Trastornos de la Ventilacin

Sistema Respiratorio
Comprende los pulmones, el sistema nervioso central, la pared torcica (diafragma, abdomen, musc. Intercostal) y la circulacin pulmonar. Principal funcin: intercambio de gas entre el aire inspirado y la sangre venosa.

 Respiracin Interna: consume O2 y produce CO2. Respiracin Externa: Ventilacin produce intercambio de estos gases.

Funciones del Sistema Respiratorio

Intercambio de Gases O2 y CO2 Acondicionar el aire que llega a los pulmones Regula el equilibrio cido-bsico. Reservorio de sangre. Regulador de la presin arterial

Intercambio de O2 y CO2
PAO2: 100 mmHg PACO2: 40 mmHg Depende de la FR y de la profundidad de la respiracin

Regulacin del pH
Equilibrio cido-base La respiracin acidez de la sangre venosa Mantiene la resistencia vascular pulmonar para minimizar el paso de agua al intersticio (edema)

Sistema de Conduccin del Aire

Nariz
Posee vellosidades Calienta el aire para permitir el trabajo ciliar.

Senos Paranasales
Corresponde a cavidades en el crneo. Produce secreciones que drenan hacia la cavidad nasal. Contribuyen a la humidificacin, calentamiento y filtracin del aire. Aligera el crneo.

Se relacionan con el habla y el canto.

Cavidades Nasales
FUNCIONES: Humidifica y calienta el aire: Adapta temperatura a la del organismo (37C) y lo satura con vapor de agua . Filtro: Cambio de velocidad y direccin del flujo produce impactacin y retencin de partculas sobre mucosa. Funcin Muco ciliar: Direccin de movimiento ciliar a la nasofaringe , elimina partculas inhaladas y precipitadas para su deglucin.

Faringe
Tres Regiones: Oro-farngea Buco-farngea Laringo-farngea

Funcin Acondicionamiento del Aire Deglucin: Avanza los lquidos o el bolo alimenticio Cierra temporalmente las vas areas.

Laringe
Nivel C4-C6-C7 Constituida por 3 Cartlagos impares: Cricoides Tiroides Epiglotis

3 Cartlagos pares: Aritenoides Corniculados Cartlagos de Wrisberg

Funcin
Evita el paso del material deglutido a las vas respiratorias inferiores. Regulacin del flujo areo hacia y desde los pulmones. Produccin de la voz. Va aferente para los reflejos de la tos y deglucin.

Trquea
Nivel C6-T5 4 cm. al nacer y entre 9-15 cm. en el adulto. Posee 15 a 20 anillos cartilaginosos en forma de U que la rodean por anterior y lateral, y queda incompleta posteriormente.

 Situada en lnea media Se inclina ligeramente a la derecha a la altura de su bifurcacin. Se contacta con el cayado artico Susceptible a la compresin por: - Dilatacin de la aorta (aneurisma). - Anillos vasculares anmalos que rodean parcialmente o totalmente el esfago y trquea.

Fibrobroncoscopia de la traquea Carina: bifurcacin que da inicio a los dos bronquios principales

Ramificacin va area
Los Bronquios se subdividen dicotmicamente originando ramas: Generaciones (Z) Z0 Z16: Conduccin. Sin alvolos ni capilares. Espacio muerto anatmico. Z17-Z23: Intercambio gaseoso, Aumento rea seccin hacia periferia
Cuando la estructura ya no tiene cartlago es ms inestable ya que puede colapsarse (desde bronquiolo) y el cierre lo vamos a constatar con la sibilancia

BRONQUIOS PRINCIPALES
Bronquio izquierdo
El arco artico empuja el bronquio hacia abajo y es de > longitud y ms horizontal 5 cms Tiene 135 9 a 12 cartlagos

Bronquio derecho
Ms grueso y vertical 2,5 cms 155 6 a 8 cartlagos

Las patologas casi siempre son de este pulmn porque es el camino ms fcil

Pulmones
Cada pulmn se encuentra libre en el interior de su cavidad pleural (fijado slo por su raz y por el ligamento pulmonar a la trquea, corazn y pericardio). Divididos en lbulos, aunque incompletamente, por cisuras revestidas por las expansiones de la pleura pulmonar. El pulmn derecho est dividido en 3 lbulos y el izquierdo en 2. Cada lbulo es aireado y perfundido por su propio bronquio y vasos asociados.

Cisuras
Cisura Oblicua (2)
Son similares en su forma. En el pulmn derecho comienza un poco ms abajo que en el izquierdo. La izquierda presenta un trayecto ms vertical.

Cisura Horizontal (der.)

Comienza normalmente en la cisura oblicua, y se dirige hacia delante y arriba. Raramente es completa.

Pleura
Membrana serosa Cubre completamente el pulmn, separndolo de pared torcica, diafragma y mediastino. Dos hojas: Visceral Parietal
Frote Pleural: sonido de las pleuras deslustradas

Bronquios y Bronquiolos
Bronquios: Tienen cartlago en sus paredes Poseen glndulas seromucosas (Produce mucus como arma de defensa )

Bronquiolos: No respiratorios: Conductores de aire. Su ltima divisin es el bronquiolo terminal Respiratorios: Irrigados, con alvolos por lo que participan en el intercambio gaseoso.

Epitelio Respiratorio
Recubrimiento de la mayor parte de las vas de conduccin del tracto respiratorio. Es cilndrico, ciliado y pseudoestratificado Clulas ciliadas: 200 cilios/cel, vibrando unas 1000 veces/min. Generan arrastre de las partculas hacia el exterior.

Alvolo
Entre 200 y 600 millones 250 micras en el adulto y con una abertura que comunica con la va area. Cada alvolo se comunica con varios alvolos, presentando todos ellos una pared comn o tabique inter-alveolar. Estn tapizados por un epitelio que se contina con el del conductillo alveolar.

Barrera hematogaseosa:
Cambios gaseosos entre el aire y la sangre. Grosor medio de 1.5 micras. Formada: epitelio alveolar, endotelio capilar y ambas lminas basales fusionadas. Las clulas epiteliales alveolares se encuentran enlazadas por fuertes uniones continuas Reduce al mnimo el paso del fluido a los alvolos.

Alvolos
Neumocitos tipo I Clulas grandes y escamosas Proporcionan tapizamiento extremadamente liso y delgado a la mayor parte de la pared alveolar. Carece capacidad regenerativa. Participan en intercambio gaseoso. Neumocitos tipo II Clulas cbicas. Gran capacidad regeneracin. Implicadas en la sntesis y secrecin de agentes de superficie activos como el surfactante Disminuye tensin superficial Evita el colapso en la espiracin.

VENTILACION COLATERAL
a) Poros de Kohn: entre los alvolos b) Conductos de Lambert: bronquiolo-alveolo c) Canales de Martin: bronquiolo-bronquiolo
No existen en < 2 aos

Msculos Respiratorios

DIAFRAGMA
Msculo esqueltico
Proporcin de sus fibras 55% Tipo I: resistencia 20% Tipo IIa: velocidad y resistencia 25% Tipo IIb: velocidad Alta proporcin de flujo sanguneo (8 vasos sanguneos por fibra) Constituido por tres porciones: Costal Crural Tendn Central (dimetro vertical)

Resistentes a la Fatiga

Los bebs tienen un bajo desarrollo de fibras tipo I es por esto que es fatigable.

Relacin Ventilacin/Perfusin (V/Q)

Reposo V = 4.2 Lts/min Q = 5 Lts V/Q = 0.8 Vrtices V/Q > 1. Mejor ventilados Bases V/Q < 1. Mejor perfundidas

 VC: Volumen corriente. Aire movilizado entre una inspiracin y espiracin normales. 500mL VRI: Volumen de reserva inspiratoria. Cantidad de aire luego de una inspiracin prolongada. 1.5 Lts. CI: Capacidad inspiratoria. VC + VRI. 2 Lts. VRE: Volumen de reserva espiratoria. Cantidad de aire movilizado tras una espiracin forzada. 1.5 Lts. CV: Capacidad Vital. VRI + VC + VRE. 3.5 Lts. VR: Volumen Residual. Cantidad de aire que queda alojada en los pulmones luego de una espiracin forzada. 500 mL. CRF: Capacidad residual funcional. VR + VRE. 2 Lts. CPT: Capacidad pulmonar total. CV + VR. 4 Lts.

Control de la Ventilacin
Tronco Enceflico

CONTROL CENTRAL

SENSORES
Quimiorreceptores Receptores pulmonares

EFECTORES
Msculos respiratorios: - Diafragma - Intercostales - Abdominales

PO2 y CO2 ctes

 VEF1: Volumen espiratorio durante una espiracin forzada CVF: Capacidad Vital Forzada

 Obstructivo:

Funciones respiratorias anormales

VEF1 VR por atrapamiento de aire en los alvolos

Restrictivo
CVF FEV1 VEF1/CVF normal o
Respuesta a broncodilatadores Significativa: cambio = o > a 12% o 200 mL en el VEF1 y/o CVF

Valores de Espirometra

Realizar actividad

EPOC
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica Limitacin progresiva al flujo areo por enfermedad intrnseca de la va area, broncoespasmo o enfisema.

Enfisema.
Destruccin del parnquima pulmonar con prdida asociada de la restauracin elstica. Patolgicamente es el agrandamiento anormal y permanente de los espacios areos, distal al bronquiolo terminal con destruccin de los septos alveolares.

Bronquitis crnica.
Tos productiva que ocurre la mayora de los dias de la semana, por tres meses, en dos aos consecutivos, en ausencia de causas especficas.

Factores de riesgo.
ESTABLECIDO Tabaquismo Exposicin ocupacional PROBABLE Contaminacin area Pobreza POSIBLE Bajo peso al nacer Infecciones respiratorias repetidas en la infancia Atopia Historia familiar

Deficiencia de ATT

Exposicin infantil al humo Alcohol

Hiperreactividad de Aglobulinemia A vas areas. Grupo sanguneo A.

Hallazgos clnicos.
Antecedente de tabaquismo. Historia familiar. Tos productiva. Disnea. Limitacin del ejercicio. Prdida de peso. Cefalea (por hipercapnia) >5ta dcada de vida. En las exacerbaciones:
Fiebre de bajo grado. Disnea. Broncoespasmo

Hallazgos clnicos.
Taquipnea (30/min). Dimetro torcico AP aumentado. Uso de msculos accesorios. Retraccin de la caja torcica inferior. Desplazamiento de la punta cardiaca. Exhalacin prolongada (>4 seg). Broncoespasmo. Asterixis: temblores musculares. En cor pulmonale Edema perifrico. Aumento de la presin venosa yugular. Dolor abdominal en regin heptica.

Hallazgos clnicos.
Laboratorio
VEF1 Capacidad de difusin de CO2. Hipoxemia. Hipercapnia. En teleradiografa de trax
Silueta cardiaca estrecha. Figuras pulmonares alargadas Radiolucidez aumentada en pulmn. Bullas enfisematosas. Diafragma aplanado.

Limitacin del flujo areo.

Causas
Estrechamiento de la va area (aumento de resistencia) de la restauracin elstica. de la colapsabilidad de la va area.

Sistema broncopulmonar normal.

Pulmn y caja torcica Conductos areos

Restauracin elstica

Flujo areo=

Resistencia area de los conductos

Sistema broncopulmonar con bronquitis.

Conductos areos estrechos Pulmn y caja torcica

Restauracin elstica

Flujo areo=
disminuido

Resistencia area de los conductos

aumentada

Sistema broncopulmonar con enfisema.

Pulmn y caja torcica con movimientos reducidos Conductos areos

Restauracin elstica

Flujo areo=
disminuido

disminuida

Resistencia area de los conductos

Tratamiento
Eliminacin del tabaquismo Medicamentos: broncodilatadores, teofilinas, corticoides, mucolticos, ATB. Oxgeno Rehabilitacin Pulmonar Bulectoma Trasplante de pulmn

Asma
Reaccin de hipersensibilidad con liberacin de mediadores celulares que producen broncocontriccin intermitente. Mastocitos, eosinfilos y linfocitos. Obstruccin bronquial parcial o totalmente reversible. Hiperreactividad bronquial Inflamacin y remodelacin de va area.

Fisiopatologa
Estmulo Liberacin de mediadores inflamacin

Eosinfilos
Proteina bsica mayor Proteina catinica eosinoflica

Mastocitos
Leucotrienos Factor activante plaquetario

Linfocitos T
Citokinas Intereleukina-5 Factor estimul. de colonias de granul. y macrfagos.

Inflamacin Va Area Hiperrespuesta

Cambios estructurales en la va area

Metaplasia e hiperplasia de las clulas mucosas Angiognesis Hipertrofia e hiperplasia del msculo liso bronquial Fibrosis subepitelial

Asma bronquial: Historia Clnica

Historia de asma en la infancia Episodios recurrentes de sibilancias, pecho apretado o disnea. Sntomas precipitados por ejercicio, fro, irritantes o risa. Tos crnica y/o recurrente Trastorno obstructivo reversible con broncodilatador.

Durante las exacerbaciones

Tos Sibilancia espiratoria e inspiratoria. Espiracin prolongada o ausencia de murmullo pulmonar Hiperinsuflacin pulmonar con aumento del dimetro AP del trax. Dificultad respiratoria, aleteo nasal, retracciones, dermatitis atpica o rinitis alrgica.

Factores que exacerban asma bronquial

Alergenos. Infecciones respiratorias. Ejercicio e hiperventilacin Clima. Dixido de sulfuro Alimentos, aditivos, drogas

Preguntas claves en el diagnstico

1. Tuvo asma en la infancia? 2. Ha tenido tos o sibilancias con la risa, el ejercicio, luego de la exposicin a alergenos o contaminacin ambiental ? 3. Tiene episodios frecuentes de bronquitis? 4. Le ha costado respirar estando en reposo? 5. Ha tenido ataques de pecho apretado sin estar resfriado?

Diagnstico diferencial
Tos crnica: afecciones sinusales o de la va area superior. Obstruccin va area central. Cuerpos extraos endobronquiales TU va area inferior EPOC Bronquiectasias. Insuficiencia cardiaca izquierda TEP Trastornos psiquitricos Medicamentos

PEF: Flujo espiratorio mximo

Tratamiento
Educacin: lactancia materna Oxigenoterapia Broncodilatadores:
B2 agonistas de accin corta: Salbutamol Anticolinrgicos: bromuro de ipratropio

Corticoides: budesonida, fluticasona, beclometasona Sulfato de Magnesio Xantinas KTR

Rol del Kinesilogo

Realizar y supervisar los tratamientos y procedimientos relacionados. Educar al paciente y a sus familias. Realizar terapia fsica respiratoria y entrenamiento muscular. Rehabilitacin respiratoria: resistencia y actitud aerbica, la cantidad de crisis, y el consumo de medicamentos antiasmticos. Ensear tcnicas de relajacin para el paciente ansioso y para controlar la frecuencia respiratoria, y con ello la insuflacin y el colapso. Tcnicas de terapia fsica que estimulan la tos y la eliminacin de secreciones.

Bronquiectasia
Alteracin morfolgica con dilatacin anormal, permanente e irreversible de los bronquios debido a la destruccin de los componentes musculares y elsticos en sus paredes. Limitacin crnica del flujo areo

Clasificacin
Congnitas o fetales Adquiridas o secundarias
Por infecciones: TBC, neumonas necrotisantes, sarampin y adenovirus. Por mecanismo de defensa alterados: alteraciones inmunitarias primarias, disquinecia ciliar, AR. Obstruccin bronquial localizada. Dao bronquial qumico: aspiracin de contenido gstrico o inhalacin de gases txicos.

Fisiopatologa
Dilatados y tortuosos Inflamacin de los bronquios Paredes fibrticas con secreciones

Liberacin de mediadores y colonizacin bacteriana Patrn mixto: obstructivo y restrictivo Necrosis de la pared bronquial en la produccin de mucus Alteracin de la funcin mucociliar

Nuevos episodios de infeccin

Dificulta la eliminacin de secreciones

Sntomas
Episodios frecuentes de tos productiva abundante. Mal aliento debido a la infeccin Expectoracin hemoptoica. Infecciones se extienden al parnquima pulmonar dando origen a neumonas.

Tratamiento
Controlar las infecciones: ATB Aliviar la obstruccin: broncodilatadores, corticoides. Prevenir complicaciones