Dr Vctor Hugo Espinoza Romn Infectlogo Pediatra

DENGUE

El dengue es un sndrome febril agudo, infeccioso de origen viral, transmitido por un vector, de curso autolimitado, incapacitante y con riesgo de complicaciones letales

ETIOLOGIA

El virus del Dengue es un arbovirus de la familia de los Flavivirus Trasmitido por mosquitos Tiene 4 serotipos (DENV-1, 2, 3, 4)

La infeccin viral puede producir 1.- cuadro asintomtico o fiebre indiferenciada 2.- Fiebre por Dengue (FD) 3.- Fiebre Hemorrgica por Dengue (FHD) 4.- Sndrome de Choque por Dengue (SCHD).

VECTOR
Transmitido de una persona enferma a una susceptible a travs de la picadura del mosquito hembra

A. aegypti

A. albopictus

VECTOR

El A. aegypti sobrevive un promedio de 15 a 30 das, alimentndose aproximadamente cada tres. Se alimenta principalmente durante el da (amanecer y anochecer) Vive cerca de las viviendas humanas Pone los huevos y produce larvas preferentemente en recipientes artificiales del peridomicilio

Transmisin

Transmisin

El perodo de contagiosidad es desde un da previo al inicio de la fiebre, hasta un da despus de que esta cede. periodo de incubacin de cuatro a siete das (mnimo tres, mximo 14)

Fisiopatologa

Cuadro clnico

Cuadro clnico

No hay datos patognomnicos Para establecer el diagnstico es til la secuencia con la que aparecen los signos y sntomas. As como es un padecimiento que debe considerarse en todo paciente que reside a haya estado en una zona endmica en las ltimas dos semanas.

fiebre por Dengue (Dengue Clsico)

cuadro febril, de inicio brusco (5-7 das) cefalea intensa mialgias, artralgias dolor retroocular Puede presentarse exantema transitorio, fotofobia, insomnio, prurito, diarrea, nusea, vmito, dolor abdominal y anorexia, hiperestesia, congestin farngea y conjuntivitis.

Dengue Clsico o fiebre por Dengue

Entre el 10 y 20% de los casos pueden presentar manifestaciones de fragilidad capilar en piel o mucosas (petequias, equimosis o hematomas) e incluso hemorragias menores (epistaxis o gingivorragia) y plaquetopenia no menor a 100 mil plaquetas.

Dengue hemorrgico o fiebre hemorrgica por dengue

Presencia de hemoconcentracin debida a la fuga de plasma al espacio extravascular por el aumento en la permeabilidad de los vasos sanguneos, lo que determina la severidad del cuadro clnico y lo diferencia de la FD.

Dengue hemorrgico o fiebre hemorrgica por dengue

Trombocitopenia menor de 100 mil plaquetas. Hemoconcentracin: incremento del hematocrito 20% o ms en la fase aguda tendencia del hematocrito en muestras secuenciales (por ejemplo, 40, 43, 45, etc.) relacin hematocrito/hemoglobina: 3.5 o mayor

Dengue hemorrgico o fiebre hemorrgica por dengue

La hemorragia se presenta como epistaxis, gingivorragia, sangrado en los sitios de venopuncin, equimosis, petequias, hematomas, hemoptisis, hematemesis, melena, hematuria, sangrado transvaginal, hemorragia parenquimatosa en sistema nerviosos central, parnquima pulmonar, a nivel renal, hemorragia conjuntival, etc

Dengue hemorrgico o fiebre hemorrgica por dengue

Los datos clnicos de extravasacin son derrame pleural y ascitis, puede haber derrame pericrdico edema perivesicular que pueden demostrarse tempranamente por ultrasonido, y que se puede autolimitar en un perodo 48 hrs

Clasificacin de la gravedad de la fiebre hemorrgica por dengue (OMS) Grado 1

Grado 2 Grado 3 Grado 4
Fiebre y sntomas constitucionales no especficos La prueba del torniquete positiva es la nica manifestacin hemorrgica

Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontneo Signos de insuficiencia circulatoria (aceleracin/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensin diferencial, hipotensin, piel fra/ hmeda) Choque profundo (pulso y presin arterial no detectables)

Sndrome de choque por Dengue

Disfuncin cardiovascular: llenado capilar lento, taquicardia, tensin arterial disminuida o imperceptible o bien reduccin de la tensin diferencial (sistlica/diastlica) a menos de 20 mm/Hg, pulso rpido y dbil o imperceptible, oliguria; puede haber alteraciones en el estado de conciencia, como letargo o confusin.

Diagnsticos diferenciales

leptospirosis, rickettsiosis, fiebre tifoidea, brucelosis, paludismo, prpura trombocitopenica, leucemia aguda, aplasia medular, sepsis, meningococcemia, influenza y sndrome de HELLP (mujeres embarazadas), aborto y amenaza de aborto.

Definiciones operacionales (DC)

Caso sospechoso de Dengue Clsico: Toda persona de cualquier edad que presente cuadro febril inespecfico o compatible con infeccin viral y que resida o proceda de una regin en la que haya transmisin de la enfermedad.

Definiciones operacionales (DC)

Caso probable de Dengue Clsico: Todo caso sospechoso que presente fiebre y dos o ms de las siguientes caractersticas: cefalea, mialgias, artralgias y exantema.

Definiciones operacionales (DC)

Caso confirmado de Dengue Clsico: Todo caso probable en el que se confirme infeccin reciente por Denguevirus mediante tcnicas de laboratorio. Est asociado epidemiolgicamente a otro caso confirmado o NO se disponga de resultado de laboratorio.

Definiciones operacionales (DH)

Caso probable de Dengue Hemorrgico: Toda persona que, adems de un cuadro probable Dengue Clsico, desarrolle fiebre persistente y una o ms de las siguientes caractersticas: datos de fuga de plasma (ascitis, derrame pleural, edema, hipoalbuminemia)

Definiciones operacionales (DH)

datos de fragilidad capilar (petequias, equimosis, hematomas) hemorragias (gingivorragia, hematemesis, metrorragia) o a cualquier nivel Trombocitopenia menos de 100 mil plaquetas/ml hipoalbuminemia o evidencia de fuga de lquidos.

Definiciones operacionales (DH)

Hemoconcentracin: incremento del hematocrito 20% o ms en la fase aguda; decremento del hematocrito en 20% despus del tratamiento, tendencia del hematocrito en muestras secuenciales (por ejemplo, 40, 43, 45, etc.), relacin hematocrito/hemoglobina: sugestivo 3.2 a 3.4, indicativo 3.5 o mayor

Definiciones operacionales (DH)

Caso confirmado de Dengue Hemorrgico: Todo caso probable de DH con plaquetopenia menor de 100 mil plaquetas, en el que se confirme infeccin reciente por Dengue mediante tcnicas de laboratorio.

Definiciones operacionales (SCHD)

Caso probable de Sndrome de Choque por Dengue: Toda persona con cuadro probable de DC o DH y que presente sbitamente datos de insuficiencia circulatoria (pulso rpido y dbil, extremidades fras); alteraciones en el estado de conciencia (confusin mental); tensin arterial disminuida o reduccin en la tensin diferencial sistlica-diastlica menor a 20 mm/Hg, o bien estado de choque profundo.

Definiciones operacionales (SCHD)

Caso confirmado de Sndrome de Choque por Dengue: Todo caso probable de SCHD en el que se confirme infeccin reciente por Dengue mediante tcnicas de laboratorio.

Evaluacin en fiebre por dengue

Tensin arterial Evidencia de sangrado en la piel o en otros sitios Estado de hidratacin Evidencia de incremento en la permeabilidad vascular-derrame pleural, ascitis Prueba de torniquete

Evaluacin en fiebre por dengue

Se recomienda, con el propsito de tener una medicin basal, que a todos los pacientes que acuden por primera vez a consulta se les practique una biometra hemtica (hemoglobina y hematocrito) con cuenta plaquetaria

Prueba del torniquete

insuflado el manguillo a la media aritmtica de la TA (120/ 80 mmHg. 120+80= 200 /2= 100 mmHg) 5 minutos , considerndose positiva si presenta 20 petequias mas por pulgada cuadrada.

Evaluacin en fiebre por dengue

Al paciente con dengue clnico en reas de riesgo, se le debe solicitar diariamente determinacin de hemoglobina, hematocrito y cuenta de plaquetas, con nfasis en el 3 y 5 da y complemetndola con la prueba del torniquete y valoracin clnica completa.

Fiebre hemorrgica por dengue

En pacientes con sospecha de dengue hemorrgico se debern de monitorizar el hematocrito y las plaquetas cada 8 horas con el fin de determinar criterios de hemocentracin.

Rx de trax en bsqueda de derrame pleural y datos de edema pulmonar

USG buscando derrame pericrdico, pulmonar y ascitis y en presencia de dolor abdominal la bsqueda intencionada de edema de la pared de la vescula biliar, crecimiento de los rganos abdominales como datos de congestin.

Datos de alarma:

Dolor abdominal intenso y sostenido que pasa a ser uno de los componentes sintomticos del cuadro al dato cardinal. Vmito persistente. Cada brusca de la temperatura, de hipertermia a hipotermia, con frecuencia acompaada de sudoracin, adinamia y lipotimias. Inquietud o somnolencia.

Alto riesgo para complicar con fiebre de dengue hemorrgico

Nios, ancianos, embarazadas, inmunocomprometidos, diabetes, cardiopatas, EPOC y desnutricin, alcohlicos, asmticos, portadores de anemia drepanocitica y cirroticos, entre otros.

Viremia y formacin de Acs

Diagnstico confirmatorio

Para la confirmacin por laboratorio en Mxico se utilizan la Tcnica de ELISA para la determinacin de anticuerpos IgM e IgG anti-dengue. Para la determinacin de IgM la recoleccin del suero deber ser del 7 al 12 da de haberse iniciado la fiebre.

Diagnstico confirmatorio

La determinacin de IgG se utiliza para la determinacin de la seroconversin y secuencia de las infecciones, se debern tomar dos muestras de suero (estril, fro o congelado) una despus del 7 da en la fase aguda y otra en la fase de convalecencia con un intervalo de catorce das.

Diagnstico confirmatorio

El aislamiento viral se utiliza para obtener la tipificacin del dengue virus y requiere suero (estril, refrigerado o congelado) de una muestra obtenida del 1 al 5 da de iniciada la fiebre, preferentemente en los primeros 3 das.

Diagnstico confirmatorio

La tcnica de la Reaccin en Cadena de Polimerasa (PRC) es un mtodo que se emplea para la rpida y confiable identificacin del virus y serotipo que este presente en una muestra srica (suero estril refrigerado o congelado) sospechosa de dengue y que se colecta entre 1 y 5 da de iniciada la fiebre

Diagnstico confirmatorio

La prueba rpida de inmunocromatografa (Panbio*) es una prueba de campo que identifica anticuerpos IgM e IgG con una sensibilidad del 95%, la especificidad del 90%. Seguir el procedimiento del fabricante, desde el sexto da hasta 60 das del inicio de la enfermedad.

TRATAMIENTO

Tratamiento

NO antivirales NO acido acetil saliclico (aspirina) NO vitamina K

Criterios de ingreso

El dengue clsico sin manifestaciones hemorrgicas puede ser manejado en forma ambulatoria Debe considerarse ingreso en los siguientes casos: desnutricin grave, cardipatas, diabticos, epilpticos, mayores de 60 aos y en los que no se puede asegurar una buena comunicacin.

PUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO I FHD

CASO FEBRIL

GRUPO A

IDENTIFICACIN:

DIAGNSTICO EPIDEMIOLGICO
AUMENTO DE CASOS FEBRILES EN COMUNIDAD PRESENCIA DEL VECTOR CASOS DE DENGUE EN LA FAMILIA, ESCUELA O CENTRO DE TRABAJO

DIAGNSTICO CLNICO:

DENGUE CLSICO EN ADULTOS Y NIOS: FIEBRE, MIALGIAS, ARTRALGIAS, EXANTEMA, CONGESTIN FACIAL, VMITOS, DOLOR ABDOMINAL, MANIFESTACIONES RESPIRATORIA MNIMAS,

SD. VIRAL INESPECFICO EN NIOS

PUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO I FHD

CASO FEBRIL

GRUPO A

LABORATORIO
BIOMETRA HEMTICA COMPLETA OBTENCIN DE MUESTRA PARA AISLAMIENTO VIRAL Y/O SEROLOGA

UBICACIN
OBSERVACIN EN UNA UNIDAD DE DENGUE (NIVEL PRIMARIO) MANEJO AMBULATORIO

PUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO I FHD

CASO FEBRIL

GRUPO A

TRATAMIENTO INMEDIATO

HIDRATACIN ORAL ANALGSICOS-ANTIPIRTICOS EDUCACIN AL PACIENTE SOBRE LOS SIGNOS DE ALARMA NOTIFICACIN COMO CASO PRESUNTIVO DE DENGUE REALIZAR PRUEBA DE TORNIQUETE VIGILAR SANGRADOS Y SIGNOS DE ALARMA (GRUPO C)

PUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO II FHD

PACIENTE CON FIEBRE Y PETEQUIAS Y/U OTRO SANGRADO

GRUPO B

IDENTIFICACIN
CASO FEBRIL CON PETEQUIAS U OTRO SANGRADO ESPONTNEO( GINGIVORRAGIA, EPISTAXIS, METRORRAGIA, VMITOS CON ESTRIAS SANGUINOLENTAS, MELENA, ETC.) CASO FEBRIL CON PACIENTE + A LA PRUEBA DE TORNIQUETE

PUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO II FHD LABORATORIO

PACIENTE CON FIEBRE, PETEQUIAS U OTRO SANGRADO

GRUPO B

HEMATOCRITO HEMOGLOBINA RECUENTO PLAQUETARIO

UBICACIN
HOSPITALIZACIN EN UNIDAD DE DENGUE HOSPITALARIO HIDRATACIN ORAL O IV VIGILANCIA ESTRECHA

PUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO II FHD TRATAMIENTO INMEDIATO

PACIENTE CON FIEBRE, PETEQUIAS U OTRO SANGRADO

GRUPO B

TRATAMIENTO LOCAL COMPRESIVO SI HAY SANGRADO DE MUCOSAS HEMATOCRITO Y RECUENTO PLAQUETARIO SERIADO: BUSCAR HEMOCONCENTRACIN VIGILAR SANGRADOS MAYORES: HEMATEMESIS VIGILAR ASCITIS O HIDROTRAX (ULTRASONIDO O RX) VIGILAR SIGNOS DE ALARMA (GRUPO C) Y SIGNOS DE CHOQUE (GRUPO D)

PUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO III FHD/SCD

PACIENTES CON SIGNOS DE ALARMA

GRUPO C

IDENTIFICACIN

DOLOR ABDOMINAL INTENSO Y SOSTENIDO VMITOS PERSISTENTES Y FRECUENTES DESCENSO BRUSCO DE LA TEMPERATURA IRRITABILIDAD, SOMNOLENCIA DERRAMES SEROSOS FRIALDAD DE LA PIEL O PIEL CONGESTIVA

NO TIENEN QUE ESTAR PRESENTES TODOS; UNO O MS SIGNOS ES SUFICIENTE. GENERALMENTE APARECEN EN PACIENTES QUE YA TIENEN PETEQUIAS O SANGRADOS , ASCITIS O HIDROTRAX, PERO PUEDEN FALTAR

PUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO III FHD/SCD

PACIENTES CON SIGNOS DE ALARMA

GRUPO C

LABORATORIO
HEMATOCRITO: VIGILAR ELEVACIN PROGRESIVA (>20%) Y HEMOGLOBINA

SI HTO/HB >3.2 = PROBABLE HEMOCONCENTRACIN SI HTO/HB >3.5 HEMOCONCENTRACIN

RECUENTO PLAQUETARIO: VIGILAR DESCENSO PROGRESIVO BUSCAR ASCITIS E HIDROTRAX: CLNICA, ULTRASONIDO, RX

UBICACIN
HOSPITALIZACIN PARA TRATAMIENTO HIDRATANTE ORAL O IV CON VIGILANCIA ESTRECHA EN SALA DE TERAPIA INTERMEDIA O SALA DE DENGUE

PUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO III FHD/SCD

PACIENTES CON SIGNOS DE ALARMA

GRUPO C

TRATAMIENTO INMEDIATO
INFUSIONES INTRAVENOSAS DE SOLUCIONES CRISTALOIDES MONITORIZACIN CLNICA CONTNUA MONITORIZACIN DE LABORATORIO
HEMATOCRITO PLAQUETAS

VIGILAR CIANOSIS: INICIAR OXIGENOTERAPIA VIGILAR SIGNOS TEMPRANOS DE CHOQUE, ESTRECHAMIENTO DE LA PRESIN DE PULSO

PUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO III / IV FH/SCD

PACIENTE CON SIGNOS DE CHOQUE

GRUPO D

IDENTIFICACIN
DIFERENCIAL DE LA TENSIN ARTERIAL < 20mm/hg TENSIN ARTERIAL SISTLICA < 60 mm/hg HIPOTENSIN ORTOSTTICA PALIDZ, FRIALDAD, SUDORACIN, CIANOSIS, TAQUICARDIA, OLIGURIA

PUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO III / IV FH/SCD

PACIENTE CON SIGNOS DE CHOQUE

GRUPO D

LABORATORIO
HEMATOCRITO GASOMETRA

UBICACIN
HOSPITALIZACIN INMEDIATA EN SALA DE CUIDADO DE PACIENTES CRTICOS,

TERAPIA INTENSIVA

PUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO III / IV FH/SCD

PACIENTE CON SIGNOS DE CHOQUE

GRUPO D

TRATAMIENTO INMEDIATO

CANALIZAR UNA O MS VENAS PERIFRICAS APORTE DE SOLUCIONES CRISTALOIDES CONTROL CON PVC OXIGENOTERAPIA VIGILAR HEMATEMSIS Y HEMORRGIA PULMONAR Y EN CASO DE ESTAR INDICADO ADMINISTRAR SANGRE FRESCA O CONCENTRADOS PLAQUETARIOS** VIGILAR DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA PREVENIR EL EDEMA PULMONAR: PERFUNDIR LQUIDOS Y SODIO SOLAMENTE PARA COMPENSAR EL CHOQUE, EVITAR SOBREHIDRATAR SI ES NECESARIO VENTILACIN MECNICA EVITAR PUNCIONES INNECESARIAS

PUEDE TRATARSE DE PACIENTE CON DENGUE GRADO III / IV FH/SCD

PACIENTE CON SIGNOS DE CHOQUE

GRUPO D

SI EL PACIENTE TIENE CHOQUE PERSISTENTE A PESAR DE SUMISTRO SUFICIENTE DE LIQUIDOS VALORE: SANGRADOS OCULTOS: TRAX, ABDOMEN, TUBO DIGESTIVO ALTO Y BAJO INSUFICIENCIA CARDIACA: POR MIOCARDITIS O POR PERICARDITIS HEMORRGIA A SNC.

Criterios de egreso

Mejora clnica visible Afebril por ms de 24 horas Recuento plaquetario por arriba de 100,000 clulas por mm3 Relacin Hto/Hb menor de 3.5 Diuresis adecuada