ANOTAES DE ENFERMAGEM

Enfermagem em Unidade Clnica

Orientadora: Amlia Cristina de Barcelos

Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, tcnico, auxiliar de enfermagem) tm finalidade essencial de fornecer informaes sobre assistncia prestada, assegurar a comunicao entre os membros da equipe de sade e garantir a continuidade das informaes nas 24 horas, condio indispensvel para a compreenso do paciente de modo global.

 Os registros realizados no pronturio do paciente tornam-se um documento legal de defesa dos profissionais. Todo documento particular, caso da documentao de enfermagem, para ser considerado autntico e vlido, dever estar legalmente constitudo, ou seja, possuir assinatura do autor do registro (artigo 368 do cdigo do processo civil PC) .

A documentao de enfermagem, inserida no pronturio do paciente, importante como fonte de ensino e pesquisa, servindo auditoria, avaliao do cuidado e as questes legais.

Pronturio do paciente
todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistncia.

Para uma assistncia de qualidade, o profissional de sade precisa de acesso a informaes:

Corretas; Organizadas; Seguras; Completas; Disponveis.

Com o objetivo de: Atender s Legislaes vigentes; Garantir a continuidade da assistncia; Segurana do paciente; Segurana dos profissionais; Ensino e Pesquisa; Auditoria.

Aspectos legais dos Registros de Enfermagem

Fundamentos legais das Anotaes de Enfermagem: Art. 5, inciso X Constituio Federal Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, que dispe sobre o exerccio da Enfermagem Resoluo COFEN 311/07 Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem Arts. 186, 927, 951 Cdigo Civil Art. 18, inciso II Cdigo Penal Lei 8.078/90 Cdigo de Defesa do Consumidor

CONSTITUIO FEDERAL
Art. 5 (...) X - so inviolveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenizao pelo dano material ou moral decorrente de sua violao;

Decreto n 94.406/87
Cabe ao tcnico de enfermagem: Art. 10 (...) II - executar atividades de assistncia de enfermagem, excetuadas as privativas do enfermeiro e as referidas no art. 9 deste decreto; Cabe ao auxiliar de enfermagem: Art. 11 (...) II - observar, reconhecer e descrever sinais e sintomas, ao nvel de sua qualificao; III - executar tratamentos especificamente prescritos, ou de rotina, alm de outras atividades de enfermagem ...)"

Resoluo COFEN 311/07 Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem

"Direitos
Art. 1 Exercer a Enfermagem com liberdade, autonomia e ser tratado segundo os pressupostos e princpios legais, ticos e dos direitos humanos. Art. 2 Aprimorar seus conhecimentos tcnicos, cientficos e culturais que do sustentao a sua prtica

profissional. (...)

Responsabilidades e deveres
Art. 5 Exercer a profisso com justia, compromisso, equidade, resolutividade, dignidade, competncia, responsabilidade, honestidade e lealdade. (...) Art. 7 Comunicar ao COREN e aos rgos competentes fatos que infrinjam dispositivos legais e que possam prejudicar o exerccio profissional. (...) Art. 12 Assegurar pessoa, famlia e coletividade, assistncia de Enfermagem livre de riscos decorrentes de impercia, negligncia e imprudncia. (...)

Responsabilidades e deveres
Art. 16 Garantir a continuidade da Assistncia de Enfermagem em condies que ofeream segurana, mesmo em caso de suspenso das atividades profissionais decorrentes de movimentos reivindicatrios da categoria. (...) Art. 25 Registrar no Pronturio do Paciente as informaes inerentes e indispensveis ao processo de cuidar. (...) Art. 41 Prestar informaes, escritas e verbais, completas e fidedignas necessrias para assegurar a continuidade da assistncia. (...) Art. 54 Apor o nmero e categoria de inscrio no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura, quando no exerccio profissional."

Art. 72

Registrar as informaes inerentes e indispensveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa."

PROIBIES
(...) Art. 42 Assinar as aes de enfermagem que no executou, bem como permitir que suas aes sejam assinadas por outro. (...) Art. 80 Delegar suas atividades privativas a outro membro da equipe de enfermagem ou de sade, que no seja enfermeiro.

Cdigo de Processo Civil

Art. 368 As declaraes constantes do do documento particular, escrito e assinado, ou somente assinado, presumem-se verdadeiras em relao ao signatrio. Pargrafo nico Quando, todavia, contiver declarao de cincia, relativa a determinado fato, o documento particular prova a declarao, mas no o fato declarado, competindo ao interessado em sua veracidade o nus de provar o fato. (...) Art. 386 O juiz apreciar livremente a f que deva merecer o documento, quando em ponto substancial e sem ressalva contiver entrelinha, emenda, borro ou cancelamento.

Art. 371 Reputa-se autor do documento particular: I aquele que o fez e o assinou; II aquele que, mandando comp-lo, no o firmou, porque, conforme a experincia comum, no se costuma assinar, como livros comerciais e assentos domsticos. (...) Art. 372 Compete parte, contra quem foi produzido documento particular, alegar no prazo estabelecido no art. 390, se lhe admite ou no autenticidade da assinatura e a veracidade do contexto; presumindo-se, com o silncio, que o tem por verdadeiro.

Cdigo Civil Brasileiro

"Art. 186 Aquele que, por ao ou omisso voluntria, negligncia ou imprudncia, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilcito. (...) Art. 927 Aquele que, por ato ilcito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repar-lo. (...) Art. 951 O disposto nos arts. 948, 949 e 950 aplica-se ainda no caso de indenizao devida por aquele que, no exerccio de atividade profissional, por negligncia, imprudncia ou impercia, causar a morte do paciente, agravar-lhe o mal, causar-lhe leso, ou inabilit-lo para o trabalho."

Cdigo Penal
"Art. 18 Diz-se o crime: (...) II culposo, quando o agente deu causa ao resultado por imprudncia, negligncia ou impercia."

Lei 8.078/90 Cdigo de Defesa do Consumidor

" Art. 6 So direitos bsicos do consumidor: I a proteo da vida, sade e segurana contra os riscos provocados por prticas no fornecimento de produtos e servios considerados perigosos ou nocivos; (...) IV a efetiva preveno e reparao dos danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos; (...) Art. 43 O consumidor, sem prejuzo do disposto n art. 86 , t r a esso formaes e istentes e c dastros, f chas, r gistros e d dos p ssoais e d nsumo a quivados s bre e e, b m c mo s bre a s as r spectivas f ntes. 1 O c dastros e d dos d c nsumidores d vem s r o jetivos, c aros, rdadeiros e e l nguagem d f cil c mpreenso, n o p dendo nter i formaes n gativas r ferentes a p rodo s perior c nco a os." L

Registro de Aula
Para cada dia de aula deve ser feito o registro do que foi ministrado naquele dia. No esquecendo que este registro deve ser o reflexo do que vocs colocaram no seu plano de ensino.

Registro das Atividades de Avaliao

Deve ser registrado qual foi a atividade de avaliao que o orientador realizou, utilizando a respectivas competncias que tem no verso da folha, relacionando os indicadores que sero mensurados em cada atividade. Ao lado deve ser colocado o nome do orientador que realizou a avaliao.

Resultado do Processo Ensino Aprendizagem

Conceitos Intermedirios O - timo B Bom I Insatisfatrio Quando o aluno for Desistente ou Evadido deve-se escrever a situao. Jamais lanar conceito.

Conceito Final
CD Competncia Desenvolvida. CND Competncia no Desenvolvida.

Resultado Final
A Aprovado R Reprovado D - Desistente E Evadido T - Transferido O conceito final e resultado final devem ser colocados pelo orientador no dia do conselho de classe, assim que o seu componente acabar. A folha de resultado deve ser assinada por todos os orientadores que ministraram aula naquele componente.

Registro de Orientao ao Aluno

Uma folha por aluno. Este acompanhamento permite orientar o aluno de como est o seu desempenho. No se esqueam de colocar a data desse retorno e qual foi a atividade de avaliao.

 Comentrio do Orientador: Dever estar escrito o que ele desenvolveu na avaliao e posteriormente o que ele precisa melhorar.

Orientao para o aluno: Indique a ele leitura ou outros mtodos de estudo. No caso de ele no ter atingindo nenhum indicador registre quando ser a recuperao com a data.

 No esquea da assinatura do aluno e do orientador aps o retorno. Jamais pedir ao aluno assinar antes de registrar as orientaes e comentrios. Marcar com um X se o aluno atendeu ou no aquela atividade.

Recebimentos de Dirios de Classe

Ao trmino do Componente ou do Curso o Dirio deve ser entregue para o Coordenador da rea para verificao e assinaturas de acordo com as normativas. Posteriormente passado para a Secretria Escolar para verificao, lanamento e arquivo.

Avisos
proibido o uso de corretivo nos dirios. Somente se deve usar caneta esferogrfica azul ou preta. No pode haver rasuras. Atentar se a sua turma de 3 horas e meia ou de quatro horas, cuidar na somatria de C ou F. O Orientador no deve receber atestados mdicos ele deve ser entregue na secretria no prazo de 48 horas.

Dirio de Classe WEB

OBRIGADA !!!!!