DOR TORCICA

Abordagem do doente com dor torcia

Paulo Bettencourt

Maio, 2004

Dor
Percepo Dor somtica Dor visceral

Homem de 65 anos, com histria de hipertenso, pelas 9 h da manh, quando corria no parque da cidade, teve uma sensao de aperto retro-esternal. Parou e10 minutos depois deixou de ter dor. Retomou a corrida, mas pouco depois, voltou a ter dor, mais intensa, com irradiao para o brao esquerdo, acompanhada de dispneia, sudao intensa e vmitos.Foi transportado ao SU, ainda com a dor.

Caractersticas Gerais
Sintoma que mais vezes leva o doente ao mdico A lista de causas potenciais longa e diversa Muitas causas so benignas, mas algumas com risco de vida O diagnstico baseia-se na histria clnica, no exame objectivo, em exames complementares, criteriosamente seleccionados

CAUSAS DE DOR TORCICA

Cardaca
Gastrintestinal Pulmonar Outras; parede . etc

Causas de Dor Torcica

% Patologia gastroesofgica Doena coronria Grade costal Pericardite Pleurite/Pneumonia Embolia pulmonar/neo/aneurisma/ estenose artica/hepes zoster 42 31 28 4 2

6.5

Total-113.5

TIPOS DE DOR TORCICA

Recorrente - ligeira a moderada

Intensa e prolongada

DOR RECORRENTE
Angor Pectoris
Msculo-esqueltica Outras causas

Dor Intensa e Prolongada

Enfarte agudo do miocrdio Aneurisma dissecante da aorta Embolia pulmonar Pericardite aguda Outras causas

Angor Pectoris
Doena coronria Estenose artica grave Cardiomiopatia hipertrfica Insuficincia Mitral Hipertenso pulmonar

Caractersticas da Dor Anginosa

Sensao de aperto Durao curta (2-10 min) e de intensidade moderada Localizao retro-esternal (pescoo, maxila inferior, braos, epigastro).Radiao ombro e brao esquerdo Despertada pelo esforo, emoes, frio, etc.

Dor no Anginosa
Dor muito localizada Dor de muito curta durao<30 seg. ou muito longa> 30 min. Quando ocorre exclusivamente em repouso* Dor em pontada, latejante,terebrante
*Excepo:angina de Pinzmetel

Diagnstico de Angina
Histria clnica-factores de risco
Exame fsico-4 som,taquicardia, hipertenso,sopro
de regurgitao mitral, discinesia contractil

Administrao de nitroglicerina sublingual Alteraes do ECG Cintigrafia de perfuso miocrdia Coronariografia

Dor Msculo-Esqueltica
Envolvimento radicular (nocturna, relacionada com a postura, com movimento, com tosse;alvio com analgsicos, com repouso,etc.) Costo-condral ou costo-esternal (sndroma de Tietze) Traumatismos (tosse) Sndroma do estreito torcico (compresso de vasos e nervos) Patologia do ombro Herpes zoster

Outras Causas de Dor

Patologia do hiato esofgico, lcera pptica, patologia biliar e pancretica
Hipertenso pulmonar

Prolapso da vlvula mitral?

Dor Prolongada
Enfarte agudo do miocrdio Aneurisma dissecante da aorta Embolia pulmonar Pericardite aguda Outras causas

Enfarte do Miocrdio
Dor intensa em aperto,opresso,queimor Retro-esternal, com irradiao para o brao esquerdo, para ambos os braos ou para o pescoo Durao >30 min. Acompanhada de dispneia, de indigesto, suores frios Pode ser silencioso

Diagnstico de Enfarte
Histria de angor e factores de risco Alteraes no exame objectivo Alteraes do ECG Subidas enzimticas marcadores de necrose miocrdio

Aneurisma Dissecante da Aorta

Hipertenso com idade >40 anos Dor muito intensa, a romper A localizao relaciona-se com o local da ruptura:anterior na aorta ascendente, no dorso na aorta descendente Isquemia de territrios:hemiplegia,cegueira, isquemia de membros etc.

Diagnstico de Aneurisma Dissecante

Histria clnica Alteraes objectivas Rx, ECO, TAC, Ressonncia, Aortografia

Embolia Pulmonar
Dor pleurtica, ocasionalmente retroesternal Dispneia Apreenso, tosse, hemoptise

Diagnstico de Embolia
Dispneia e dor torcica, de incio sbito, em doente com factores de risco Rx, ECG, Gasometria, Cintigrafia de ventilao perfuso pulmonar, TAC, Angiografia

Pericardite Aguda
Dor pleurtica ou retro-esternal, de incio sbito.Agravamento com movimentos respiratrios, deglutio e com o decbito; alvio na posio de sentado Localizao no prcordio

Diagnstico de Pericardite
Atrito pericrdico Derrame pericrdico ECG, ECO

Outras Causas de Dor Prolongada

Pneumotorax Pneumonia Ruptura espontnea do esfago Colecistite aguda, lcera pptica

Diagnstico de Outras Causas de Dor Prolongada

Histria e exame objectivo Rx, exames analticos

Diagnstico Diferencial da Dor Torcica

Angina l. Pptica Pat. do esfago Pat. Biliar Retro ester. Epig. Epig,retroest. Epig. Constr. Qeimor Mal estar Clica Superf Esforo Fora das ref Dec.dorsal Alimentos Movimento 1-10 min >1 h 10-60 min >1 h Varivel

Pat.msculoesq. Varvel

Detective vs. Cientista

O clnica tem mais semelhanas com o detective do que com o cientista No modelo detectitive parte-se do geral para o individual (da doena para o doente) enquanto o inverso acontece com o modelo cientfico ... casos clnicoscomo exerccio de modelo de detective*

*R.S.Downie, J.Macnaugton-Clinical Judgement:Evidence in

Practice; 2000

CASO CLNICO
Homem de 65 anos, com histria de hipertenso; pelas 9 h da manh, quando corria no parque da cidade, teve uma sensao de aperto retro-esternal. Parou, 10 minutos depois deixou de ter dor. Retomou a corrida, mas pouco depois, voltou a ter dor, mais intensa, com irradiao para o brao esquerdo, acompanhada de dispneia, sudao intensa e vmitos. Foi transportado ao SU, mantendo a dor. Realizou ECG - com supradesnivelamento de 3 mm de ST em V2,V3, V4. A dor teve uma durao aprox. de 45 min.

DISCUSSO

O que fazer logo que o doente chega ao SU?

 Ao doente foi administrado fibrinoltico, com analgesia e normalizao do ECG

 Na manh seguinte, o ECG mostrou uma pequena onda Q eT bifsica. CPK 980 U/L, c/15%de fraco CPK-MB e Troponina I 10.8 ng/ml. Evoliu sem intercorrnicas

 Recomendaes para o ambulatrio?

CASO CLNICO

Mulher de 27 anos, recorre ao SU por dor torcica esquerda nas ltimas 24 h, que se acentuava com os movimentos respiratrios. Estava ansiosa e dispneica. No tinha tosse, expectorao hemoptoica, sibilos, edemas dos membros inferiores. Antecedentes irrelevantes excepto o uso da pilula e o consumo de 20 cigarros/dia. Mulher ligeiramente obesa, com desconforto respiratrio, temperatura axilar de 38.0 C, pulso radial de115/min.TA140/80mmHg, freq.resp.26/min, ausc. pulmonar e cardacas, normais. Adomen- com rudos intestinais; sem hepato e esplenomegalia. Sem cianose e sem edemas das extremidades. Hemoglobina 14.5 g/dL; hematcrito 42%; leucograma 6000/mm3, 74% de N e 26%.

DISCUSSO
Hipteses de diagnstco?

 Rx pulmonar -silhueta cardaca normal, pequeno infiltrado no lobo inferior esquerdo. ECG c/taquicardia mas sem isquemia. Gasometria arterial-pH 7.49,Pco2 32 mmHg, Po2 60 mmHg. Gram (expectorao) com flora normal.

Que outros exames realizar?

 -Que tratamento instituir?