Queja cognitiva

Abordaje inicial
 Objetivos
Discutir estrategias de abordaje inicial de
la queja cognitiva (centrada en perdida de
la memoria).
Reconocer los principales diagnósticos
diferenciales a tener en cuenta ante una
queja cognitiva.
Reconocer algunos de los test de uso
habitual en la valoración del paciente con
queja cognitiva.
 Cognición
La cognición es el proceso por el cual las personas
adquieren y organizan la información del mundo externo e
interno y la transforman en conocimiento.*

Cuando hablamos de procesos/dominios cognitivos nos

referimos a:

- Los Sistemas de Memoria

- A la Atención
- El lenguaje
- Funciones ejecutivas
- Capacidades visuoconstructivas (Ej: copiar dibujos)
- Capacidades visuoespaciales
 Cuando la modificación de los procesos
cognitivos impacta significativamente en
la vida cotidiana del paciente hablamos de
deterioro cognitivo.
El deterioro cognitivo no es normal en el
envejecimiento.
 Queja cognitiva
Es la consulta que hace un paciente (o
familiar) porque percibe una disminución o
una falla en sus capacidades intelectuales.
La disfunción de cualquiera de los dominios
cognitivos, puede generar lo que clínicamente
denominamos “queja cognitiva”.
La queja cognitiva es un motivo de consulta
frecuente en pacientes > de 65 años.
Las posibilidades diagnósticas que surgen a
partir de este síntoma varían desde un trastorno
de la memoria asociado con la edad (anciano
cognitivamente normal) hasta una demencia.
 Queja cognitiva (ejemplos)

Perdida de memoria/olvidos*;
Problemas del lenguaje*;
Alteraciones visuoespaciales*;
Ideas “raras”*;
Cambios en la personalidad;
Etc.
Qué tenemos que definir ante
una queja cognitiva?
 …Si se trata de:
Trastornos de la memoria asociados con la edad
(ancianos cognitivamente normales);
Deterioro cognitivo leve;
Demencia;
Problemas afectivos (depresion, ansiedad, duelo);
Sindrome confusional agudo;
Retardo psicomotor ocasionado por drogas/medicaciones;
Retardo psicomotor ocasionado por enfermedades no
neurológicas/sistémicas*;
Tóxicos*;
Otras: masas ocupantes cerebrales*, hidrocefalia
normotensiva, etc.
 Nunca olvidar
Las cuatro "D" de la geriatría:

– Depresión,

– Delirio,

– Drogas (fármacos) y

– Demencia.
 ¿Qué tenemos que hacer?
Anamnesis
Valoración funcional (¿hay repercusión
funcional del deterioro cognitivo?)
Valoración mental (¿está afectada solo la
memoria o hay otros dominios cognitivos
involucrados? )
Valoración afectiva (¿hay algún problema
afectivo que justifique los síntomas?)
Valoración social
Examen físico
Pruebas complementarias.
 Importante:
Es necesaria la participación de un
familiar/cuidador bien informado*.

Es recomendable no solo tener una

entrevista conjunta (paciente-cuidador-
medico), sino también hablar
separadamente con el paciente y con la
familia para contrastar la información.
Probablemente se necesitará más de
una entrevista para completar la
anamnesis.
Aproximadamente 4 visitas para
llegar al diagnostico definitivo (¿?).
 Anamnesis*
Investigar sobre los problemas de memoria

Investigar sobre alteraciones de conducta

Investigar sobre síntomas psicóticos

Se preocupa por el síntoma o no lo registra?

Investigar sobre si hay presencia de otros síntomas

cognitivos: (fallas de orientación, dificultades de
cálculo o lenguaje, dificultad para realizar las AVD que
venía realizando).
 Anamnesis
Antigüedad de los síntomas, forma de comienzo;
FRCV, antecedentes de ACV;
TEC con perdida del conocimiento?
Enfermedad de parkinson?, antecedentes de
enfermedades psiquiatricas;
Alcoholismo?; Problemas tiroideos?;
FR para HIV, sífilis;
Antecedentes de neoplasias;
Exposición a tóxicos laborales (plomo, cobre,
mercurio): causas toxicas de demencia;
 Anamnesis
Trastornos del sueño (pueden ocasionar
olvidos por desconcentración y déficit
atencional por fatiga);

Incontinencia de orina, trastornos en la

marcha?;

Medicación actual? Algunos

medicamentos prescritos pueden afectar
a la memoria y la capacidad de
orientación/
 Fármacos con toxicidad
cognitiva:
Ansiolíticos, antidepresivos (ATC, fluoxetina,
analgésicos (aspirina, ibuprofeno, naproxeno),
litio, anticonvulsivantes (carbamazepina,
valproico, fenitoina), neurolepticos,
antiparkinsonianos (metildopa, pergolida,
bromocriptina) reserpina, prazosin y clonidina
(anti HTA centrales), dopamina, digoxina,
propanolol y atenolol, nifedipina y verapamilo.
antihistaminicos, anticolinergicos/
antiespasmodicos, descongestivos,
metoclopramida, ranitidina, medicamentos para
tratar la incontinencia de orina, corticoides.
 Valoración mental
Comportamiento
Sueño
Orientación
Memoria
Concentración
Capacidad de juicio
Lenguaje
 Valoración mental
Se recomienda que la entrevista clínica,
se complemente de forma estructurada
mediante test breves de rastreo.

Considerar aquellos factores que pueden

alterar su puntuación (nivel cultural, déficit
sensoriales).
Realizar el test de entrevista al informador
(TIN) junto con el MMT (Minimental Test).
El test del reloj se recomienda como
complemento.

O el Pfeiffer +/- TIN

Otros: set test; test de los siete minutos.

UN TEST NORMAL DESCARTA DETERIORO
COGNITIVO, POR LO TANTO DESCARTA
DEMENCIA EN ESE MOMENTO.
UN TEST ALTERADO INDICA DETERIORO
COGNITIVO.
UN TEST ALTERADO NO HACE EL
DIAGNOSTICO DE DEMENCIA (sino que es el
gatillo para un evaluación neuropsicologica más
completa).
 Valoración afectiva
Estado anímico y emocional:

Depresión?
Tristeza – anhedonia? / Escala de
depresión geriatrica de Yesavage.

Ansiedad?
Es fundamental evaluar el grado de
impacto funcional que el trastorno de
memoria tiene en la vida familiar, social y
laboral.
 Valoración social
Nivel de educación
Familia
Vivienda
Profesión
Ingresos
Red social
Valoración funcional

AVD

AIVD
 Examen físico (general y
neurológico)*
Rigidez?

Temblor?

Reflejos?

Foco motor?

Alteraciones de la sensibilidad profunda?

Ataxia?
 Estudios complementarios

El rendimiento diagnostico de las

pruebas complementarias es
probablemente escaso, pero debe
aplicarse a todo paciente con
deterioro cognitivo, con el fin de
realizar el diagnostico diferencial de
las posibles causas*.
 Estudios complementarios
Análisis para todos los casos: Hemograma
completo, TSH, ionograma, glucemia, urea,
creatinina, perfil lipidico, transaminasas y VSG.
Si el paciente presenta claramente un sindrome
demencial, agregar: Dosaje de Vitamina B12 y
ácido fólico y calcemia.
También puede indicarse serología de lúes y
serología de VIH, en pacientes con FR para
ETS.
 Estudios complementarios
TAC (o RMN): pedirla solo si se sospecha
de demencia sin diagnosticar (ante la
presencia de un claro síndrome
demencial).
Con el objetivo de establecer un diagnostico
diferencial con posibles lesiones
estructurales tratables (hematomas
subdurales, neoplasias cerebrales o
hidrocefalia normotensiva).
 Cuando derivar
A la guardia:
Delirium.

Al neurólogo:
Si requiere la realización de pruebas de mayor complejidad
y un examen más especifico de la función cognitiva.
Dx de demencia en menores de 65 años.
Sospecha de causa neurológica tratable que precise
exploraciones complementarias y/o tratamiento propio de un
manejo especializado.
Imposibilidad de efectuar exploraciones complementarias.

Al psiquiatra:
Depresión mayor resistente al tratamiento.
A pesar de que los adultos mayores son
la población más vulnerable, no
debemos asumir al deterioro
cognitivo como parte del
envejecimiento normal, por el contrario
debemos realizar los máximos
esfuerzos por detectarlo precozmente y
ofrecerle a nuestros pacientes y su
familia las opciones terapéuticas y de
rehabilitación más eficaces.
Cualquiera de las manifestaciones
del deterioro cognitivo debe ser
evaluada por su potencial impacto en
la calidad de vida en los próximos
años.
Recordar que detrás de la consulta por
algún deterioro cognitivo, se encuentra la
preocupación de que la demencia sea el
problema.
La contención familiar es fundamental (el
Dx de demencia es una situación muy
traumática).
La atención de los ancianos (y de
todos los pacientes) no es posible
sin una visión integral, que
considere los problemas somáticos,
psicológicos y familiares.
 Bibliografía
Medicina familiar y practica ambulatoria. Rubinstein, Adolfo.
2º edición. 2006.
Guía de actualización en APS. SemFYC. 2000.
Tratado de geriatría para residentes. Sociedad Española de
Geriatría y Gerontología. 2006.
Recomendaciones practicas para el médico de familia.
Sociedad madrileña de medicina de familia y comunitaria.
2005.
Fisterra.com. APS en la red. Guías clínicas: Demencia tipo
Alzheimer. 2007.
Fisterra.com. APS en la red. Guías clínicas: El paciente
confuso. 2005.
Guía de actuación en las personas mayores en APS.
Servicio canario de salud. 2002.
Escalas e instrumentos para la evaluación en Atención
Domiciliaria. Generalitat Valenciana, Conselleria de Sanitat.
2006.
 ANEXO
Definiciones/Criterios
Con la edad se produce cierto
deterioro de la memoria reciente.
Estos olvidos no constituyen una
patología mientras no superen cierto
umbral y no alteren en forma grosera
la funcionalidad de la persona.
 Trastornos de la memoria
asociados con la edad (olvidos
seniles o benignos/ ancianos
cognitivamente normales)
Trastornos de la memoria asociados con la
edad (criterios):
Más de 50 años;
Quejas mnesicas de aparición gradual, sin inicio abrupto;
Adecuado funcionamiento intelectual y cognitivo en otras áreas;
Pruebas de rendimiento mnesico y cognitivo normales para la
edad o hasta un desvío estándar por debajo del rendimiento
esperado para individuos jóvenes;
Sin alteraciones del nivel de conciencia;
Sin evidencia de patología cerebrovascular
No cumple con los criterios de demencia;
No cumple criterios de depresión;
Sin antecedentes de trastornos neurologicos o sistemicos que
puedan causar deterioro cognitivo (parkinson, HIV, TEC con
perdida de conocimiento, alcoholismo o dependencia a drogas
mayores);
Sin tratamiento con drogas modificadoras de la funcionalidad
cognitiva (psicofarmacos, anti HTA de accion central, etc)
Se considera que en los pacientes con
trastornos de la memoria asociados con la
edad (ancianos cognitivamente normales), la
queja cognitiva se debe al envejecimiento
normal, en el que suele producirse un déficit
leve de la memoria reciente y una lentitud
general del procesamiento de la información.
Estos pacientes tienen el mismo riesgo de
desarrollar demencia que la población general
promedio de la misma edad.
Deterioro cognitivo leve
 Deterioro cognitivo leve
A los pacientes con afectación de alguna área cognitiva
objetivada por pruebas y refrendada por un informador,
pero que no cumplen el resto de criterios de demencia
(el deterioro no es global y siguen teniendo autonomía
funcional) se les encuadra dentro de deterioro cognitivo
ligero (DCL).
Esta situación puede estar provocada por múltiples
causas (tóxicas, trastorno sistémico, depresión, etc.) o
puede ser el estadio inicial de una enfermedad
neurodegenerativa, por ello, los sujetos con DCL deben
ser reevaluados periódicamente porque pueden
evolucionar a demencia [el deterioro cognitivo leve tiene
una alta tasa de evolución a demencia tipo Alzheimer:
15 % al año y 45 % a los 3 años].
Deterioro cognitivo leve (criterios):
Quejas reiteradas de trastornos de la memoria
(preferentemente corroborados por otra
persona);
Deterioro objetivo de la función de la memoria
(comparada con sujetos de la misma edad y
nivel de educación);
Sus otros dominios cognitivos están
preservados;
Sus AVD no están afectadas; y
No presentan evidencia de demencia.
Demencia
 Demencia
Los pacientes con demencia tienen un deterioro adquirido,
progresivo y persistente, de sus dominios cognitivos
respecto de un estado anterior conocido o estimado. Este
deterioro afecta la memoria y, al menos, otro dominio
cognitivo (lenguaje, ejecución, praxias, visuoconstrucción),
es independiente del nivel de conciencia del paciente y es
suficientemente importante como para producir un deterioro
funcional (social, ocupacional, AVD).
Según el DSM IV la Demencia se caracteriza por la
presencia trastornos de memoria y deterioro de al menos un
área cognitiva; pero es importante que ninguno de estos
trastornos deben ser parte de un síndrome confusional.
 Criterios para el diagnóstico de
Demencia tipo Alzheimer
A. La presencia de los múltiples déficit cognoscitivos se manifiesta por:
1. deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva información o
recordar información aprendida previamente)
2. una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
(a) afasia (alteración del lenguaje)
(b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la
función motora está intacta)
(c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos, a pesar de que la función
sensorial está intacta)
(d) alteración de la ejecución (p. ej., planificación, organización, secuenciación y abstracción)
B. Los déficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro
significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel
previo de actividad.
C. El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo.
D. Los déficit cognoscitivos de los Criterios A1 y A2 no se deben a ninguno de los siguientes
factores:
1. otras enfermedades del sistema nervioso central que provocan déficit de memoria y
cognoscitivos (p. ej., enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, corea de
Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva, tumor cerebral)
2. enfermedades sistémicas que pueden provocar demencia (p. ej., hípotiroidismo, deficiencia
de ácido fólico, vitamina B2 y niacina, hipercalcemia, neurosífilis, infección por VIH)
3. enfermedades inducidas por sustancias
E. Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.
F. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (p. ej., trastorno
depresivo mayor, esquizofrenia).
 Criterios para el diagnóstico de Demencia
vascular
A. La presencia de los múltiples déficit cognoscitivos se manifiesta por:
1. deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva información o
recordar información aprendida previamente)
2. una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
(a) afasia (alteración del lenguaje)
(b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la
función motora está intacta)
(c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos a pesar de que la función
sensorial está intacta)
(d) alteración de la actividad constructiva (p. ej., planificación, organización, secuenciación y
abstracción)
B. Los déficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro
significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel
previo de actividad.
C. Los signos y síntomas neurológicos (p. ej., exageración de los reflejos tendinosos
profundos, respuesta de extensión plantar, parálisis seudobulbar, anomalías en la marcha,
debilidad de una extremidad) o las pruebas de laboratorio sugerentes de la presencia de una
enfermedad cerebrovascular se estiman etiológicamente relacionadas con la alteración (p. ej.,
infartos múltiples que implican al córtex y a la sustancia blanca acompañante).
D. Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.
Con delirium: si el delirium se sobreañade a la demencia.
Con ideas delirantes: si las ideas delirantes son el síntoma predominante.
Con estado de ánimo depresivo: si el estado de ánimo depresivo es predominante
(incluyendo los cuadros clínicos que cumplen todos los criterios para un episodio depresivo
mayor). No debe realizarse el diagnóstico por separado de trastorno del estado de ánimo
debido a enfermedad médica
No complicada: si ninguno de los síntomas antes mencionados predomina en el cuadro clínico
actual.
 Demencia
Los test neuropsicológicos permiten una valoración
mental estructurada, pero no establecen por sí
mismas el diagnóstico de demencia
El diagnóstico de demencia debe hacerse en base
a criterios clínicos, siendo la entrevista la clave
fundamental. Hay criterios estandarizados (CIE 10,
DSM IV-TR).
Para diagnosticar a un paciente de demencia es
necesario que presente deterioro en más de una
función cognitiva o conductual, con intensidad
suficiente como para interferir en sus actividades
sociolaborales o familiares. Se aconseja que el
deterioro sea objetivado mediante pruebas y
refrendado por un informador que confirme los
cambios respecto al nivel previo del paciente.
 Demencia
Evaluación Neuropsicologica
Es imprescindible para realizar una evaluación inicial del paciente, la que nos servirá de
base para observar como se modifican las funciones, la respuesta a las intervenciones, la
evolución de la enfermedad. Los médicos de APS son una herramienta importantísima no
solo en la detección precoz sino en el manejo global del problema.
Los Test neuropsicologicos son utiles para :
Detección precoz; Evaluación del perfil neuropsicologico del deterioro; Seguimiento de la
evolución del paciente; Evaluar la eficacia de los fármacos; Evaluar la eficacia de la
rehabilitación.
El médico de Atención Primaria debe realizar una evaluación multidimensional de todos
sus pacientes, lo cual implica una evaluación de las funciones cognitivas. Esta evaluación
neuropsicologica inicial puede ser realizada por los médicos de atención primaria a través
de instrumentos validados y de fácil uso, como:
– Mini examen Cognitivo de Lobo
– Test de Pfeiffer
– Set Test o Test de Isaacs
– Test del informador (TIN) Corto
Se puede requerir la realización de pruebas de mayor complejidad y un examen más
especifico de la función cognitiva, para lo cual es imprescindible trabajar en forma
coordinada con un neuropsicólogo.
Los Test que se realicen para evaluar el Deterioro Cognitivo en los pacientes deben:
Tener una alta sensibilidad y especificidad; Estar validados; Ser simples y fáciles de
tomar; Poder ser reproducibles por los diferentes profesionales; No fatigar al paciente;
Servir para el seguimiento.
 Demencia
¿Qué debemos tener en cuenta en la evaluación neuropsicologica?
Para que la memoria funcione adecuadamente el resto de las funciones
neuropsicologicas deben hacerlo también; por lo cual cualquier disfunción en algunas
de ellas como por ejemplo trastornos como depresión, afasias, déficit de atención o
problemas visuales y auditivos puede producir problemas de memoria.
Debemos evaluar la presencia de otros trastornos, además de los de memoria, como
la presencia de trastornos del lenguaje, apraxias, agnosias, etc.
Es fundamental evaluar el grado de impacto funcional que el trastorno de memoria
tiene en la vida familiar, social y laboral.
Debemos realizar diagnóstico diferencial del síndrome demencial con otras
situaciones que se pueden confundir con el. Como por ejemplo, algunos síndromes
depresivos (pseudodemencia depresiva) y el cuadro confusional agudo pueden
impresionar como demencia. Además de inicio, manifestaciones y evolución
diferentes, el tratamiento especifico de estos trastornos hace desaparecer el cuadro
lo que no ocurre en la Demencia.
Es muy importante asegurarse que No se trata de un síndrome depresivo severo
antes de pensar en Demencia
El trastorno de Memoria relacionado con la Edad es un problema que no progresa
significativamente y no interfiere con la capacidad funcional del adulto mayor.
Predictivos de identificar etiología reversible (en
casos de demencia):

Paciente < de 65 años

Deterioro Cognitivo de rápida evolución
Antecedentes de cáncer previo
Signos o síntomas Focales
Marcha Ataxia
Trastornos de la marcha y/o incontinencia
urinaria
Traumatismo Craneoencefálico con perdida de
conocimiento
Tratamiento anticoagulante
Corta duración de los síntomas (< a 2 años).
 Imágenes en demencia

La Resonancia magnética nuclear (RNM) cerebral

contribuye al diagnóstico precoz, detecta cambios
vasculares y permite excluir otras patologías cerebrales.
Es la prueba de imagen de elección y debería
practicársele a todos los pacientes antes de un
diagnóstico de DTA (NICE, 2006). El TAC craneal
también podría ser aceptable si no se dispone de RNM
(generalmente se evidencia dilatación ventricular y
aumento de los surcos corticales) El SPECT puede ser
útil en el diagnóstico diferencial del tipo de demencia
(SIGN, 2006).
 Diagnóstico diferencial entre depresión y demencia
Rasgos Clínicos Depresión con deterioro cognitivo Demencia

Inicio Rápido (fechas precisas) Insidioso

Duración/progresión Breve (semanas) Prolongada (meses o años)
de los síntomas

Clínica Inferior a 6 meses Superior a 12 meses

Respuestas "No sé". Muchas quejas Quita importancia o racionaliza errores u

olvidos
Amnesia Global Máxima para acontecimientos recientes

Autoimagen Mala Normal

Síntomas asociados Ansiedad, insomnio, anorexia Raros

Motivo de consulta Iniciativa propia. Inducido por la familia o amigos.

Síntomas Se queja de defectos cognitivos. Indiferencia/ niega los síntomas(anosognosia)

Preocupado por sus síntomas. Despreocupado por sus síntomas.

Detalla sus molestias. Molestias vagas.

Antecedentes Antecedentes psiquiátricos y/o No son raros los antecedentes familiares de
problemas familiares/ personales demencia
Estado de ánimo Deprimido (síntomas depresivos Fluctuante (apatía, normalidad, irritabilidad)/
persistentes) labilidad afectiva.
Delirium
 Delirium
El paciente con síndrome confusional, es
aquel que ha perdido la capacidad para
desarrollar un pensamiento claro y
coherente, habitualmente en el contexto
de un trastorno orgánico, aunque también
puede aparecer en procesos psicoticos y
acompañado de emociones intensas en
trastornos neuróticos.
 Síndrome confusional agudo
(Delirium)
– Síndrome cerebral transitorio y carácter reversible, de
comienzo agudo (días) y caracterizado por nivel de
atención alterado, fluctuación del nivel de conciencia,
desorientación, alteración del ritmo sueño-vigilia y de
la conducta psicomotora. Las alucinaciones son
frecuentes
– El origen es multifactorial, bien enfermedad médica,
abuso o abstinencia de sustancias, deprivación o
sobrestimulación sensorial, siendo el tratamiento el
etiológico.
– La coexistencia de demencia y delírium es frecuente,
y no siempre resulta fácil establecer en qué medida
participa cada uno de los elementos en la clínica del
paciente en un momento determinado.
 Criterios DSM-IV síndrome
confusional agudo
A. Alteración de la conciencia con disminución de la capacidad para
centrar, mantener o dirigir la atención.

B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como déficit de memoria,

desorientación, alteración del lenguaje) o presencia de una
alteración perceptiva (ilusiones, alucinaciones) que no se explica
por la existencia de una demencia previa o en desarrollo.

C. La alteración se presenta en un corto período de tiempo

(habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.

D. Demostración a través de la historia, de la exploración física y de

las pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto
fisiológico directo de una o más enfermedades médicas y/o está
relacionada con el consumo o abstinencia de sustancias o
medicamentos.
 Delirium
El tratamiento del síndrome confusional
agudo debe incluir dos vertientes:
sintomática y etiológica, por lo que en la
mayor parte de los casos será necesaria
la derivación del paciente hacia el medio
hospitalario para completar un diagnostico
y un tratamiento integral.