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Introduccin
Qu es un clculo renal? Concreciones de sales en el aparato urinario. Formacin en lugares a nivel
alto: cavidad renal. Y posterior descenso hacia urteres y vejiga. Evolucin natural: Eliminacin espontnea.
Epidemiologa
Frecuencia en Chile: 1-2% poblacin 9% de consultas urolgicas Razn Hombre/Mujer: 3:1 Mayor incidencia: 20-50 aos Recurrencia 40 70% Ms frecuente en raza blanca
Etiopatogenia
Factores Generales Herencia Dieta - Baja ingesta de agua - Exceso de Calcio - Sust. Ricas en c. Oxlico y purinas. - Menos frecuente en vegetarianos Enfermedades
-
Etiopatogenia
Factores Locales Lesin Papilar - Placas de Randall descamacin epitelial - Ncleos microbianos pH Urinario - cidocistina,ac.rico,xantina. - AlcalinoFosfato de Ca,Carbonato de Ca,fosfato de amonio magnesiano. Infeccin Urinaria
-
Patogenia
HOMEOSTASIS URINARIA
cido rico
Oxalato Cistina
Vol. urinario
Patogenia
Sobresaturacin
Homognea Heterognea
Crecimiento y agregacin
Clasificacin
LITIASIS URINARIA
Hiperuricosuria
Hiperoxaluria Hipocitraturia
Clasificacin
Litiasis de Calcio Hipercalciuria: - Calciuria >0,1 mmol/kg/da - Afecta 50% pctes litisicos - Factores nutricionales:
Ingesta elevada de Ca Ingesta de protenas, sal y azcares de absorcin rpida aumentan excrecin urinaria de Ca.
Pases industrializados 80% de casos de hipercalciuria Principalmente de OxCa Absortiva: Aumento de abs. De Ca desde intestinoaumenta Ca filtradoinhibicin de PTHdisminucin de reabs. Tubular de Ca. Renal: Defecto tubular intrnseco en excrecin de Ca excesiva excrecin urinaria de Cadisminucin de Calcemiaaumento de PTHreabsorcin sea Ca + abs. Intestinal Mayor excrecin de Ca urinario.
Causa: Nefrocalcinosis y Litiasis Incapacidad de tubulos distales para secretar hidrogeniones. Acidosis metablica secundaria Hipocitraturia, aumento de resorcin sea,disminucin de reabs. De Ca tubular Hipercalciuria Total + pH alcalino Litiasis Clcica
Hiperparatiroidismo primario Aumento de fosfaturia y dism. De fosfemia. Aumento de Calcemia y dism. De calciuria. Dao renal sec. a hipercalcemiadeterioro capacidad de acidificar la orina.
Otros : metstasis seas por carcinoma, mieloma mltiple, linfomas, leucemias, intoxicacin por vitamina D, sarcoidosis, sndrome de la leche y alcalinos, inmovilizacin, tirotoxicosis, enfermedad de Pager, sndrome de Cushing e insuficiencia suprarrenal
Hiperoxaluria
Mujer: > 0.45 mmol/da Hombre: > 0.5 mmol/da Oxalato no es metabolizado por lo que se elimina solo por excrecin renal.
Hiperoxaluria primaria dficit enzimtico que lleva a exceso de excrecin urinaria de oxalato Tipo I: Dficit de 2-oxoglutarato-glioxilatocarboligasa, infancia con litiasis oxaloclcica recidivantenefrocalcinosis,Insuf. Renal y muerte. Tipo II: Dficit de D-Glicerato deshidrogenasa. Nefrolitiasis recidivante, curso ms benigno. Dficit de Vitamina B6 Aporte excesivo de precursores: Vitamina C o etilenglicol
Hiperoxaluria
Hiperoxaluria por Exceso de aporte o de
absorcin digestiva
-
Hiperoxaluria entrica: Estados diarreicos, enfermedades intestinales. Rgimen rico en oxalatos y en protenas Rgimen pobre en calcio
Hiperuricosuria
Definicin: uricosuria Mujer > 4,5 mmol/da Hombre > 4.8 mmol/da pH cido favorece la presencia de cido rico no disociado Permite nucleacin heterognea con cristales de OxCa. Causas: Regimen rico en purinas y protenas.
Hipocitraturia
Definicin:
pH intracelular cido, hipocaliemia, ayuno, hipomagnesemia, andrgenos, gluconeognesis y dieta cida y rica en protenas que produzcan residuos cidos. Aumenta por: alcalosis, dieta alcalina y rica en protenas que produzcan residuos alcalinos, estrgenos y vitamina D.
alcalinizar la orina
Clculos radiolcidos No siempre hay hiperuricosuria Tratamiento: HCO3 + citrato de K + hidratacin (restriccin de purinas + Alopurinol)
Tambin llamada coraliforme o litiasis infecciosa Ms frecuente en mujeres Asociado a infecciones urinarias (cateterismos, derivaciones, etc) Infeccin por grmenes desdobladores de la urea
Remocin total del clculo es la nica terapia eficaz Recidiva hasta 35% a los 5 aos Seguimiento y profilaxis ITU disminuyen falla renal a largo plazo
Litiasis de Cistina
Litiasis medicamentosas
Cristalizacin urinaria de un medicamento o un
metabolito poco soluble Resultantes de los efectos metablicos de los medicamentos (frmacos inductores de clculos metablicos) Indinavir: Principal causa de litiasis por medicamento,
litiasis radiolcida.
Sulfamidas Triamtirene
De que depende ??
Localizacin Tamao
Capacidad obstructiva
Localizacin
Cuadro clnico
Asintomtico Clico renal Hematuria Infeccin urinaria
Pionefrosis
Aparicin brusca Paroxstico Intermitente Intenso Dolor lumbar, que puede irradiar a flanco, hipogastrio e incluso testculos Pueden haber vmitos y distencin abdominal Paciente se presenta inquieto, no encuentra posicin donde el dolor desaparesca Desaparece cuando el clculo es eliminado
Clico renal
Hematuria
Infeccin urinaria
ITU a repeticin Litiasis
Diagnstico
Diagnstico
Anamnesis y examen fsico Anlisis de orina y sangre Imgenes
Examen fsico
Palpacin: Peloteo
Maniobra de Guyon
Examen fsico
Anlisis de orina
Bsico Clculos de fosfato de clcico o fosfato amnico magnsico cido Clculos de cido rico o cistina
Imgenes
Ecografa renal y vesical Radiografa renal y vesical simple
PieloTAC
TAC de abdomen y pelvis UroTAC RNM Pielografa de eliminacin Ureteropielografa retrgrada Ureteropielografa antergrada
Desventajas
Operador dependiente Poca sensibilidad (20%)
molesto
Primer examen de imgenes en realizarse por ser rpido y con poca radiacin 90% de los clculos son radiopacos Sensibilidad 47%
Limitantes
Litiasis debe ser > 2 mm 10% son radiolcidos Superposicin de intestino y hueso dificulta su interpretacin Confusin con calcificaciones (flebolitos)
Flebolitos
Calcificaciones vasculares Muy comunes en Rx. de pelvis Generalmente con centro radio lcido que lo
UroTAC
Permite mostrar anatoma y
funcionamiento del
rin Informa nmero, tamao, forma y situacin del clculo Sensibilidad 87 90%
RNM
Embarazadas Neoplasias
Remplazado por TAC Solo til en pacientes con IR incapaces de eliminar el contraste
Ureteropielografa antergrada
Tratamiento
Introduccin al tratamiento
Hasta
un 40% de los pacientes necesitarn ser intervenidos por complicaciones y slo un 11% permanecer asintomtico durante 10 aos.
OBSTRUCCIN!
DOLOR
LIBERACIN DE EICOSANOIDES
DOLOR
SNTOMAS NEUROVEGETATIVOS
OBJETIVOS TERAPUTICOS
Tratamiento
sintomtico
Tratamiento
Expulsivo
AINES
Analgsico
de primera lnea
Analgsicos
y antiinflamatorios, tienen la ventaja de actuar a nivel de la causa del dolor: Inhiben sntesis de eicosanoides disminuyendo la VFG, disminuye la presin y por consiguiente disminuye el dolor.
antiinflamatorio. Inhibe ms a la COX-1 que sobre la COX2. Uso por va oral o rectal. Sus complicaciones ms frecuentes son las diarreas, cefaleas y mareos, seguidos de las HDA, Gastritis y lceras Ppticas.
que menos complicaciones gastrointestinales tiene. El efecto adverso ms frecuente que tiene son las diarreas.
antiinflamatorio no conocido. Vida media larga (12h). Imposibilidad de ingestin por ms de 10 das.
a los anteriores
Posible
Espasmoltico.
antipirtico, Analgsico,
Smamente
Frmaco
pases.
Lo
CONTROL NEUROVEGETATIVO
Metoclopramida
Benzodiazepinas
Se
eliminan espontneamente los clculos menores de 4mm. Se puede mantener tratamiento conservador en la litiasis por 2-4 semanas a menos que: Presencia de complicaciones Paciente Monorreno Dolor resistente a tratamiento.
tamsulosina es un bloqueador alfa-1selectivo. Se usa e el tratamiento sintomtico de la HPB. El nifedipino es un bloqueador de los canales de calcio que conduce al relajamiento muscular. El tratamiento consiste en unir uno de estos dos frmacos ms un corticosteroide (dexametasona)
LEOC
de eleccin para el tratamiento de las litiasis renoureterales no expulsables. Funciona mediante el uso de ondas de choque que fragmentan el clculo. Luego se expulsan espontneamente por la orina.
presente que Ultrasonido no es lo mismo que Onda de Choque! Bsicamente son ondas mecnicas disarmnicas que tiene una fase de presin positiva (alcanzada rpidamente) y una negativa (que se alcanza gradualmente.
Mecanismos de fragmentacin
Por Por
Compresin
Por
Cavitacin Acstica (formacin de burbujas que revientan al clculo Por Fatiga Dinmica
Sistema
de focalizacin
Sistema
de Acoplamiento
STANDARD Chispas debajo del agua generan una onda de choque. Muy efectivo, pero necesita anestesia y el electrodo tiene una vida muy corta.
Una membrana lanza una onda de choque apenas se pasa corriente a una bobina. Son controlables y sencillos de usar, pero son menos efectivos y necesitan ms retratamientos.
Propiedad de generacin de energa al deformar slidos. A pesar de que produce menos secuelas, necesita muchos retratamientos y es mucho menos eficaz que los anteriores.
Equipo de Localizacin
Fluoroscopa
Uso
de Rx para la localizacin de litiasis. Tiene posibilidad de introducir contraste. La desventaja es la exposicin a radiacin.
Sistema de Acoplamiento
Lquidos
Uso
INDICACIONES DE LA LEOC
LITIASIS RENAL
Hasta
el 85% de las indicaciones iniciales. Est indicado para litiasis < a 2 cm en grupos caliciales superiores, y <1cm en los inferiores En caso de sea mayor, se indica nefrolitectoma percutnea (NLP). Ojo con pacientes que necesiten ms de 3 sesiones o litiasis residual > 30%
LITIASIS URETERAL
Primera
Entonces
LEOC
No
COMPLICACIO NES
Complicaciones de la LEOC
Hematuria
Alteraciones Edema,
local
genera hasta un 10% de impactacin por fragmentos. Obstruccin Ureteral con o sin Infeccin Urinaria Clico nefrtico
Calle
Litisica o Steinstrasse (en urter distal, localizacin de mltiples litiasis que obstruyen el urter)
CONTRAINDI CACIONES
Contraindicaciones ABSOLUTAS
1.-
Tiempo de Protrombina <60%. 2.- Obstruccin ureteral distal. 3.-Rin no funcionante. 4.-Gestacin. 5.-Pielonefritis aguda o Pionefrosis.