando a terapia inicial parece ser adequada, o estado de hipermetabolismo e a sndrome da disfuno de mltiplos rgos podem ocorrer. Deste modo, o sucesso teraputico depende do diagnstico precoce, ressuscitao rpida e terapia agressiva, dirigida causa do estado de choque.
Intolerncia dos rgos Isquemia rgo Corao, crebro, pulmes Rins, fgado, trato gastrointestinal Msculo, osso, pele Tempo de Isquemia Quente 4-6 minutos 45-90 minutos 4-6 horas

Caractersticas

Para a caracterizao e o diagnstico do estado de choque circulatrio, h a necessidade da presena de hipotenso (absoluta ou relativa) e sinais e/ou sintomas de inadequao da perfuso tecidual. Entretanto, muitos pacientes podem estar hipotensos sem estar em choque, assim como alguns pacientes normalmente hipertensos podero estar em choque mesmo apresentando uma presso arterial aparente normal ou um pouco reduzida.
O choque circulatrio marcado por redues crticas na perfuso tecidual.

Fisiopatologia

A resposta inicial do sistema cardiovascular s redues graves na perfuso tecidual um conjunto complexo de reflexos que servem para manter o tnus vascular e o desempenho cardaco. Ocorre ativao do sistema simptico que eleva a freqncia e a contratilidade cardacas. H liberao de catecolaminas, vasopressina e angiotensina, que aumentam o tnus vascular e arteriolar, aumentando o volume sangneo central, o retorno venoso e a presso sangnea. Concomitantemente, o fluxo sangneo direcionado para o crebro e corao. medida que o choque progride, os mecanismos compensatrios entram em falncia, de modo que as medidas teraputicas deixam de ter os efeitos desejados, resultando em choque irreversvel e morte.

Quando, por qualquer motivo, diminui a circulao de sangue oxigenado, ativado o sistema de prioridades entre trs componentes fisiolgicos do sistema vascular. O sangue desviado da rea de menor prioridade para as reas que so mais sensveis falta de sangue oxigenado e so essenciais para a manuteno da vida.

O fluxo sangneo para o corao, o crebro e os pulmes recebe a maior prioridade. O organismo esfora-se para manter a todo o custo o fluxo para estes rgos, pois uma falha aqui significaria privar todo o organismo de receber sangue oxigenado. O suprimento sangneo para o fgado e os rins recebe a prxima prioridade. O fluxo sangneo para a pele, as extremidades e o trato gastrointestinal tem a prioridade mais baixa.

Esquema da Fisiologia do Choque


PA Barorreceptores Crebro

SN Simptico

Noradrenalina

Fluxo sangneo para o abdome

Fluxo sangneo para a pele e as extremidades.

Constrio da musculatura lisa de arterolas e vnulas perifricas

Resistncia vascular perifrica


Pulso distal filiforme ou ausente

Resistncia vascular sistmica


Perda da cor e da temperatura normais da pele

PA

Substncias Cardiotnicas
Fluxo sanguneo para a regio distal

D.C.

PA

Aumento do tempo de reenchimento capilar

Metabolismo anaerbio

Acidose metablica perifrica

Restaurao da circulao (?) Colapso dos sistemas

Sim

Acidose metablica sistmica

No

Morte celular

Foco na falncia do sistema cardiovascular

Conseqncias
1.

Aumento da ps-carga. O aumento da ps-carga exige mais trabalho do corao. Ocorre tambm aumento da demanda de oxignio pelo miocrdio, j que o corao tem ele trabalhar mais. Diminuio da oxigenao. A necessidade de oxignio para produzir energia quando o corao trabalha mais (batimentos mais rpidos) maior do que quando trabalha mais tranqilo (batimentos mais lentos). Mais trabalho exige mais combustvel. J que o corao necessita bater mais rpido para superar o aumento da ps-carga, tambm precisa de mais oxignio. Isto ilustra por que o socorrista deve hiperoxigenar o doente em qualquer situao de sobrecarga cardaca, ajudando assim a evitar a piora do choque. Falta de lquido para encher os ventrculos durante a distole (fase de repouso). A ejeo de sangue pelo ventrculo, quando o corao est apenas semicheio, exige contraes mais freqentes e produz uma presso sistlica mais baixa e, conseqentemente, uma presso de pulso menor do que quando existe lquido disponvel em quantidade adequada. O trabalho cardaco maior, mas o dbito cardaco menor. Um dos sinais de piora do choque o aumento da presso diasllica seguido por queda tanto da presso sistlica quanto da diastlica.

2.

3.

Manifestaes Sistmicas
1.

2.

3.

Disfuno cardaca: substncias depressoras do miocrdio contribuem para a depresso da funo cardaca nos choques sptico e hemorrgico, sendo necessrio o uso de aminas vasoativas. Disfuno respiratria: h aumento de trabalho respiratrio, insuficincia respiratria, edema pulmonar cardiognico ou no cardiognico, surgindo a necessidade de suporte ventilatrio, mecnico. Disfuno renal: comprometida pelo choque circulatrio, pode levar necrose tubular, aguda. O uso de drogas nefrotxicas, contrastes radiolgicos e a rabdomilise aumentam a probabilidade de insuficincia renal, aguda, no choque.

3.

4.

5.

Disfuno heptica: a disfuno metablica inclui prejuzos na atividade depuradora e de sntese, embora sendo transitria e desaparecendo rapidamente com a restaurao da perfuso. Manifesta-se por elevao dos nveis de bilirrubinas, transaminases e fosfatase alcalina. Disfuno intestinal: o fluxo sangneo esplncnico o primeiro a ser desviado para rgos mais importantes no choque, alterando a permeabilidade intestinal, levando translocao de bactrias e suas toxinas, contribuindo para a falncia orgnica. Manifesta-se por leo adinmico, hemorragia do trato gastrintestinal ou diarria. Outras complicaes so a colecistite aguda, alitisica e, mais raramente, a pancreatite aguda. Disfuno hematolgica: freqentemente observam-se anormalidades na coagulao, podendo culminar com coagulao intravascular, disseminada (trombocitopenia, anemia hemoltica, microangioptica, diminuio do fibrinognio e aumento de monmeros de fibrina, alm de produtos degradados).

Classificao

A tarefa de classificar os estados de choque segue objetivos didticos. Independente da etiologia, o evento fisiopatolgico primrio no choque a hipoperfuso tecidual, levando hipxia, acidose e disfuno orgnica. O choque pode ocorrer de trs formas, que esto associadas falncia de um ou mais dos componentes do sistema cardiovascular - volume sangneo (lquido), vasos (continente) ou corao (bomba). O choque hipovolmico devido perda de sangue, o choque distributivo a anormalidades dos vasos sangneos, o choque cardiognico falncia do corao e o obstrutivo resulta de bloqueio mecnico ao fluxo sangneo na circulao.

Entretanto, existe uma classificao no to categrica que classifica o choque em defeitos quantitativos. Defeitos quantitativos so aqueles que reduzem (hipodinmicos) ou elevam (hiperdinmicos) a perfuso tecidual em grande parte do tecido corporal. Os choques hipodinmicos caracterizam-se por um defeito direto por reduo do fluxo sangneo. Portanto, seria representado pelo choque cardiognico, hipovolmico e obstrutivo. Os choques hiperdinmicos so caracterizados por taquicardia, funo ventricular quase normal e diminuio da resistncia vascular perifrica. As causas de choque hiperdinmico so a sepse e a anafilaxia.

Classificao dos estados de choque

Choque hipodinmicos

Hipovolmico
Cardiognico Obstrutivo

Choque hiperdinmicos

Sptico Anafiltico

Choque Hipovolmico

Pode ser causado por hemorragias, seqestros, diarrias e perdas cutneas. o tipo mais comum nos pacientes traumatizados. H diminuio do dbito cardaco em virtude da diminuio da pr-carga. O baixo fluxo sangneo leva hipoxia. Como mecanismos de compensao, temos os aumentos da contratilidade, da resistncia vascular sistmica (RVS) e da freqncia cardaca. caracterizado por baixo volume intravascular, relativo a sua capacitncia, ou seja, hipovolemia relativa ou absoluta. O volume contido no compartimento intravascular inadequado para a perfuso tecidual.

Choque Hipovolmico

Avaliao do Choque Hipovolmico Compensado e No Compensado Compensado Pulso Aumentado, taquicardia No compensado Muito aumentado; taquicardia acentuada, que pode evoluir para bradicardia Plida, fria e crea Baixa Alterado, indo da desorientao ao coma

Pele Presso arterial Nvel de conscincia

Plida, fria e mida Normal Inalterado

Choque Cardiognico

Existe

limitao primria no desempenho cardaco, decorrente de interferncias sobre o inotropismo e/ou cronotropismo. A funo de bomba do corao insuficiente para manter o dbito cardaco em nveis compatveis com as necessidades metablicas. O choque cardiognico, uma falha na atividade de bombeamento do corao, resulta de causas que podem ser classificadas como intrnsecas (resultado de Leso direta do prprio corao) ou extrnsecas (relacionadas com problema fora do corao).

Choque Cardiognico

Choque Distributivo

Pode ser decorrente de causas neurolgicas, como trauma raquimedular, uso de drogas vasodilatadoras, anafilaxia e doenas endcrinas. A vasodilatao ocasiona diminuio da RVS, com diminuio do retorno venoso e do dbito cardaco. Para compensar este estado hemodinmico, ocorre aumento da contratilidade e da freqncia cardaca. Nos pacientes em choque, com trauma cranioenceflico, devemos pensar, a princpio, numa causa hipovolmica. caracterizado por inadequao entre a demanda tecidual e a oferta de oxignio por uma alterao na distribuio do fluxo sangneo. Dessa forma, temos tecidos com fluxo sangneo elevado em relao necessidade e outros com fluxo sangneo elevado em termos numricos, mas insuficiente para atender s necessidades metablicas.

Choque Distributivo

Choques Distributivos

Choque neurognico: causado quando o sistema nervoso no consegue controlar o calibre dos vasos sangneos, que ocorre como conseqncia de leso na medula espinhal. O volume de sangue disponvel insuficiente para preencher todo o espao dos vasos dilatados. Choque anafiltico: causado quando uma pessoa entra em contato com uma substncia na qual alrgica, pelas seguintes formas: ingesto, inalao, absoro ou injeo . O choque anafiltico o resultado de uma reao alrgica severa e que ameaa a vida. Apresentando alguns sinais e sintomas caractersticos, como: prurido e ardor na pele, edema generalizado e dificuldade para respirar. Choque sptico: causado quando microorganismos lanam toxinas que provocam uma dilatao dos vasos sangneos. O volume de sangue torna-se insuficiente para preencher o sistema circulatrio dilatado. O choque sptico ocorre geralmente no ambiente hospitalar e, portanto, pouco observado pelos socorristas. Choque psicognico: mediado pelo sistema nervoso parassimptico. A estimulao do dcimo nervo craniano (o vago) leva a bradicardia. O aumento da atividade parassimptica tambm pode levar vasodilatao perifrica e hipotenso transitrias.

Choque Obstrutivo

Pode ser causado por tromboembolismo pulmonar (TEP),

tamponamento cardaco, pneumotrax hipertensivo e coarctao da aorta. No TEP, ocorre aumento da resistncia ao esvaziamento do ventrculo direito, enquanto que, no tamponamento cardaco, ocorre uma diminuio do enchimento ventricular. No pneumotrax hipertensivo, existe uma diminuio do retorno venoso, levando diminuio do dbito cardaco. O choque obstrutivo tem como mecanismos compensatrios um aumento da pr-carga, da RVS e da freqncia cardaca. Os distrbios obstrutivos resultam de um bloqueio mecnico ao fluxo sangneo na circulao pulmonar ou sistmica. As embolias pulmonares macias ou submacias produzem um bloqueio significativo da circulao pulmonar, atravs da formao de cogulos nas artrias pulmonares e, indiretamente, pela liberao de agentes vasoconstrictores. No tamponamento cardaco e no pneumotrax hipertensivo, existe importante restrio mecnica pr-carga ventricular direita, causando uma acentuada reduo do fluxo sangneo.

Choque Obstrutivo

Classificao do Choque Circulatrio Hipovolmico - Sangramentos volumosos (politraumatizados, ferimentos com armas de fogo ou arma branca) - Perda excessiva de lqidos (diarria, vmitos, poliria, queimaduras extensas e febre) - Seqestro de lqidos em tecidos inflamados (pancreatite, peritonite, colite, pleurite) - Drenagem de grandes volumes de transudatos (ascite, hidrotrax) Cardiognico - Mioptico (depresso funo sistlica) Infarto agudo do miocrdio Miocardiopatia dilatada Depresso miocrdica no choque sptico - Mecnico Regurgitao mitral, aguda Ruptura do septo interventricular -Arrtmico

Obstrutivo - Tamponamento cardaco - Tromboembolismo pulmonar macio - Hipertenso pulmonar, importante (primria ou Eisenmenger)
Distributivo - Choque sptico - Choque neurognico (trauma raquimedular, traumatismo craniano) - Choque endcrino (hipotireoidismo, hipocortisolismo) - Anafilaxia (reao de hipersensibilidade a drogas ou contato com substncias) - Sndrome vasoplgica, ps-circulao, extracorprea.

Sinais e Sintomas

Sinais Temperatura da pele

Hipovolmico Fria, pegajosa

Neurognico Quente, seca

Sptico

Cardiognico

Fria, pegajosa Fria, pegajosa

Colorao da pele

Plida, ciantica

Rosada

Plida, rendilhada

Plida, ciantica

Presso arterial Nvel de conscincia

Diminuda Alterado

Diminuda Mantido

Diminuda Alterado

Diminuda Alterado

Enchimento capilar

Retardado

Normal

Retardado

Retardado

Sinais associados aos diversos tipos de choque

Manifestaes Clnicas do Choque Circulatrio


Choque hipodinmico (frio) - (baixo dbito, alta resistncia vascular perifrica) - Prostrao, ansiedade - Hipotenso -Taquicardia - Pulso filiforme - Pele: fria, plida, ciantica - Sudorese - Taquipnia - Sede, nuseas, vmitos - Oligria, anria - Inquietude, apreenso, confuso - Inconscincia (fase tardia) Choque hiperdinmico (quente) - (alto dbito, baixa resistncia vascular perifrica) - Prostrao, ansiedade - Hipotenso (no acentuada) - Taquicardia - Pulso amplo - Pele: quente, com rubor - Ausncia de sudorese - Oligria, diurese moderada - Febre, calafrios - Hiperventilao - Inquietude, apreenso, confuso, coma (raro)

Avaliao Primria

Para identificar o choque segue os critrios de avaliao:

Vias areas Ventilao Circulao


Hemorragia Pulso Nvel de Conscincia Colorao da pele Temperatura cutnea Tempo de enchimento capilar

Avaliao Secundria

Na avaliao secundria verifico:

Freqncia respiratria Pulso Presso arterial

Fatores de Confuso

Numerosos fatores podem confundir a avaliao dos sinais de choque que o paciente pode apresentar.

Idade Forma fsica (atletas) Gravidez Doenas preexistentes Uso de medicamentos Tempo decorrido entre o trauma e o atendimento

Diagnstico

O diagnstico precoce do choque e a instituio de medidas teraputicas interferem diretamente na morbidade e mortalidade dos pacientes. Confiar exclusivamente na presso sistlica, na avaliao, muito arriscado, pois os mecanismos compensatrios a mantm em nveis normais at uma perda de 30% da volemia. O diagnstico de choque circulatrio eminentemente clnico, baseando-se, portanto, numa boa anamnese e exame fsico. Para seu diagnstico, h a necessidade de identificarmos a presena de hipotenso arterial (presso arterial sistlica (PAS) < 90mmHg, presso arterial mdia (PAM) < 60mmHg ou queda maior que 40mmHg na PAS), associada a sinais e sintomas de inadequao da perfuso tecidual.

A histria clnica deve ser direcionada procura da etiologia. A avaliao laboratorial essencial para a avaliao da oferta de oxignio e sua adequao para o metabolismo tecidual. A saturao venosa central, de oxignio (SvO2) retrata a medida do balano entre oferta sistmica e a demanda tecidual de oxignio. A determinao do lactato sangneo constituise em marcador de agresso tecidual secundria hipxia ou a diferentes agentes txicos.

Tratamento

Tratamento pr-hospitalar do estado de choque:


Avalie nvel de conscincia. Posicione a vtima deitada (decbito dorsal). Abra as VA estabilizando a coluna cervical. Avalie a respirao e a circulao. Efetue hemostasia. Afrouxe roupas. Previna a perda de calor corporal. No d nada de comer ou beber. Eleve os membros inferiores, aps posicionar o paciente sobre uma maca rgida, exceto se houver suspeita de traumatismo crnio-enceflico (TCE). Imobilize fraturas. Ministre oxignio suplementar. Transporte o paciente imediatamente para o hospital.

O controle da hemorragia externa de alta prioridade. O reconhecimento e o controle precoce do sangramento externo ajuda a preservar o volume sangneo, as hemcias e a perfuso tecidual do paciente traumatizado.

O tratamento do doente em choque tem por objetivo reverter o metabolismo anaerbio para metabolismo aerbico. A sistematizao do atendimento inicial fundamental, de modo que o diagnstico das anormalidades e seu tratamento sejam feitos passoa-passo, numa seqncia lgica, fazendo com que as prioridades sejam as mesmas para qualquer tipo de choque.

Medidas iniciais

D-se prioridade sempre ao ABC A reposio volmica pode ser feita com cristalide (ringer simples, ringer lactato, soro fisiolgico) e/ou colides (sangue e seus derivados, albumina, dextranas e aminos naturais e sintticos). Dobutamina Inibidores da fosfodiesterase Noradrenalina Dopamina Nitroprussiato Nitroglicerina

Reposio volmica

Agentes inotrpicos

Agentes vasopressores

Vasodilatadores

Clnica do Choque

fundamental reconhecer precocemente o estado de choque e saber das limitaes do tratamento do choque no pr-hospitalar. O socorrista deve transportar o paciente em choque rapidamente para o hospital mais prximo que esteja equipado para fazer o controle definitivo da hemorragia.

Referncias
BRASLIA. Manual de Atendimento Pr-hospitalar. Braslia: Corpo de Bombeiros Militar do Distrito Federal, 2007.

MARSON, F; et al. A sndrome do choque circulatrio. Medicina, Ribeiro Preto, 31: 369-379, jul./set. 1998.
PHTLS, Comit do; National Association of Emergency Medical Technicians (NEAEMT) em colaborao com o Colgio Americano de Cirurgies. PHTLS Atendimento Pr-hospitalar ao Traumatizado. 5 ed. Elsevier Editoda Ltda. Rio de Janeiro, 2004. PHTLS: Atendimento Pr-Hospitalar ao Traumatizado Bsico e Avanado. 5 ed. Traduo: Renato Sergio Poggetti. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004, 451p. Ttulo original: PHTLS: Basic and advanced Prehospital Trauma Life Support. PHTLS: Atendimento Pr-Hospitalar ao Traumatizado Bsico e Avanado. 6 ed. Traduo: Renato Sergio Poggetti. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009, 596p. Ttulo original: PHTLS: Basic and advanced Prehospital Trauma Life Support. Ribeiro Preto, 36: 145-150, abr./dez. 2003. SIQUEIRA, B.G. & SCHMIDT A. Choque circultrio: Definio, classificao, diagnstico e tratamento. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 145-150, abr./dez. 2003.

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