TRASTORNOS METABLICOS EN EL RECIN NACIDO

Dr. Richard Muoz Carrasco Hospital Nacional Dos de Mayo 2010 - II

Hipoglicemia Neonatal

Definicin

Existen diferentes definiciones entre los libros de texto, pediatras y expertos.

Tradicionalmente se usaba la definicin de Comblath (1): (En las primeras 72 horas de vida, dos mediciones )
< 30 mg/dl en Rn a Trmino < 20 mg/dl en RN pre Trmino

HIPOGLICEMIA NEONATAL
DEFINICIN
OPERACIONAL

Glicemia de 40mg/dl en neonatos a trmino o pretrmino sintomticos, al menos en dos mediciones consecutivas.
Neonatos con Hiperinsulinismo: < 63.05 mg/dl

Neonatos en riesgo asintomticos: < 36.03

mg/dl al menos en 2 mediciones consecutivas

RN en RIESGO que requieren monitorizacin de glicemia

Neonatos que no se ven bien Los sntomas de la hipoglicemia son similares a los de varios otros cuadros frecuentes en el recin nacido, por lo que en caso de no verse bien, la glicemia debe ser incluida dentro de la pesquisa diagnstica Neonatos en riesgo Diabetes (pregestacional y gestacional) Tratamiento con frmacos (b-bloqueadores, hipoglicemiantes orales) Administracin intraparto de glucosa Pretrmino Restriccin de crecimiento intrauterino Hipoxia-isquemia perinatal Hipotermia Infeccin Policitemia Nios en nutricin parenteral Sndromes obvios (ej. defectos de lnea media, sndrome de Beckwith Wiedemann)

Incidencia
1 - 5 / 1000 recin nacidos vivos. RN normales: 10% si la alimentacin se retrasa de 3 6 horas despus del nacimiento. RN en riesgo: 30% GEG: 8% Pre-trmino: 15% PEG: 15% HMD: 20%

McGowan, 1999 citado por Verklan & Walden

Etiologa-1

1. Patologa asociada al hiper insulinismo

Tocolisis materna: Efecto de beta adrenrgicos Diabetes materna: Hiperinsulinismo fetal Eritroblastosis fetal: Hipertrofia Islotes de Langerhans S. de Beckwith-Wiedemann: Hiperinsulinismo por hiperplasia
pancretica. Macrosoma, onfalocele, visceromegalias, macroglosia, pliegues u hoyuelos en oreja, etc

Tumores de Islotes de Langerhans: Hiperinsulinismo

Etiologa-2
2. Falta de depsitos

Prematuridad:

Escaso glucgeno heptico

Desnutricin Intra Uterina: RCIU - PEG

Escaso panculo y reservas disminuidas

Etiologa-3
3. Aumento del consumo o disminucin de produccin de glucosa

Estrs perinatal: Asfixia, sepsis, shock, hipotermia. Poliglobulia Insuficiencia adrenal Insuficiencia hipotalmica Defectos congnitos del metabolismo (galactosemia, glucogenosis)

45-125

HIPOGLICEMIA

HIPERGLICEMIA

ADRENALINA
INSULINA GLUCAGON

Cada de glucosa a la 2 hora de vida

Suprimen el dominio insulnico y aumentan la glucosa a la 3-4 horas de vida

HIPOGLICEMIA NEONATAL
FISIOPATOLOGA
GLUCOSA DURANTE LA ETAPA FETAL

Utero
GLUCOSA Placenta FETO Aporte continuo, por tanto, no es dependiente de sus depsitos de glucgeno o de sus mecanismos para gluconeognesis

Aumenta los depsitos de energia (glucgeno y grasa) Desarrolla procesos enzimticos: movilizacin

HIPOGLICEMIA NEONATAL
FISIOPATOLOGA
GLUCOSA EN LA ADAPTACIN A LA VIDA EXTRAUTERINA Tras la interrupcin de la circulacin placentaria al nacer, se produce una disminucin de los valores de glucemia, que alcanza los valores ms bajos a las 1-2 horas de vida (en el RNT, este fenmeno se autolimita)

Mecanismos principales para el aporte de glucosa, en el RNT:

Usando sus reservas de glucgeno.

Gluconeognesis a partir de aminocidos

El RNPT:

Escaso depsito de glucgeno

Sistemas enzimticos: inmaduros Escaso tejido adiposo

HIPOGLICEMIA NEONATAL
FACTORES DE RIESGO

MATERNOS

Diabetes Materna. Diabetes Gestacional.

Desrdenes Hipertensivos Durante el Embarazo Gestaciones Prolongadas (42 > semanas) Isoinmunizacin-Rh, moderada o severa Historia de RN Macrosmicos Previos Abuso de Sustancias Adictivas Tratamiento con Tocolticos, -agonistas Administracin anteparto de Glucosa I.V.

HIPOGLICEMIA NEONATAL
DIABETES EN EL EMBARAZO: Hijo de madre diabetica

La insulina: tiene efectos anabolizantes, estimula la sntesis de proteinas, lpidos y glucgeno, lo que conduce a la macrosomia

HIPOGLICEMIA NEONATAL
DIABETES EN EL EMBARAZO: Hijo de madre diabetica

Anomalas congnitas: 4 8% Macrosomia: 15 45% Hipoglicemia:

Es secundaria al hiperinsulinismo por hiperplasia de los islotes de Langerhans del pncreas fetal, en respuesta al elevado aporte de glucosa durante el embarazo.

Hipocalcemia Hiperbilirrubinemia, policitemia Trauma

Retraso crecimiento intrauterino Cardiomiopata hipertrfica Enfermedad de membrana hialina: Surfactante

HIPOGLICEMIA NEONATAL
FACTORES DE RIESGO

NEONATALES

Prematurez (< 33 semanas)

Muy Peso Bajo al Nacer (< 1500 g ) Crecimiento Fetal Alterado (RCIU, GEG) Hijos de Madres Diabticas Asfixia Perinatal (Apgar 5 < 4) Hipoxemia/Hipoperfusin Sepsis Neonatal. Choque sptico Anemia Severa. Policitemia/Hiperviscosidad Anomalas Congnitas

HIPOGLICEMIA NEONATAL
CLASIFICACIN: Por tiempo de duracin
Falta de movilizacin Aumento de consumo de glucosa

HIPOGLICEMIAS TRANSITORIAS

Mala adaptacin metablica que se presenta entre el periodo fetal y neonatal

HIPOGLICEMIA PERSISTENTE O RECURRENTE

Hipoglicemia que dura ms de 7 das o que requiere de Velocidad de Infusin de Glucosa (VIG) mayor de 12 mg/Kg./min. por va EV para mantener glicemias normales

HIPOGLICEMIA NEONATAL
CUADRO CLNICO
1. ASINTOMTICA 2. SINTOMTICA:

Llanto dbil Apnea, cianosis Dificultades en alimentacin Quejido, taquipnea Hipotermia Hipotona, inactividad

Irritabilidad Temblores Letargia, estupor Convulsiones Sudoracin Taquicardia

HIPOGLICEMIA NEONATAL
DIAGNSTICO

CRITERIOS

1. Por factores de riesgo 2. Con glicemia 40 mg/dL (confirma el diagnstico) por lo menos en dos veces consecutivas 3. Por cuadro clnico

Horarios de screening
Sintomatologa
RN en riesgo RN sepsis, asfixia, shock en fase activa enfermedad

Horario
1, 3, 6, 12. 24. 48, 72 h 6, 8 h. (individualizar)

MBPN estables NPT

MBPN en crecimiento RN asintomticos 20 40 Asintomticos < 20 Asintomticos < 40 Sintomticos: con signos HG

1 v/da despus iniciar hasta 72 h. (individualizar)

1 vez c/semana Despus de 1 h. VO/fortif.* Despus c/6 h hasta 48 h. (>50) Bolo, Lquidos EV:
desp 1 h, c/hora o de aumentar VIG: 2 mg/kg/min si glicemia < 50.

Una vez glicemia > 50, c/6 h (48 h)

En cualquier momento que necesite ser vigilado

HIPOGLICEMIA NEONATAL
Tiras reactivas: Nunca solo. Glicemia srica: Para confirmacin

EXAMENES AUXILIARES

HIPOGLICEMIA NEONATAL
TRATAMIENTO

Estrategias Terapeticas
1.
2.

SINTOMTICA ASINTOMTICA

Infusin de glucosa parenteral

Alimentacin precoz Infusin de glucosa parenteral + Intervencin farmacolgica

3.

RECURRENTE

HIPOGLICEMIA NEONATAL
TRATAMIENTO
PAUTAS DE MANEJO PARA RNs ASINTOMATICOS CON NIVELES DE GLUCOSA 45 mg/dL

Confirmar los niveles de glucosa en el laboratorio NIVELES DE GLUCOSA: < 30 mg/dL (1.7mmol/litro) Dar minibolo E.V. de glucosa 200 mg/KG (2ml/Kg D10%) Iniciar infusin continua de glucosa a 6-8 mg/Kg/min NIVELES DE GLUCOSA: 30-45 mg/dL (1.7-2.5 mmol/litro) Iniciar alimentacin oral a intervalos apropiados Evaluar niveles de glucosa a los 45 despus del alimento y antes del siguiente, para confirmar normoglicemia Persistencia de niveles < 45 mg/dL iniciar infusin E.V.

HIPOGLICEMIA NEONATAL
CORRECCIN DE LA HIPOGLICEMIA

TRATAMIENTO

INFUSIN INTRAVENOSA DE GLUCOSA

Administrar 6-8 mg/kg/min (3.6-4.8 ml/kg/hr D10%) Objetivo: mantener niveles 40-45 mg/dl Monitorear niveles de glucosa c/1-2 Incrementar en 1-2 mg/kg/min c/3-4
En infantes sintomticos puede administrarse un minibolo I.V. de 200 mg/kg (2ml/kg D10%) Despus de 2 das de niveles estables ~ 50-70 mg/dl iniciar reduccin gradual (1.0 mg/kg/min) c/4-6

Tratamiento:
En casos refractarios puede emplearse hidrocortisona (5 mg/kg/da) con estricto control de la glucemia.

Otros tratamientos
Un 16% responde a diazoxido en dosis 5 25 mg/kg/da. Asociar clorotiazida para disminuir retencin hdrica. Anlogos de somatostatina: Ocretido 520 ug/kg/da EV o SC. Asociar Glucagn 0.5-1 mg subcutnea Nifedipino: 0.7 2 mg/kg/da. Tx quirrgico: en Nesidioblastosis. (95% de pancras)

HIPERGLICEMIA NEONATAL

Definicin

Nivel mayor de 125 mg/dl de glicemia Es un desorden infrecuente y habitualmente transitorio La glucosa por su fcil ingreso al cerebro puede ocasionar edema generalizado y dao cerebral Cuando la hiperglicemia se acompaa de glucosuria ocasiona diuresis osmtica y deshidratacin.

Tratamiento:
Reducir carga de glucosa bajando la concentracin de la misma o disminucin del goteo. Prevencin:

Se efecta mediante determinacin de Glucotrend cada 4 horas, si glicemia es mayor de 125 mg/100 ml, se puede proceder a una baja de glucosa al 5%, al 2,5%. Si la hiperglicemia persiste mas de 4 horas: Usar insulina cristalina, 0,5 UI/Kg. con controles semicuantitativos (Destrostix) cada 30 minutos Si hay deshidratacin severa con hiperglicemia podremos utilizar cautelosamente Lactato de Ringer a dilucin normal o agua destilada a partes iguales.

HIPOCALCEMIA NEONATAL

Definicin

Calcio total en sangre menor de 7mg/dl o Calcio inico menor de 3.5 mg/dl Despus de la segunda semana de edad se define cuando el calcio inico es inferior a 4,5 mEq/l, tanto en recin nacidos a trmino como en pretrminos.

Clasificacin:

De inicio precoz

De inicio tardo

Clasificacin:
De

Inicio Precoz: Bastante comn, y visto en menores de 72 horas:

RN de MBP Hijo de madre diabtica. Asfixia perinatal

Clasificacin:

De Inicio Tardo: Primera semana de edad, en RNAT alimentados con leche de vaca rica en fosfatos e introduccin precoz de cereales en la dieta:
Hipoparatiroidismo Ingestin baja de calcio y Mg. Ingestin alta de fsforo Absorcin intestinal baja Poca respuesta renal a la paratohormona Hidroxilacin baja a la vitamina D Hipocalcitonemia

Factores de Riesgo
a) Precoz
Ayuno prolongado Prematurez Trauma obsttrico (asfixia, estrs...). Hipoxia perinatal Recin nacido bajo peso para edad gestacional. Hijos madre diabtica (50%). Hiperparatiroidismo materno Uso de Bicarbonato. Exanguineotransfusin con sangre citratada Nutricin parenteral total: Uso de lpidos endovenosos por aumento de cidos grasos libres. Exposicin intrauterina a anticonvulsivantes Toxemia materna

Factores de Riesgo
b) Tarda.
Hipoparotidismo neonatal transitorio por:
Hiperparotiroidismo materno (frecuente en madres diabticas). Tras ciruga mayor o infeccin grave. Ingesta elevada de fosfatos (leche de vaca). Hipofuncin paratiroidea fisiolgica.

Hipoparotiroidismo persistente:
Aplasia paratiroidea. Aplasia tmica Sndrome de Di George Malabsorcin de Calcio

El screening esta recomendado en recin nacidos en riesgo:

1. RN prematuros 32 semanas 2. Hijo de madre diabtica 3. Asfixia perinatal definido como APGAR < 4 a los 5 minutos de vida.

El screening para hipocalcemia no es necesario en los PEG, a menos que un factor de riesgo como la asfixia este presente.

Tiempo para realizar el screening

A las 24 y 48 horas de vida post natal.

Cuadro clnico

Asintomtica: Suele ser de inicio precoz, el diagnstico se har con el screening de rutina. Sintomtica: Irritabilidad neuromuscular; espasmos mioclnicos, nerviosismo, sobresaltos exagerados, convulsiones, hiperexcitabilidad osteotendinosa. Tambin sntomas cardiacos, como taquicardia, insuficiencia cardiaca, intervalo QT prolongado, disminucin de la contractilidad. A menudo son no especficos en relacin con la severidad de la hipocalcemia.

Diagnstico:

Laboratorio: Calcio srico total o ionizado (total <7 mg/dL o inico <3,5 mg / dL). Calcio inico es el preferido para el diagnstico de la hipocalcemia. ECG: QT> 0,2 segundos o QTc > 0,45 segundos (Intervalo QT se mide desde el origen de la onda Q hasta el final de la onda T en el ECG QoT intervalo se mide desde el origen de la onda Q al origen de la onda T). Un diagnstico de hipocalcemia basado nicamente en los criterios ECG es probable que produzca una alta tasa de falsos positivos. A pesar de que estos parmetros tienen buena correlacin con hipocalcemia en el neonato bajo peso al nacer (77% de sensibilidad y especificidad de 94,7%) sospechoso de hacer hipocalcemia por el criterio ECG debera tener el diagnstico confirmado por la medicin de los niveles sricos de calcio.

Tratamiento:
Prevencin: Identificacin de los RN con factores de riesgo Pedir calcemia en los nios de riesgo a las 2 horas, 6 horas y despus de acuerdo a necesidad. Debe prevenirse la hipocalcemia aplicando gluconato de calcio 10% a 100mg/K cada 6 hrs en RN que exhiben compromiso cardiovascular (SDRI severo, asfixia, shock sptico).

Tratamiento:
Crisis de hipocalcemia con convulsiones, apnea o tetania: El calcio srico generalmente est por debajo de 5 mg/dl. Terapia de emergencia Infundir 2 ml/kg de gluconato de calcio al 10% diluido en partes iguales con agua destilada o suero glucosado, en un lapso de 15 minutos. Monitorear FC (suspender infusin si la FC es < 100X) Cuidar que no haya extravasacin Luego dar 2 cc/kg de gluconato de Ca al 10 % cada 6 horas lento diluido por 24 horas, dosar Ca y si se consigue normocalcemia, reducir a 1 cc/Kg . Si buena TO dar Ca va oral a razn de 4 cc/Kg/da de Gluconato Clcico al 10% repartidos en 4 tomas, o 40 mg de Calcio elemental por Kg/d utilizando presentaciones comerciales de Ca oral.

Tratamiento:
Toda hipocalcemia debe ser tratada durante al menos 72 horas. La hipocalcemia sintomtica debe ser tratada con una infusin continua durante al menos 48 horas. Para el tratamiento: recordar que 1 ml de gluconato de calcio (10%) da 9 mg de calcio elemental.

Precauciones y efectos secundarios

Bradicardia y arritmia: diluir el calcio 1: 1 con dextrosa al 5% y dar bajo monitorizacin cardiaca. Si se utiliza un catter venoso umbilical (CUV), dar calcio slo despus de asegurarse que la punta del catter se encuentre en la VCI. Puede ocurrir necrosis heptica si punta del CUV est en una rama de la vena porta. Catteres de arteria umbilical (CAU) nunca debe ser utilizado para administrar calcio. La inyeccin accidental por el CAU puede dar lugar a espasmos y necrosis intestinal. Por extravasacin puede haber necrosis de la piel y el tejido subcutneo. Los sitios IV donde se est infundiendo calcio, deben ser revisados por lo menos c/2 horas para evitar la extravasacin y la necrosis del tejido subcutneo.

Hipocalcemia prolongada o persistente

Considerar en siguientes situaciones: Hipocalcemia sintomtica, que no responde a una adecuada dosis de la terapia de calcio Lactantes que necesitan suplementos de calcio ms de las 72 horas de vida. Presentacin de hipocalcemia al final de la primera semana.

HIPERCALCEMIA NEONATAL

Sospechar cuando:
Pobre ganancia de peso Tono muscular disminuido Mala tolerancia oral (vmitos) Letargia Poliuria, deshidratacin Acortamiento QT EKG, bradicardia Casos severos: convulsiones

Diagnstico:
Ca srico mayor 11 mg/dL en suero Asociado a sntomas clnicos Medir Paratohormona (d/c Hiperparatiroidismo) Chequear ingesta de Ca, P y Vit D. Administracin Ca/P debe ser 2:1 y de Vit. D 400-800 UI/da. Rx: Muestra desmineralizacin sea, y lesiones osteoesclerticas similares a las vistas en hipervitaminosis D.

HIPOMAGNESEMIA NEONATAL

Magnesio
4 in ms comn en el cuerpo. 2 catin intracelular ms abundante despus de K +. Desempea un papel fundamental en muchas de las funciones de la clula.

Magnesio
Su distribucin tiene lugar en 3 compartimentos:
1.65%

fase mineral del esqueleto. 2.34% espacio intracelular y 3.1% en LEC. Permitiendo que concentracin intracelular o tisular de Mg pueda mantenerse estable a pesar de grandes fluctuaciones en nivel Mg srico.

Magnesio

El Mg circula en 2 fracciones:
35% unidos a protenas (similar al Ca) y 65% no unido a proteinas o ultrafiltrable.

La mayor parte de Mg Ultrafiltrable es en forma inica. La concentracin plasmtica normal de magnesio es 1.7-2.1 mg / dL. (similar lactantes > y adulto)

Homeostasis del Mg

El nivel srico de Mg es regulado por absorcin gastrointestinal y la excrecin renal (95-97%). Individuos sanos necesitan ingerir 0.15-0.2 mmol/kg/da para permanecer en equilibrio. El Mg extracelular se encuentra en equilibrio con la de los huesos, los riones, el intestino y otros tejidos blandos. No hay modulacin hormonal de la excrecin urinaria de magnesio.

Causas de Hipomagnesemia
Factores

que aumentan excrecin: hipocalcemia, hipercalciuria, deplesin P, diurticos de asa y expansin de volumen extracelular. Prdidas renales a travs de trastornos renales primarias o secundarias. Redistribucin de Mg en las clulas (x insulina).

Causas de Hipomagnesemia
Transtornos renales primarios: por una disminucin de la reabsorcin tubular de magnesio por los riones daados. Las drogas pueden llevar a prdidas de magnesio. Trastornos endocrinos. Diuresis osmtica lleva a prdida de magnesio en el rin.

Evaluacin de la Hipomagnesemia
Historia
Examen

fsico Laboratorio EKG y monitoreo Cardiaco Otros tests si son necesarios

Diagnstico
Hipomagnesemia:

Mg srico < 1.6 mEq/L (0.75 mmol/L)

hipocalcemia no responde a administracin de calcio, pensar en hipomagnesemia.

Si

Hallazgos fsicos neonatales

Apnea Debilidad Convulsiones Tremores

Laboratorio
Niveles

sricos de Magnesio, calcio, potasio, y fsforo Niveles de BUN y creatinina Nivel de glucosa en sangre

HIPOMAGNESEMIA E HIPOKALEMIA
Hipomagnesemia

Hipokalemia Mg es un cofactor para la Na+/K+ATPasa Sin Mg, la homeostasis celular no puede ser mantenida y las prdidas de K+ ocurren en los riones.

puede causar

EKG y monitoreo Cardiaco

Los hallazgos de hipomagnesemia son no especficos Los hallazgos incluyen depresin del segmento ST; ondas T picudas altas: ondas T planas o depresin en el precordio; ondas U; prdida de tensin; prolongacin PR, QRS y ampliado.

Tratamiento de Hipomagnesemia leve

Sulfato de Mg hasta que niveles sricos se normalicen o el cuadro clnico se resuelva:

Dosis inicial de 0.2 mEq/Kg/dosis EV o IM Monitoreo y EKG por riesgo de arritmias

Si se inicia por alimentacin por VO, es innecesaria la administracin de Mg parenteral

Singer G: Fluid and electrolyte management. In: The Washington Manual of Therapeutics. Lippencott. 30th edition, 2001. p68-69.

No Olvidar

*HIPOKALEMIA NO PUEDE SER CORREGIDA SIN ANTES LA HIPOMAGNESEMIA HAYA SIDO CORREGIDA*

HIPERMAGNESEMIA NEONATAL

Antecedente de administracin de SO4Mg a la madre con frecuencia.

Signos de Hipermagnesemia, similar a la hipocalcemia: Anorexia

Hipotona
Hiporreflexia

Apnea

e hipomotilidad intestinal con distensin abdominal

Diagnstico
Mg

srico superiores a 2.3 mEq/L (1.15 mmol/L) El acortamiento QT en el EKG es de ayuda

Tratamiento
Depende de la causa Reducir la ingesta de Calcio y suprimir administracin de vit. D. Si RN recibe tiazidas (aumentan retencin de Ca a nivel renal), la droga debe ser suspendida Administracin de furosemida, a 2 mg/kg/ cada 4 horas, aumentara masivamente calciuria; realizar controles de hidratacin y prdidas Electrolitos.

Tratamiento
Instalar

una va EV, monitorizando cuidadosamente los electrolitos y el pH Casos de apnea usar VM ET reduce niveles sricos de Mg, solo usar en extrema gravedad.

Bibliografa
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