Condições e Lesões Pré-

malignas
Cólon

F. Castro Poças
Serviço de Gastrenterologia, HGSA, Porto
Instituto de Ciências Biomédicas Abel
Salazar, Universidade do Porto
 Cancro colo-rectal (CCR)

70%

24%
CCR esporádico
CCR familiar 5%
1%
FAP/ HNPCC
DII
 Patogénese do cancro colo-rectal
carcinogénios (agentes infecciosos?) ?
? ? Instabilidade do DNA
- deleções alélicas
- instabilidade de
epitélio normal apc
hipometilação microsatélites
epitélio hiperproliferativo de ADN ( mutações de
hMSH2 ou hMLH1)
K ras
?
adenoma inicial
adenoma intermédio dcc
adenoma evoluído
p 53
carcinoma inicial
carcinoma invasor
metástase
Vogelstein and Fearon
 Patogénese do cancro colo-rectal (DII)
Inflamação crónica ? Instabilidade do DNA
? - deleções alélicas
? - instabilidade de
Displasia ausente p 53 microsatélites
hipometilação
Displasia indefinida de ADN ( mutações de
hMSH2 ou hMLH1)
dcc ?
Displasia baixo grau
K ras
Displasia alto grau apc
carcinoma inicial

carcinoma invasor

metástase
 Pólipo colo-rectal
Neoplásico:
. Adenomas e carcinomas

Não neoplásico:
. Hiperplásicos, mucosos, inflamatórios,
juvenis, de Peutz-Jeghers
 História natural dos
pólipos do cólon
Qual a taxa de malignização ?

aos 5 anos ➨ 2,5%

aos 10 anos ➨ 8 %
aos 20 anos ➨ 24 %
Estudo retrospectivo de 226 doentes com pólipos
cólon antes da era da polipectomia.

Natural History of Untreated Colonic Polyps

Stryker, S.J. et al. Gastroentrology, 1987; 93: 1009-13
 Potencial maligno de um pólipo

- Tamanho (<1 cm; 1-2 cm; >2cm)

- Tipo histológico (componente viloso)
- Idade do doente
Grau de displasia (baixo / alto grau)

Adenoma de risco: >1cm, componente viloso

significativo ou displasia de alto grau
A identificação de um adenoma no
cólon distal
Obriga a pesquisar lesões
síncronas proximais (40 % dos
doentes) e a vigiar o aparecimento
de lesões metacrónicas (em cerca
de 30 a 50 % dos doentes)
 Vigilância no doente com
pólipos colo-rectais

- Reexaminação periódica do cólon e

recto com o objectivo de reduzir a
incidência futura de cancro colo-
rectal ao manter o cólon e recto sem
lesões adenomatosas
 A polipectomia endoscópica
previne o CCR ?
Follow-up de 6 anos de 1418 doentes com adenomas
removidos por polipectomia endoscópica.

Excluídos:
• pólipo > 3 cm
• história pessoal ou familiar de CCR
• história pessoal ou familiar de polipose

5 casos de ccr
Redução significativa de CCR de 76 A 90%

Prevention Of Colorectal Cancer By Colonoscopic Polypectomy

Sidney J Winawer et al. and The National Polyp Study Workgroup N Eng J Med, 1993; 329 (27):
1977-1981
 Qual a atitude inicial perante
uma lesão polipóide colo-rectal?
- Colonoscopia total e polipectomia
- Se pólipo <5mm retirar com pinça
colonoscopia total se adenoma
- A indicação para colonoscopia total em
adenomas tubulares <1cm depende da
idade, comorbilidade e história familiar
Qual a atitude inicial perante uma
lesão polipóide colo-rectal

Ressecção cirúrgica:
. Impossível a ressecção com segurança do
adenoma por via endoscópica
. Ressecção cólica por pólipo maligno
Qual a atitude perante um
pólipo maligno?
A polipectomia endoscópica foi
suficiente se:
- Pólipo ressecado na totalidade e
analisado na íntegra
- Margem de exérese >2mm
- Bem ou moderadamente
diferenciado
- Ausência de invasão vascular ou
linfática
 Qual a atitude perante um
pólipo maligno?

- Colonoscopia de controlo dentro de

3 meses para verificar a eventual
presença de tecido neoplásico residual

- Após uma observação negativa o

doente deve ser incluído nas regras
gerais de vigilância
 Qual a periodicidade de
vigilância após polipectomia?
- Adenoma de risco, >1 adenoma ou
familiar de 1º grau com cancro colo-rectal
Após colonoscopia total e
polipectomia com a certificação de cólon
limpo
Colonoscopia total de controlo aos 3
anos
Se aos 3 anos a colonoscopia é
negativa a vigilância passa a 5 anos
 Qual a periodicidade de
vigilância após polipectomia?

- Adenomas múltiplos (>5) ou má

preparação intestinal
colonoscopia dentro de 12 meses
 Qual a periodicidade da
vigilância após polipectomia?

- Pólipo séssil >2 cm

colonoscopia dentro de 3 a 6 meses
. Se após 2 - 3 reobservações se mantém
pólipo residual considerar tratamento
cirúrgico
 Qual a periodicidade de
vigilância após polipectomia?
Adenoma único com <1cm
Arquitectura tubular
Displasia de baixo grau
Idade >40 anos
Sem familiar de 1º grau com cancro colo-
rectal
Rastreio da população geral
 Adenoma em doente com
< 40 anos

-De acordo com os critérios de

Bethesda, avaliar a instabilidade de
microsatélites nos adenomas de doentes
com idade igual ou inferior a 40 anos
 Vigilância dos familiares

- Vigilância por colonoscopia aos

familiares de 1º grau de doentes com
adenomas do cólon e recto, sobretudo
quando diagnosticados <60 anos
a efectuar a partir de uma idade 5
anos inferior à do diagnóstico do
adenoma ou aos 40 anos