Disnea en el paciente oncolgico

Daniel Buenda Molina MR3 Geriatra HASS Lima - Peru

Definicin

Griego:

Dys = malo o dificultad

pnein = respiracin

Reduccin en la:

Calidad de vida y estado funcional repercutiendo en las actividades de vida diaria.

Aunque es subjetiva, su efecto en la funcionalidad se puede cuantificar.

Definicin

...experiencia subjetiva de molestia para respirar que consiste en sensaciones cualitativamente distintas que varan en intensidad y que se origina a partir de la interaccin de factores fisiolgicos, psquicos, sociales y medioambientales en el individuo
ATS Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159, 321-340

Sntoma frecuente que afecta enfermedad terminal avanzada.

personas

con

Reuben DB, Mor V. Dyspnoea in terminally ill cncer patients. Chest 1986;89:234-6.

No se excluye en estadios finales de FCC, EPOC, ERC, y enfermedad de neurona motora.

Escalante et al. Cancer 1996; 78:1314-9

Afecta la calidad de vida.

La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford.

Afecta a casi el 70% de pacientes con cncer avanzado.

Etiologa multifactorial.

Williams CM. Dyspnea. Cancer J. 2006;12:365-73

Sufrimiento experimentado en pacientes con disnea es enorme. Incrementa las necesidades de atencin por parte del equipo de cuidados paliativos.
Am J Hosp Palliat Care. 126:(2), 89-97, April/May 2009

Disnea inducida por actividad

JCO 2007; 25: 5381-5389

La disnea es el sntoma en etapas avanzadas de la enfermedad que ms frecuentemente lleva al tratante a utilizar sedacin.
Williams CM. Dyspnea. Cancer J. 2006;12:365-73

La sensacin de falta de aire intratable es devastadora y angustiante en el paciente con enfermedad terminal y en los familiares.
Nigel Sykes, Andrew Thorns. Arch Intern Med. 2003;163:341-344

En casos como estos la decisin de sedacin esta indicada.

Nigel Sykes, Andrew Thorns. Arch Intern Med. 2003;163:341-344

En 1986, Reuben y Mor encontraron que la incidencia de disnea en pacientes terminales con cancer en el National Hospice Study fue de 70.2%.

Heyes estimo que aproximadamente 50% de los pacientes ingresados a hospicios se quejaban de disnea y relacionaban la disnea con la progresin de la enfermedad.

Dyspnea in Cancer Patients. Cancer 1996; 78:1314-9.

Es el sntoma principal en mas del 20% de pacientes en las ultima 48 horas de vida.

J Pain Symptom Manage 2006;31:38--47

62% de pacientes con disnea y cncer en estadios avanzados presentaron presentaron sntomas por mas de 3 meses y la mayora de ellos no recibieron intervencin medica o de enfermera para el control de la falta de aire.
Roberts DK. Cancer Nurs 1993;16:310--320

Causas de disnea en cancer avanzado

Aten Primaria. 2006;38(Supl 2):38-46

Disnea segn tipo de Cncer

La mayora de los estudios han puesto de manifiesto ms de una causa que justifique la disnea.
Fishbein D. J Pain Symptom Management 1989;4:76-81. Escalante et al. Cancer 1996; 78:1314-9

En algunos casos la investigacin del sntoma puede causar un trastorno inadmisible en el paciente y la familia. En esos casos el tratamiento solo debe dirigirse al alivio del sntoma.
Bruera et al. J Pain Symptom Manage. 2000;21:373-9.

Escalante et al. Cancer 1996; 78:1314-9

Evaluacin de la disnea

La sensacin de disnea no se correlaciona adecuadamente con medidas alternativas ms objetivas como la ventilacin o la medidas de gases arteriales.

Medicin depende de medidas subjetivas:

Escala Visual Anloga: no disnea, peor disnea. VRS (Verbal Rating Scale). Mide intensidad como ninguna, ligera, moderada o severa. Cancer Dyspnea Scale (CDS). Autoaplicable,12 tems, valora la respuesta al esfuerzo, la ansiedad y el malestar. 2008 Nmero 2. Oxford. La Biblioteca Cochrane Plus,
Aten Primaria. 2006;38(Supl 2):38-46

Manejo de la disnea

Tratamiento optimo:

Identificar y tratar causas subyacentes y/o reversibles.

-

Tumor: QT/RT/Qx, Infecc: ATB, Anemia: Transfusin Sobrehidratacin: diurticos, Derrames: drenajes.

Tratamiento especifico puede no ser apropiado en pacientes gravemente enfermos.

Am J Hosp Palliat Care. 126:(2), 89-97, April/May 2009

Manejo de la disnea

Disminuir la demanda metablica para la respiracin.

Aumentar la eficiencia del sistema respiratorio en el intercambio de gases. Disminuir el esfuerzo respiratorio. Disminuir la percepcin de disnea. Disminuir carga psicolgica.
Muers MF. Thorax 2002;57:922923

Manejo de la disnea

Tratamiento Farmacolgico. Oxigenoterapia. Tratamiento No Farmacolgico.

Am J Hosp Palliat Care. 126:(2), 89-97, April/May 2009

Opioides

Muchos tratamientos en base a hechos anecdticos o reporte de casos. Opioides usados en diferentes vas de administracin, diferentes dosis y pocas pruebas objetivas para su uso. Pocos ensayos controlados aleatorizados con tamao adecuado de muestras que incluyan pacientes con cncer. No solo usados en pacientes con cncer y disnea.
Emanuel LL. Education in Palliative and End-of-life Care for Oncology. 2005 La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford

Opioides mecanismos

Mecanismos de sensacin y alivio de disnea no muy claros. Estudios de Peiffer y Banzett, permitieron entender o plantear hiptesis sobre mecanismo de alivio de disnea en pacientes tratados con opioides.

Percepcin de disnea ocurre en la nsula en donde la actividad neuronal es proporcional al estimulo. Mientras que la intensidad de la percepcin es modulada en girus cingulado posterior.
Mismas reas activadas en estudios de dolor crnico y agudo.
M F Muers. Thorax 2002; 57:922923

Opioides mecanismos

Es lgico pensar que opioides exgenos reducen la disnea por mecanismos anlogos al dolor.

Los opioides reducen la disnea sin cambios en los gases arteriales.

En dosis altas la disnea se alivia por disminucin directa de la ventilacin por accin en el centro respiratorio bulbar.
M F Muers. Thorax 2002; 57:922923

vas de administracin

Meta-anlisis de Jennings revis 18 RCT (12) en donde pacientes recibieron los siguientes tratamientos: Opioides oral, parenteral o inhalados. Efecto pequeo y quizs clnicamente significativo de los opiceos orales y parenterales en tratamiento de la disnea. No pruebas concluyentes en opiceos inhalados.

Cambios mnimos en escalas de valoracin de disnea en pacientes.

A-L Jennings, A N Davies, J P T Higgins, et al. Thorax 2002 57: 939-944

Dosis

No uso previo de opiceos:

1.Morfina de liberacin rpida a dosis de 5 mg/4 h/VO, doblando la dosis nocturna. (2,5 mg/4h).

Si la disnea es muy aguda muy importante usar la va iv/sc a dosis de 2-5 mg iv cada 15minutos 5 mg sc cada 20 minutos.

2.Morfina comenzar con 10 15 mg VO c/1 h PRN 5 mg SC c/30 min PRN. Mazzocato C, Buclin T, Rapin CH. Oncol. 1999;10:1511-1514
Sociedad Vasco Navarra de Patologa Respiratoria Emanuel LL. Education in Palliative and End-of-life Care for Oncology. 2005

Dosis

Paciente ya estaba tomando opiceos:

1.De liberacin sostenida. Se debe rotar a opiceos de liberacin rpida para una nueva titulacin. 2.Si el enfermo ya estaba en tratamiento con morfina se deben incrementar las dosis en un 30-50% con respecto a las que tomaba con anterioridad y titular hasta lograr efecto.
Allard P, Lamontagne C, Bernard P, et al. J Pain Symptom Manage. 1999;17:256-265 Sociedad Vasco Navarra de Patologa Respiratoria Emanuel LL. Education in Palliative and End-of-life Care for Oncology

ansioliticos

La disnea puede llevar a ansiedad y la ansiedad exacerbar la disnea. Los opioides tiene propiedades ansioliticas, los pacientes rpidamente se vuelven tolerantes, por tal razn los ansioliticos juegan un rol importante en el manejo de la disnea. Durante los episodios avanzados los pacientes experimentan una ansiedad intensa (ataques de pnico respiratorios).
J Pain Symptom Manage 2006;31:38--47

ansioliticos diazepam y Las benzodiacepinas como el lorazepam,

midazolam son frecuentemente prescritos empricamente para el alivio de la disnea en pacientes oncolgicos.

Es difcil encontrar algn trabajo publicado que justifique el tratamiento de la disnea con benzodiacepinas.
Emanuel LL. Education in Palliative and End-of-life Care for Oncology

No se deben usar las benzodiacepinas solas como drogas de primera linea en manejo de disnea. Deben ser prescritas en conjunto con opioides.
J Pain Symptom Manage 2006;31:38--47

J Pain Symptom Manage 2006;31:38--47

Ansioliticos - dosis

Lorazepam

Iniciar con 0.5 2.0 mg VO, SL or SC q 1 h PRN y titular su efecto. Max 10 mg/da.

Midazolam

Iniciar con bolo de 2,5 mg SC y si es eficaz se puede continuar con una infusin de 0,4 mg/hora (10mg/24h).
Emanuel LL. Education in Palliative and End-of-life Care for Oncology Sociedad Vasco Navarra de Patologa Respiratoria

Neurolepticos

La clorpromacina, puede a altas dosis ser utilizada como una alternativa al midazolam y a dosis de 25 mg por la noche puede complementar los efectos de la morfina. No hay una explicacin clara como este frmaco puede beneficiar en la disnea Puede reducir disnea disminuyendo las sensaciones a nivel del mesencefalo o incrementando la inhibicin selectiva por el sistema reticular ascendente. Clorpromacina, 10 25 mg VO c/ 6h
Br. J. clin. Pharmac. (1985), 19, 793-797

oxigenoterapia

Frecuente su uso para el control de la disnea en pacientes oncolgicos.

No es la panacea para todos.

Muchas veces los propios pacientes son quienes lo solicitan.

Muchos no experimentan mejora.

Algunos normoxmicos suplementos de oxgeno.

se

benefician

de

los

La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford.

oxigenoterapia

Short-burst oxygen therapy: despues del ejercicio o moviento. Oxigenoterapia ambulatoria: durante el ejercicio o realizacin de las actividades bsicas de la vida diaria. Parece razonable prescribir oxigenoterapia en pacientes con disnea y saturaciones de oxgeno basales < 90%.
Aten Primaria. 2006;38(Supl 2):38-46

Terapia no farmacologica

Facilitar un ambiente tranquilo. Limitar el nmero de personas en la habitacin.

Evitar el estrs emocional.

Facilitar que el enfermo pueda acceder a corrientes de aire. Terapia cognitivo conductual.
La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford.

Aten Primaria. 2006;38(Supl 2):38-46

Pronostico

Am J Hosp Palliat Care. 26:(2), 89-97, April/May 2009

Pronostico

Am J Hosp Palliat Care. 26:(2), 89-97, April/May 2009

Pronostico

Am J Hosp Palliat Care. 26:(2), 89-97, April/May 2009

Pronostico

Am J Hosp Palliat Care. 26:(2), 89-97, April/May 2009

Pronostico

Escalante et al. Cancer 1996; 78:1314-9

Conclusiones

Disnea sntoma de muy difcil manejo.

Frecuente en pacientes con enfermedad terminal avanzada.

Sedacin en casos de sntoma refractario.

Etiologa mltiple.
Fisiopatologia poco clara. Manejo en tres ejes. Opioides base en el manejo de sntomas. Sntoma de mal pronostico a corto plazo.

Gracias.. .