CATEDRA DE BIOQUIMICA

METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS EN LA MUJER EMBARAZADA

DOCENTE: Dra . Maritza Choque APAZA APAZA CANDIDA BANEGAS ORDOEZ CESAR BAUTISTA ZAMATA MARIELA HUAMAN FLORES MARY MACHICADO DURAND ERICK

MAMANI SUARI GLIS

DIGESTION de los CARBOHIDRATOS

La digestin de hidratos de carbono comienza en la boca y se completa en el intestino delgado

1. Boca y Luz intestinal

a-amilasa (salival y pancretica)

2. Disacaridasas de membrana

Enterocitos

Lugares donde se produce la absorcin en el tubo digestivo

Absorcin de hidratos de carbono

Transporte activo secundario
Glu Gal Na+

3Na+

2K +
Porta

Hgado

Difusin facilitada
Glu Gal Fruc CIRCULACION GENERAL

Fruc

Difusin facilitada

METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS EN EL EMBARAZO

ABSORCIN Y DISTRIBUCIN DE AZCARES

 Los carbohidratos de la dieta son digeridos en

el intestino materno a travs de enzimas pancreticas e hidrolasas. Los productos finales de la digestin son D-glucosa, D-galactosa y Dfructosa. Estos monosacridos son absorbidos por los enterocitos maduros del duodeno y yeyuno

 La absorcin de glucosa ocurre en dos etapas:

cotransporte con Na+ del lumen intestinal al enterocito con consumo de energa, y transporte facilitado hacia la sangre mediante los transportadores de glucosa 2 (GLUT 2) sin incurrir en gasto de energa.

 Las propiedades de los transportadores de

glucosa varan dependiendo de:

tipo de tejido la Km para el transportador de glucosa

 Cuando se tienen niveles de glucosa entre 18 y

54 mg/dL, se produce respuesta hipoglucmica, con signos carctersticos, los cuales son el resultado de la disminucin en el aporte de glucosa al cerebro.

ALMACENAMIENTO Y UTILIZACIN DE RESERVAS ENERGTICAS

 Durante la alimentacin, el hgado almacena

energa en forma de glucgeno y triglicridos, estos ltimos almacenados finalmente en el tejido adiposo. Durante el ayuno, la glucosa y los cuerpos cetnicos son liberados

 El mantenimiento de un nivel de glucosa

normal en sangre depende de varios factores a saber:

Sistemas enzimticos Glucognicos y Gluconeognicos funcionales. Adecuado suministro de substratos

gluconeognicos
Aminocidos, glicerol, lactato

Adecuado suministro por parte de la b-oxidacin de

los cidos grasos

Para sintetizar glucosa y cuerpos cetnicos.

Funcionamiento normal del sistema endocrino Para integrar y regular estos procesos

 Basado en el origen de la glucosa, se puede

dividir la homeostasis de la glucosa en 3 grandes fases a saber:

1. Fase absortiva. 2. Fase postabsortiva.

3. Fase de ayuno.

FASE ABSORBATIVA
la glucosa sangunea

se deriva principalmente de los carbohidratos exgenos durante 3 4 horas despus de la ingestin de alimentos

FASE POSTABSORTIVA
la insulina retorna a niveles basales, el glucagn

se incrementa, y el hgado es llamado a producir glucosa, la cual se deriva principalmente del glucgeno almacenado.

FASE DE AYUNO
esta fase comienza

inmediatamente despus de una noche de ayuno fisiolgico

ADAPTACIONES METABOLICAS EN LAS MUJERES EMBARAZADAS

CONCENTRACIONES DE GLUCOSA , AMINOACIDOS E INSULINA CONCENTRACIONES DE LIPIDOS Y CUERPOS CETONICOS

MEJORIA DE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA EN LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO: DESNUTRICION ACELERADA

La tolerancia a la glucosa mejora debido a:

Disminucin de la ingesta calorica Mayor gasto energtico

Aumento del plasma sanguneo , lo cual

disminuye la concentracion de los compuestos sanguineos como la glucosa Disminucion de aminoacidos glucogenicos Aumento de la flitracion glomerular y la disminucion de la resorcion tubular de glucosa.

MEJORIA DE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA EN LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO: DESNUTRICION ACELERADA

AYUNO:

0 28 semanas

50 - 90mg/dl

GLICEMIA
28semanas hasta el final del embarazo 10 - 18mg/dl

El feto llega a sustraer 30 a 50 gramos de glucosa al da en el ultimo trimestre del embarazo

MEJORIA DE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA EN LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO: DESNUTRICION ACELERADA

CONSECUENTEMENTE Las concentraciones del cido acetoactico y beta hidroxibutirico aumentan de 2 a 4 veces despues de un ayuno de 12 horas las necesidades del feto son de 20mg por minuto de glucosa al final del embarazo

DISMINUCIN DE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO : RESISTENCIA A LA INSULINA Y ANABOLISMO FACILITADO

Despus de la ingesta de alimentos se presenta Hiperglicemia Hiperinsulinemia Hipertrigliceridemia Resistencia perifrica a la insulina

DISMINUCIN DE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO : RESISTENCIA A LA INSULINA Y ANABOLISMO FACILITADO
Estrgenos Progesteron a Hormonas diabetognicas

Polipptido gastrointestinal (GTP)

PROLACTINA Cortisol libre Glucagon

DISMINUCIN DE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO : RESISTENCIA A LA INSULINA Y ANABOLISMO FACILITADO

Los niveles preprandiales de glucosa son menores

durante el embarazo Los niveles de glicemia posprandial en el embarazo normal no exceden de un valor de glicemia de 140mg/dl en la primera hora y 110mg/dl, a las dos horas.

TRANSPORTE

Difusin facilitada

NUEVOS TRANSPORTADORES DE GLUCOSA

Transport.
GLUT6

Tejidos

Tamao

Caracterstica

Cerebro, bazo, 507 aa Relacionado con GLUT8 leucocitos perifricos GLUT7 Hgado y otros tejidos Media el flujo de glucosa gluconeognicos a travs del RE GLUT8 Testculos de adultos y placenta GLUT9 Bazo, cerebro y leucocitos perifricos GLUT10 Hgado y pncreas 541 aa Candidato para susceptibilidad a NIDDM GLUT11 Corazn y msculo 496 aa 41% de identidad con esqueltico GLUT5 GLUT12 Msculo esqueltico, 617 aa 30% de homologa con adipocito e intestino GLUT4 y 40% con GLUT10 delgado GLUT13 Clulas gliales y neu- 629 aa Transportador de mioronas inositol

TRANSPORTE PLACENTARIO

Difusin simple

H2O Gases Acidos grasos Medicamento s Glucos a Lactat o Aminoacidos escenciales Fe Yodo

Difusin facilitada

Transporte activo

TRANSPORTE PLACENTARIO DE LA GLUCOSA

GLUT 1

MICROVELLOSIDADES

MEMBRANA BASAL DEL SINCITIOTROFOBLASTO

TRANSPORTE PLACENTARIO DE LA GLUCOSA

75 % MADRE

LACTATO 80 %

25% FETO

GLUCOSA MATERNA

LACTATO

GLUCOSA

DEPOSITADO EN EL HIGADO FETAL EN FORMA DE GLUCOGENO

INSULINA

Pncreas Endocrino
Insulina Formacin y colocacin del glicgeno en msculos y hgado a partir de la glucosa encontrada en la sangre.

Glucagon H. Antagonista Movilizacin de glucosa del hgado y aumento en los concentracin de glucosa en sangre

Tipos celulares del islote de Langerhans

Clula Ubicacin en el islote Perifrica Cabeza Cabeza anterior,cuerp posterior o y cola 10% <0,5% Productos

Glucagon, Proglucagon , GLP1-2

Central

80%

20%

In, pptido C,ProIn, GABA

SRIF

Intermedio

5%

<1%

Intermedio

<2%

85%

PP

INSULINA
Gen:brazo corto del cromosoma 11

Retculo endoplsmico de las clulas

55 aa. Cadena A:21 aa, cadena B:30 aa Vida media =3-5 minutos

Molcula de insulina
(pptido C, 31 aa)

B (30 aa) S S S A (21 aa) Proinsulina: 15-20% activiad de In (> Vida media) Pprtido C: secrecin equimolar con Insulina S

Control de la secrecin de insulina

Glucosa

Captacin de Ca

AMPC

Retarda eflujo de Ca

Movilizacin de Ca de mitocondrias

Efectos metablicos de insulina en el hgado

Aumenta la glucogenognesis (glicokinasa y

glucogeno sintasa) Disminuye glucogenolisis (fosforilasa) Aumenta la glicolisis(FFK, PK, PD) Diminuye conversin de AGL a CC Disminuye incorporacin de aa Inhibe gluconeognesis (Pcarboxilasa, PEPcarboxilasa, F16DP) Aumenta sntesis de TG y VLDL

Efectos metablicos de insulina en el msculo

Aumenta sntesis de proteinas (incorporacin de

aa y sntesis ribosomal) Disminuye liberacin de aa Transporte de G (GLUT-4) Aumenta sntesis de glucgeno (transporte de G, glucogeno sintasa) Disminuye glucogenolisis (fosforilasa) Activa gliclisis (FFK y PD)

Insulina:secrecin
Secrecin normal:40-50 U/d

Concentracin srica en ayunas:10

uU/ml Concentracin srica Posprandial:100 uU/ml Pico inicial:8-10 min Pico posterior:30-45 min

Regulacin de la secrecin de insulina

Estimulantes Glucosa Manosa Leucina Vago SU
Amplificadores

Inhibidores Alfa adren SRIF Fenitona Vinblastina Colchicina

GLP-I GIP CCK Secretina Beta adren Arginina

DIABETES EN EL EMBARAZO

Diabetes y Embarazo
La diabetes mellitus es una enfermedad en la que el
nivel de glucosa (azcar) en la sangre se eleva y excede los valores normales, caracterizado por un dficit absoluto o relativo de insulina

Es una de las principales causas de alteracin en el metabolismo materno

afectando la glucorregulacion y el desarrollo

fetal

Frecuencia Entre 1 a 8 % de los embarazos

Clasificacin:
existen dos tipos de Diabetes Mellitus en el embarazo:

Pregestacional (10%)---(DMPG)
Gestacional (90%)--- (DMG)

DIABETES GESTIONAL
La diabetes gestacional es una alteracin en el metabolismo de la glucosa reconocido durante el embarazo y que desaparece luego del parto Habitualmente es asintomtica

FISIOPATOLOGA

[ ] estrgenos y progesterona circulantes

Durante el primer trimestre y las etapas iniciales del segundo

sensibilidad a la insulina

Este fenmeno incrementa el depsito de energa, sobre todo en el tejido adiposo

cuando las mujeres desarrollan diabetes mellitus gestacional, la resistencia a la insulina es ms acentuada, lo cual modifica el medio intrauterino y causa crecimiento acelerado del feto

requiere

Estado fisiolgico de resistencia a la insulina

Dirigir los nutrientes almacenados en la madre hacia la unidad fetoplacentaria y dar un crecimiento adecuado al feto

Placenta y los adipocitos

Hipertrofia, hiperplasia e hipersecrecin de las clulas beta del pncreas

Resistencia a la insulina

[ ] glucosa en sangre

El lactgeno placentario se eleva hasta 30 veces durante la gestacin. Esta hormona pertenece al grupo de la hormona de crecimiento, e incluso se la considera una hormona contrainsulnica.

Otra hormona es la placentaria de crecimiento, que difiere de la hormona hipofisiaria en slo 13 aa; esta hormona se eleva entre 6 y 8 veces durante la gestacin y reemplaza a la HC hipofisiaria en la circulacin materna alrededor de la semana 20 de gestacin y contribuye a aumentar el grado de resistencia a la insulina

El FNTa impide la seal de la insulina al aumentar la fosforilacin de residuos de serina-treonina del IRS-1 (sustrato del receptor de insulina 1) e impedir la fosforilacin de tirosina tanto en la subunidad b del mismo receptor de insulina, como del IRS-1. Enzima placentaria que aumenta la degradacin de la hormona a este nivel

La adiponectina plasmtica se encuentra disminuida en mujeres con diabetes mellitus gestacional. Esta sustancia se considera un sensibilizador de insulina, al actuar sobre una enzim la AMP cinasa, por lo que estimula la captacin de glucosa en el msculo esqueltico y disminuye la neoglucognesis heptica

Figura 1. Cambios celulares que contribuyen a la resistencia a la insulina. El exceso de citocinas y de nutrientes, y la baja de adiponectina, modifican la formacin de factores de transcripcin y alteran la fosforilacin del receptor de insulina y del IRS1, que son rpidamente degradados; al final disminuye la movilizacin de GLUT-4 a la membrana.

Diagnstico
Screening :

Glicemia post sobrecarga de 50 grs de glucosa (VN < 140 mg a la hora)

Sensibilidad 80% Especificidad 87%

Diagnstico:

Test de tolerancia a la glucosa (100

grs.) En reposo y ayunas de 8 a14 hrs. se realiza glicemia en ayuna y a 1 - 2 - 3 hrs. post sobrecarga. Hace diagnstico con 2 o ms valores alterados.
VN ( 105 - 195 - 165 - 145 mg dl)

Diabetes Pregestacional
Definicin:

Corresponde a todas aquellas pacientes diabticas conocidas que se embarazan

Diabetes Pregestacional
Definicin: Corresponde a todas

aquellas pacientes diabticas conocidas que se embarazan

Diabetes Pregestacional
El enfoque metablico esta dirigido a:

Mantener la euglicemia Evitar las complicaciones a largo plazo

El enfoque obsttrico esta dirigido a:

Planificar embarazos Prevenir y manejar las complicaciones maternas y fetales

Planificacin de Embarazos
Lo logran menos de un 30 % de las pacientes.

Beneficios:

Reducir riesgo de malformaciones congnitas. Optimizar condicin fsica y psicolgica de la paciente.

Riesgo de Diabticas Pregestacionale

Maternos:

Crnicas Agregada Fetales:

Mortalidad Materna Descompensacin Metablica Complicaciones Patologa

Mortalidad Perinatal (2-3%) Aborto Espontneo (2-3 Malformaciones Sd. Dificultad Alteraciones

veces) Congnitas Respiratoria del crecimiento Complicaciones Metablicas del Recin Nacido

Manejo Metablico
Objetivo:

Glicemia en ayunas 70 90 mg/dl Glicemia post prandial < a 120 mg/dl Glicemia nocturna > 60 mg/dl Hb Glicosilada A1 < 8.5% o A1c <7.5% Ganancia peso adecuada

Gracias