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CARIES

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Enfermedad infecciosa que destruye los tejidos duros del diente del exterior al interior , mediante los cidos producidos por los microorganismos de la placa bacteriana adherida al diente 5/1/12

La etipatogenia de la caries dental fue propuesta por W.Miller en 1882 ; segn Miller el factor mas importante en la patogenia de la enfermedad era la capacidad de gran numero de bacterias bucales de producir acido a partir de los hidratos de carbono de la dieta. El fue el que dijo que la caries empezaba del exterior al interior por la descalcificacin del esmalte

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 Paul

Kayes en 1960 en forma terica y experimental estableci que la etiopatogenia de la caries obedece a la interaccin simultanea de 3 elementos o factores principales: un factor microorganismo que en presencia de este factor sustrato logra afectar a un factor dieta(tambin denominado hospedero) a la representacin esquemtica de estos 3 factores bsicos se le conoce como triada de keyes.

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 Si

estos condicionantes confluyeran solo durante un periodo muy breve la enfermedad cariosa no se producira partir de los aos 80 se le agrego el tiempo que lo denominaron factor riesgo a partir de la inclusin de los factores de riesgo que le dio un giro ene l estudio de la caries dental lo que dio origen a otras corrientes de investigacin integradoras.
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Es

Cambio de paradigma de Fitzgerald y keyes a Fejerskov

Surge

la teora de Fitzgerald y keyes quienes a partir de lo observado en animales de experimentacin ,concluyeron que la caries dental es una enfermedad infecciosa de naturaleza multifactorial por que cumple los postulados de koch.

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Factores que favorecen a la caries

Anatoma Dieta Consumos

de los dientes

de drogas que afectan al Mecanismos de defensas inespecficos y especficos (particularmente en saliva) enfermedades sistemticas
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Microorganismos Algunas

 ANATOMIA la

DE LOS DIENTES

mala posicin de los dientes favorece a la caries ya que en algunos dientes no puedes cepillarte bien. dientes tienen partes mas propensas en las que se puede iniciar la caries y estas son: los surcos y fisuras, y las superficies interdentarias, es all donde se comienza a formar la placa BIOPELICULA, que es una estructura gelatinosa formada por materia orgnica y una gran variedad de bacterias de la flora bucal, la cual se va enriqueciendo con la 5/1/12 DIETA, sobre todo

Los

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 DIETA El

consumo mundial de azucares almidones, hidratos de carbono tienen mas tendencia a producir caries. *Factores que aumentan la actividad cario gnica: Adhesividad. Tiempo de permanencia.

- -

-Ingesta

de alimentos entre comidas.

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El metabolismo de la sacarosa: la sacarosa es el sustrato para el metabolismo bacteriano. El metabolismo de la sacarosa incluye 3 etapas fundamentales: 1.-Produccion de cidos 2.-sintesis de polisacridos extracelulares 3.-sintesis de polisacridos intracelulares

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 PRODUCCION La

DE ACIDOS

mayora de la sacarosa que ingresa en la cavidad bucal es utilizada como fuente energtica por microorganismos. Dentro de las cuelas la sacarosa es desdoblada por la accin de las enzima invertasa en glucosa y fructosa y debido a su fosfolilacion se convierten en glucosa 6 fosfato. A partir de de la sacarosa 6 fosfato hidrolasa se origina glucosa 6 fosfato y fructosa a las que por va del ciclo Embden-Meyerhof-Parnas van a dar lactato y pequeas cantidades de 5/1/12 formato ,acetato y etanol

Polisacridos extracelulares
Antes de que la sacarosa penetre en la clula un porcentaje de ella es transformado por exoenxzimas de S.mutans que la rompen y transfieren cada fraccin hexosa a una molcula receptora y forma polmeros que se difunden en el medio vecino o permanente asociado con la clula . Estos polmeros son: Glucanos solubles: dextranos Glucanos insolubles: mutanos Fructanos solubles:levanos En los glucanos solubles predominan los enlaces alfa(1-6) y en los insolubles los enlaces (1-3) en los fructanos hay uniones 5/1/12 beta(2-6) o beta(1-2)

 Polisacridos Una

intracelulares

ves que la glucosa o la fructosa penetra en la celula su destino es ser catabolizados por la va glucolitica. excesos de azucares derivan en un compuesto que almacena reservas de energa para ser utilizada en los momentos donde disminuye el aporte de nutrientes . formacin de este polisacrido intracelulares esta encadenada con la va glucolitica y los niveles celulares de ATP
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Los

La

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 Consumo

de drogas que afectan al Mecanismos de defensas inespecficos y especficos (particularmente en saliva)

La

cantidad y calidad de la saliva se ven alteradas por el consumo de drogas antihipertensivas,anticolinergicas,se dantes,etc. Que producen xerostoma o hipofuncin de las glndulas salivales
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 Microorganismos

Los

principales microorganismos relacionados con la caries dental son aquellos que participan en:

a) el desarrollo inicial de la enfermedad b) la progresin de las lesiones establecidas.

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 El

desarrollo inicial de la enfermedad

Numerosos

estudios han demostrado que es S.mutans esta relacionado con la biopelicula la de la placa cariogenica y asociado con su comienzo al mismo tiempo en la saliva hay un aumento significativo de estos microorganismos antes de la formacin de la caries dental .

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 La

progresin de las lesiones establecidas. incluyen Lactobacilos spp. Actinomyces spp. Y otros microorganismos capaces de sobrevivir y proliferar en medios cidos . Generalmente estos microorganismos se ven favorecidos por las condiciones del medio promovidas por los estreptococos del grupo mutans.

Se

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 Lactobascillus:

los lactobacilos presentan pocas afinidades por la superficies dentarias y en consecuencia no se implican en el comienzo de la caries de esmalte no obstante son los primeros relacionados con el avance de la caries de dentina actan principalmente como invasores secundarios que aprovechan las condiciones acidas . de Actinomyces: estos microorganismos poseen la capacidad de formar lvanos a partir de la sacarosa 5/1/12

Especie

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FACTORES DE VIRULENCIA DE LOS MICROORGANISMOS RELACIONADOS CON CARIES DENTAL Acidogenesis: el S. mutans puede fermentar los azcares de la dieta para producir principalmente cido lctico como producto final del metabolismo, as se alcanza el pH critico para la desmineralizacin. Acidofilia: la acidificacin de la Biofilm(placa dental) producto de la fermentacin de carbohidratos favorecen el crecimiento de S.mutans, solo estos microorganismos pueden producir acidados mediante la fermentacin de azucares aumentando el pH de 4.4 a 4.8 y sobrevivir a condiciones de estrs al percibir rpidamente cambios ambientales, lo que les permite modificar su fisiologa. Sntesis de polisacridos extracelulares: S.Mutans produce y segrega al medio a 3 tipos de enzimas exoenzimas(denominadas glucositranferasas) los glucanos solubles(reservorio extracelular de los azucares) son hidrolizados por otra enzima denominada dextranasas
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Sntesis de polisacridos intracelulares: la clula almacena glucgeno que ante la falta de ingreso de azcar por va exgena con la dieta puede metabolizarse por la accin de la enzima glucogenofosforilasa, ante un incremento de producto intermediarios de la glucolisis. Sntesis de protenas, lectinas, que ligan el glucano(Gbps): los S.Mutans producen por lo menos cuatro tipos distintos de Gbps: Gbps A, Gbps B, Gbps C, Gbps D, son protenas extracelulares, normalmente asociadas a la pared celular, serian importantes para el acumulo de S.mutans en presencia de sacarosa al formar un puente que une las superficies celulares de los microorganismos a la matriz extracelular de polisacridos. Lactobacillus spp: en los lactobacilos los factores de virulencia mas notables son su acidogenicidad y aciduricidad(es capacidad de producir cido en un medio con pH bajo.)

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 EL EL

FACTOR TIEMPO

TIEMPO Y EL SUSTRATO

Para iniciar el proceso carioso la presencia de carbohidratos fermentables en la dienta no es suficiente sino que adems estos deben permanecer durante un tiempo determinado en la cavidad bucal. El tiempo de desmirelizacion del esmalte del esmalte por la ingesta de soluciones azucaradas se estima en aproximadamente 20 minutos. VENTANA DE LA INFECCION Los microorganismos acidogenicos comienza a establecerse en la cavidad bucal desde los primeros meses de vida de individuo. Esta colonizacin tiene un momento clave que se inicia en el decimonoveno mes de vida y que se prolonga hasta los treinta y un mes de vida es lo que Newbrum ha llamado ventana de la infeccin, un periodo durante el cual el nio es inoculado por las cepas de S. mutans de su madre 5/1/12

En otras circunstancias, como un consumo excesivo de azucares o el contacto frecuente con personas portadoras de microorganismos cariogenicos constituyen un factor inicial para que el nio adquiera la biota cariogeica aun antes de los 19 meses de vida ,otro factor puede adelantar el momento de la adquisicin del S. mutans uno de ellos puede ser el grado de maduracin inmunolgica del hospedador Madre-padre( o terceras personas) (transferencia de S.mutans)

colonizacin, establecimiento y multiplicacin en piezas temporarias (infeccin) Caries dental

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FORMACION Y DESARROLLO DE LA BIOPELICULA DE PLACA DENTAL

La placa bacteriana es definida como una masa bacteriana fuertemente adherida a la superficie dentaria y que no est formada exclusivamente por restos alimenticios. Su composicin varia segn el tiempo de maduracin y la regin de la pieza dentara colonizada. Se ha descrito como una estructura formada por dos matrices:

1.-La capa salival o cutcula a celular adquirida. 2.-La capa formada por microorganismos y polmeros extracelulares

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Cutcula celular adquirida: La cutcula celular

adquirida se define como una biopelcula delgada, amorfa y electrodensa inmediatamente adyacente a la superficie del esmalte. El grosor varia de sitio, pero se ha estimado su valor en 1 a 2 m.

Numerosos estudios demuestran que la pelcula adquirida del esmalte se forma en menos de dos horas en una superficie dental limpia, denominndose "cutcula temprana" o pelcula temprana, esta carece de bacterias y sus productos estn formados por protenas y glucoprotenas, con un alto contenido de treonina, serina y alanina pero menos prolina que la saliva, indicando que se lleva a cabo una adsorcin selectiva de los componentes salivares en la superficie dentaria.

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MECANISMO DE FORMACION: En la formacin de la pelcula intervienen una combinacin de fuerzas fsico-inicas, hidrfobas, de Vander Waals y adems de fijacin de hidrgeno entre la superficie dentara y los componentes orgnicos e inorgnicos de la saliva. Los grupos con carga positiva de los componentes salivares interactan de manera directa con los fosfatos en la superficie del esmalte. La pelcula temprana sufre modificaciones y se transforma en pelcula tarda en la que se asocian componentes de la saliva, productos bacterianos y exudado gingival

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CAPA FORMADA POR MICROORGANISMOS Y POLIMEROS EXTRACELULARES: son varias las fases que se tiene que se tiene en cuenta para la formacin e la biopelicula dental cariogenica: Adherencia a la pelcula adquirida (colonizacin primaria) Agregacin interbacteriana (colonizacin secundaria) Complejidad, multiplicacin y remodelacin
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Colonizacin Primaria: Una vez establecida la pelcula adquirida, comienzan a depositarse las primeras poblaciones bacterianas. Este biofilm suelen estar compuesto por 20-30 especies bacterianas distintas las bacterias de la bipelicula se encuentran en equilibrio; caso contrario, se produce un desequilibrio (consumo de azucares, bajo pH, mala higiene bucal) en la poblacin bacteriana y se favorecen el desarrollo de especies que estaban en bajo numero (S. mutans y lactobasilos) colonizadores iniciales Streptococcus y Actinomyces. Los mecanismos que intervienen en la adhesin a la pelcula adquirida son interacciones fisico-quimicas que comprenden: a) Un mecanismo reversible: mediante fuerzas de van der waals(es la fuerza atractiva o repulsiva entre molculas) e interaccin hidrofobicas ( S. sanguinis, Actinomyces)
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colonizacin secundaria Agregacin interbacteriana

El desarrollo de las poblaciones bacterianas en la placa es un proceso de transformacin progresivo durante el cual la placa aumenta en grosor y en complejidad, comienza entre los 3 a 5 das de la formacin de la pelcula adquirida. Continan los fenmenos de agregacin y coagregacin bacteriana y tambin aunque en menos grado, la adhesin de microorganismos a la pelcula. Las bacterias comienzan a aumentar en nmero, y se da inicio a un proceso de sucesin ecolgica autognica (los microorganismos residentes modifican el ambiente de tal forma que ellos mismos pueden ser sustituidos por otros ms adaptados al hbitat modificado).

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a) b)

Complejidad, multiplicacin y remodelacin

Es puede clasificar en dos: Placa Madura Fase de Mineralizacin

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Placa Madura

Se llega a ella en el curso del tiempo y cuando no s ha perturbado en su integridad, y aunque el equilibrio puede verse afectado por algunas variaciones o fluctuaciones internas, la composicin microbiana suele cambiar muy poco. Un hecho importante sea la deteccin de algunas treponemas en las zonas ms anaerobias, al envejecer la placa, las capas ms profundas adems de verse privadas de oxigeno, tambin lo estarn de nutrientes, los productos de desecho se acumulan, y hay una reduccin gradual en la cantidad de microorganismos vivos, de tal forma que los estudios microscpicos revelan la presencia de espacios vacos por la autolisis.

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 Fase

de Mineralizacin

Transcurrido cierto tiempo, la placa madura puede mineralizarse originando el clculo, trtaro o sarro. El perodo requerido es muy variable, desde das hasta semanas. Puede definirse como depsitos calcificados o calcificantes en los dientes que aparecen como agregados amarillos y blancos, localizados habitualmente en las uniones dentogingivales. Suelen adherirse fuertemente a los dientes y sobre su superficie puede formarse una nueva pelcula adquirida y sobre esta una nueva pelcula y as sucesivamente. Su principal
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Se conocen diferentes tipos de placa, con funciones y caractersticas propias dependiendo de su composicin y localizacin, como la placa subgingival adherida al diente y no adherida, Placa de fosas y fisuras, placa proximal, placa radicular.

subgingival

fosa s
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proxim al

radicul ar
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TIPOS DE CARIES SEGN SU LOCALIZACION

el comienzo, la configuracin y la progresin de las lesiones cariosas en cada una de las localizaciones dependen de diferentes factores y entre ellos podemos mencionar: a) Los distintos microorganismos que conforman a la biopelicula b) la anatoma y la histologa dentaria que determinan las caractersticas de avance de la lesin.

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CARIES DE ESMALTE

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PATOGENIA DE LA LESION DEL ESMALTE. MANCHA BLANCA

La primera manifestacin de una lesin de un proceso de caries de esmalte es la mancha blanca que es la traduccin de los cambios bioqumicos que ocurren en la interface biopelicula-esmalte.

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 CARIES

DE SUPERFICIE LIBRE (CSL)

se presenta de color blanquecino opaco, sin prdida de tejido dentario o cavitacin. A medida que avanza toma un color azulado y posteriormente parduzco, extendindose hacia vestibular y lingual.) ha demostrado que el primer cambio es prdida de sustancia interprismtica hacindose ms notorios los prismas del esmalte, a veces tambin puede observarse rugosidad en el extremo de los prismas. No suelen ser frecuentes debido a que las superficies libres y lisas se mantienen limpias por la lengua y la mejilla y son fcilmente accesibles con el cepillo dental.

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CARIES DE SUPERFICIES PROXIMALES:

Son caries que se localizan por debajo del punto de contacto entre dos dientes contiguos. Por su localizacin son lesiones de difcil diagnstico, ya que en estadios iniciales no se pueden detectar a simple vista. Por ello la exploracin con radiografas es imprescindible en estos casos.

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 CARIES

DE PUNTOS Y FISURAS (CPF)

ocurre de preferencia en superficie oclusal de molares y premolares, cara vestibular de molares y palatina de incisivos superiores. Los puntos y fisuras en el diente constituyen reas de menor resistencia que fcilitan el acmulo de germenes y restos alimenticios, los que a veces son tan profundos que llegan hasta la dentina. Inicialmente la caries de puntos y fisuras , se observa como un punto de color pardo o negruzco, ms blando, y donde la sonda de caries queda "atrapada". Esta CPF es la ms frecuente.

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CARIES DE DENTINA

La bipelicula, la anatoma y la histologia dentaria determina las caractersticas de avance de la lesin. La comunidad microbiana presenta en caries de dentina varia de acuerdo con la ubicacin de la lesion. Cuando la caries alcanza el limite amelodentinario, avanza a un ritmo mayor que en el esmalte. La presencia de los tubulos dentinarios ayuda a que los microorganismos invadan la pulpa con la continuacin de la evolucin natural de la enfermedad.

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 CARIES

DE CEMENTO(RAIZ)

Se presentan en la capa del tejido seo que cubre la raz, al quedar expuesto al retroceso de las encas. Afecta a personas mayores y de mediana edad. Se producen por la dificultad de limpiar las reas de raz y por el alto contenido de azcar en la alimentacin.

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Tratamientos para la caries

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VACUNAS ANTICARIES

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POR MEDIO DE LA PLANTA DE TABACO MODIFICADA GENETICAMENTE.

Cientficos britnicos desarrollaron una vacuna para prevenir la caries que tiene como componente principal a la planta de tabaco. La vacuna se pinta sobre los dientes y produce anticuerpos que evitan que la bacteria de la caries se introduzca en la dentadura y forme cavidades. Se produjo la vacuna modificando genticamente una variedad de plantas de tabaco. Lo que lograron fue que las plantas transporten anticuerpos del Streptococus mutans.

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POR MEDIO DE ANTIBIOTICO (VACUNA COMO TAL).

Se ha desarrollado una cepa de S. mutans que produce pequeas cantidades de un antibitico (Mutacin 1140) que es capaz de matar a las dems cepas de S. mutans. De esta forma, el ecosistema bacteriano dental cambia poco y se elimina al ms peligroso enemigo de la caries.

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Terapia de reemplazo para caries dental

En

la actualidad se busca restablecer el equilibrio en la comunidad microbiana eliminando solo aquellos microorganismos que poseen factores de virulencia para el hospedador. antispticos en forma de enjuagatorios bucales actan de modo inespecfico reduciendo los niveles de todos los microorganismos sin distinguir entre bacterias benficas y dainas.
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Los

Pptidos anticariogenicos
Las

actuales investigaciones han demostrado que los productos lcteos como la leche, queso pueden prevenir la caries dental ya que contienen una protena llamada caseica. enzimas de la cavidad bucal producen pptidos a partir de la protena lctea.
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Las

Inmunidad y caries dental

El

tratamiento de la caries dental como una enfermedad infecciosa en la que los S.mutans desempean un papel importante abrira la posibilidad de prevenirla por mtodos inmunolgicos

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Problemas asociados con la inmunizacin

Las

dudas que se plantean ante la aplicacin masiva de vacunas contra la caries dental se centran en:

- tipo de antgeno - vas de administracin de eleccin - eficacia de corta y largo plazo - inocuidad
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Nuevas estrategias en vacunas

Desde

hace 2 aos los investigadores usan nuevas estrategias para la utilizacin de inmunizacin de tipo activa y pasiva en parte por la posibilidad de recurrir a vacunas producidas por ingeniera gentica.

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Inmunizacin activa
Incluye

el uso de pptidos sintticos de S.mutans unin de antgenos de S.mutans con subunidades de toxinas de clera. inyeccin de pptidos sintticos obtenidos a partir de protenas superficiales de S.mutans en enca de mono induce la produccin de anticuerpos protectores en liquido gingival y saliva.
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La

Inmunizacin pasiva
La

introduccin de anticuerpos estimulados en la cavidad bucal es un medio de proteccin contra la caries dental. el uso de plantas transgnicas el material gentico puede ser intercambio por fertilizacin cruzada.

Incluye

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 Se

encontr una IgA secretoria en plantas de tabaco este anticuerpo demostr ser funcional contra S.mutans y capaz de producir aglutinacin de las clulas dado que se sabe que la IgA secretoria puede actuar sobre superficies mucosas y es el anticuerpo considerable proteccin en la inmunizacin pasiva contra caries.

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