Medicamentos no aprovados e em indicaes no licenciadas

Clarisse dos Santos Augusto Lvia Terra Pvoas

Maca
2011

cloranfenicol

Episdios graves na histria da farmacoterapia

ATENO para os possveis riscos da utilizao de medicamentos

Medidas para aprovao e comercializao de medicamentos nos EUA, Europa, Austrlia e Japo

FDA (regula a produo e a comercializao de medicamentos e de cosmticos)

Exige que as novas entidades farmacolgicas sejam testadas

Testes pr-clnicos

Durao de cinco anos

Estudos in-vitro e em animais

Estudos Farmacolgicos Pr-clnicos : Farmacodinmica e Farmacocintica

Estudos Toxicolgicos Pr-clnicos : Toxidade, Mutagenicidade, Teratogenicidade e Carcinogenicidade

Ensaio Clnico Fase I

So ensaios de Farmacologia Clnica e toxicidade voluntrios sadios relacionados a segurana e no a eficcia; determinar uma dose aceitvel da droga que est sendo testada Envolve estudos do metabolismo e da Biodisponibilidade Incluem cerca de 20-80 indivduos.

Pesquisa em Radioterapia e Quimioterapia a Fase I so necessariamente em pacientes

Ensaio Clnico Fase II

Investigaes em pequena escala da eficcia e segurana do frmaco

Incluem pacientes

Cerca de 100 a 200

Ensaios de Fase II so conduzidos como um processo de seleo de quais so os frmacos que tem realmente um efeito clnico potencial, entre os inmeros investigados

Ensaio Clnico Fase III

Avaliao em larga escala do tratamento.
Aps o frmaco ter sido demonstrado como razoavelmente eficaz, essencial compar-lo em larga escala com os tratamentos padres disponveis para a mesma condio mdica Envolve um nmero maior de pacientes.

Ensaio Clnico Fase IV

Vigilncia ps- comercializao Utilizado por uma populao maior e heterognea, que pode apresentar quadros clnicos variados

Medicamento

No so includos nos ensaios clnicos

Uso de medicamentos que no foram testados quanto a segurana e eficcia.

(rfos teraputicos)

Informaes obtidas de estudos realizados em adultos

Utilizadas para pediatria

RISCO POTENCIAL DE TOXICIDADE

EUA

incentivos econmicos s empresas que realizem estudos de segurana e eficcia na populao peditrica

Europa

Better Medicines for Children (principais medicamentos, se so licenciados ou no e esquemas posolgicos para as diferentes indicaes

Medicamento no licenciado

Refere-se a um medicamento ou a uma apresentao farmacutica que no foi avaliado ou aprovado pela Anvisa.

Medicamentos cuja formulao modificada (ex. preparaes extemporneas),

Medicamentos utilizados anteriormente concesso do registro, incluindo ensaios clnicos, Medicamentos importados sem a aprovao do registro no pas (quando o medicamento for registrado em outro pas),

Fonte: CONROY et al., 1999; GAZARIAN et al., 2007; MARTNEZ et al., 2005; SANTOS et al., 2008; TURNER et al., 1999

Medicamento sem indicao ( uso off label) Envolvem todas as formas de administrao de um medicamento aprovado para o uso na populao alvo , mas que estejam em desacordo com o disposto na bula do produto.
Dosagem ou posologia no usuais Administrao por via diferente da preconizada Administrao em faixas etrias para as quais o medicamento no foi testado Administrao em patologias que no foram estudadas Indicao teraputica diferente da aprovada para o medicamento

Panorama da utilizao de medicamentos no aprovados e sem indicao

Utilizados em diferentes situao da prtica clnica e diferentes populaes

CRIANAS

Utilizao desses medicamentos na pediatria

Pode oferecer risco ao paciente , sendo que a responsabilidade por qualquer efeito adverso ocasionado recai sobre o mdico e o farmacutico

No constitui um efeito ilegal

Panorama da utilizao de medicamentos no aprovados e sem indicao

Uso de medicamentos no aprovados ou no licenciados

Informao clinica inadequada

Reaes adversas

Em um estudo foi observada a ocorrncia de reaes adversas a medicamentos em 11% dos pacientes

3,9% relacionada utilizao de medicamentos licenciados

6% relacionadas utilizao de medicamentos no aprovados ou sem indicao

Panorama da utilizao de medicamentos no aprovados e sem indicao

Interadas Reaes adversas em crianas Sob tratamento ambulatorial

9,53%

1,46%

2,09% necessitaram de internao

39,3% foram reaes graves

Panorama da utilizao de medicamentos no aprovados e sem indicao

Frequncia de utilizao de medicamentos no licenciados ou fora das indicaes aprovadas

Estudo mostrou que cerca de 90% de neonatos em unidade de terapia intensiva recebeu um medicamento que era ou no licenciado ou usada de forma no indicada.

35,4% - medicamentos aprovados e com indicao

9,9% - no aprovados

54,7% - fora da indicao

Panorama da utilizao de medicamentos no aprovados e sem indicao

Uso desses medicamentos em crianas hospitalizadas

Imaturidade das funes heptica e renal

Prtica comum e de alta incidncia

Maior susceptibilidade de toxicidade

Dificuldades para a conduo de Ensaios Clnicos em crianas

Aprovao de indicaes peditricas submisso de informaes obtidas atravs de ensaios clnicos realizados nesta populao, pelos fabricantes, ao rgo regulados
Tarifas adicionais para a aprovao das novas indicaes Custos da operacionalizao dos novos ensaios

Processo de aprovao

Custos aos fabricantes

Custo

Retorno relativo nova indicao

Influncia na deciso da realizao ou no dos ensaios necessrios para indicaes peditricas

Dificuldades para a conduo de Ensaios Clnicos em crianas

Limitao do retorno financeiro para a indstria

Dificuldades da realizao de ensaios clnicos em crianas

Complexidade da realizao dos ensaios

Dependncia de dilogo cuidadoso entre o investigador, a criana e seus responsveis

Fatores descritos Conduo de ensaios clnicos em crianas , ao contrrio dos adultos, apesar de contar com incentivos para sua realizao, ainda no so comuns como na populao adulta.

Tentativas para solucionar o problema

A FDA, a American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) e a American Medical Association (AMA) preconizam que a utlilizao de medicamentos aprovados em indicaes diversas uma deciso e uma responsabilidade profissionais.
Trabalham no sentido de cooperar para que se obtenha informao adequada e segura para utilizao eficaz de medicamentos

1997 FDA Extenso do perodo de patente ou registro por mais 6 meses mediante a apresentao de informao peditrica e exigir apresentao desta informao para o registro de medicamentos que se destinam a tratar doenas que acometem a populao adulta e peditrica. 2002 Promulgao da lei Best Pharmaceutical for Children Act que estendeu o incentivo at 2007 e requer produtos que levem em considerao a adequada representao das minorias. Tambm especifica como devem ser obtidos os termos de consentimento e a definio de risco mnimo, alm de outros aspectos ticos.

Tentativas para solucionar o problema

Incentivo no adequado para medicamentos que no esto sob patente como antimicrobianos muito antigos e medicamentos utilizados em emergncias como dopamina.
no adequado para medicamentos que no oferecem retorno financeiro considerado substancial mesmo na populao adulta Medicamentos aprovados em um pas podem no ser licenciados em outros. Ex : Dipirona (aprovada no Brasil e Europa e no utilizada nos EUA e Alemanha).
Brasil aprovada para uso nos casos de eritema nodular associado a hansenase, doena do enxerto versus hospedeiro ps-transplante da medula ssea, doena do lpus eritematoso sistmico e ulceraes orofarngeas resultantes da infeco por HIV. EUA somente aprovada para tratamento dos eritemas nodulares associados hansenase.

Papel do Farmacutico Atuao farmacutica (1992)

Divulgao de informao cientfica de qualidade e atualizada sobre a farmacoterapia aos demais membros da equipe multidisciplinar Desenvolvimento de polticas e procedimentos para a avaliao farmacutica das prescries mdicas Dispensao e o desenvolvimento de formulaes extemporneas para pacientes peditricos ou adultos impossibilitados de engolir comprimidos Defesa dos direitos do paciente de receber tratamento medicamentoso seguro e eficaz

Padronizao de doses e esquemas posolgicos

Papel do Farmacutico
Formulaes extemporneas palatveis para facilitar a administrao e permitir medidas de dosagem acuradas.

Manipulao de preparaes lquidas (suspenses), ou cpsulas e sachs De acordo com as caractersticas do pacientes, levando-se em conta os padres de estabilidade destas formulaes.
Acompanhamento dos pacientes aps alta e fornecimento das formulaes desenvolvidas pelas farmcias hospitalares e de informaes sobre as formas adequadas de fracionamento aos cuidadores. Os cuidadores tambm devem ser orientados a procurar farmcias especializadas para continuar a realizar a manipulao durante o tratamento alm de receber todas informaes acerca das formulaes. Durante a dispensao fornecimento de todas as informaes relativas a medicao, incluindo cuidados na conservao, caractersticas fsicas e organolpticas, cuidados na administrao, necessidade de agitao de suspenses, medidas de doses e horrios, possveis reaes adversas e medidas em caso de ingesto de doses acidentais.

Concluses e Perspectivas

Atualmente, profissionais de sade por todo o mundo continuam a se deparar com situaes clnicas em que a utilizao de medicamentos no aprovados ou sem indicao pode representar a terapia mais adequada para o paciente, sendo que nestes casos no tica a privao do paciente desta alternativa.

Um grande esforo deve ser realizado por parte de rgos reguladores, entidades profissionais e fabricantes para a modificao do atual panorama e garantia da segurana do uso de medicamentos.

Bibliografia

STORPIRTIS, Silvia. Farmcia Clnica e Ateno Farmacutica. 1 ed. Ed. Guanabara Koogan S. 2008. BRASSICA, Sandra Cristina. Cap. 23. O Papel do Farmacutico na Utilizao de Medicamentos No Aprovados em Indicaes No Licenciadas.