FISIOLOGIA MATERNA

CAMBIOS HEMATOLOGICOS Y CARDIOVASCULARES Dra. Evelyn Sequeira Residente I

CAMBIOS HEMATOLOGICOS

Aumento del volumen sanguneo. (hipervolemia) Empieza a aumentar desde las 12 semanas (15%) Aumenta mas rpidamente en el II trimestre y es mas lento en el III trimestre, se estabiliza en las ltimas semanas. Esta expansin es producto de un incremento del plasma y los eritrocitos (450 ml) Hiperplasia moderada de la serie eritroide y aumentan la cifra de reticulocitos, por el aumento de la concentracin de eritropoyetina (mx. III trimestre)

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Funciones de la hipervolemia:
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las demandas de un tero crecido Proteger a la madre y al feto contra los efectos nocivos de la alteracin del retorno venoso Salvaguardar a la madre contra los efectos adversos de la prdida sangunea vinculada con el parto.

CONCENTRACION DE Hb Y Ht

Decrecen ligeramente. Hb en un embarazo a trmino: aprox 12.5 g/dl, por la hipervolemia producida por la gestacin.
6% de mujeres tienen Hb por debajo de 11 g/dl, secundario a deficiencia de Fe.

METABOLISMO DEL Fe

En una mujer normal, el contenido de Fe: 22.5 gramos. Mujeres jvenes: 300 mg Requerimientos de Fe durante el embarazo normal: 1000 gr en total.

Prdidas obligatorias: 300 mg se transportan de manera activa al feto y placenta, y 200 mg se excretan por el tubo digestivo. El incremento del volumen de eritrocitos hace uso de otros 500 mg ( 1 ml de eritrocitos contiene 1.1 mg de Fe)

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Los requerimientos de Fe aumentan durante la segunda mitad del embarazo: 6-7 mg/da. Esta cantidad no est disponible en las reservas, por lo que hay que administrar hierro exgeno. Incluso en presencia de anemia materna grave, la produccin de Hb fetal no se ve alterada porque la placenta tiene Fe de la madre.

Prdida Sangunea
Dependen de la hemorragia del sitio de implantacin placentaria, episiotoma, laceraciones, loquios. En promedio se pierden 500-600 ml de la sangre pregestacional durante y despus del parto de un solo producto. La prdida sangunea promedio es 1000 ml en relacin con una cesrea o el parto vaginal de gemelos.

FUNCIONES INMUNITARIAS Y LEUCOCTICAS

El embarazo se relaciona con la supresin de funciones inmunitarias humorales mediadas por clulas, para aceptar el injerto fetal. Existe una supresin de cel. T auxiliares y T citotxicas, lo que provoca disminucin el la secrecin de IL-2, interfern y factor de Necrosis tumoral Beta. Hay depresin de las funciones de quimiotaxis y adherencia de leucocitos PMN, a partir del II trimestre.

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Hay regulacin ascendente de cl. Auxiliares 2, para aumentar la secrecin de IL-4,6,13. En el moco del cuello uterino hay aumento de Ig A y G, IL 1 beta; por un aumento de estrgenos y progesterona. Cifra de leucocitos: 5000-12000/ ml, promedio de 14000 a 16000

Aumentan durante el trabajo de parto y el puerperio y alcanzar cifras hasta de 25000 o mayores

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En el III trimestre hay un aumento de linfocitos CD8, y disminucin concomitante de CD4 y monocitos. Aumenta la actividad de Fosfatasa alcalina de leucocitos. Aumenta la PCR, Factores C3 y C4 del complemento V/S aumenta por incremento de las globulinas plasmticas y el fibringeno.

COAGULACION
En el embarazo la cascada de la coagulacin se encuentra en un estado activado. Hay aumento de la concentracin de todos los factores de la coagulacin, excepto XI y XIII. Cifras aumentadas de fibringeno:

No embarazadas: 300 mg/100ml, variacin 200-400 mg/100ml. Embarazo Nl: aumenta hasta 50% (450 mg/ml, variacin 300-600 mg/100ml)

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Los complejos solubles de fibrina y fibringeno, y la concentracin del dmero D aumentan conforme lo hace la edad gestacional.
PQT: ligeramente disminuidas (213000/ml) Debido en parte a los efectos de hemodilucin La produccin de Tromboxano A2 (que induce la agregacin plaquetaria) aumenta de manera progresiva.

Protenas Reguladoras

Inhibidores naturales de la coagulacin: Protenas C, S y antitrombina. Deficiencias heredadas o adquiridas de estas y otras protenas reguladoras (trombofilias) contribuyen con las crisis tromboemblicas durante el embarazo. La protena C activada, protena S y Factor V actan como anticoagulantes por neutralizacin del factor Va procoagulante y el VIIIa. Conforme avanza el embarazo la concentracin de protena C no cambia, aumenta la resistencia a la proteina activada, decrece la protena S libre y aumenta el factor VIII.

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La concentracin de antitrombina se mantiene constante durante la gestacin y el puerperio temprano.

SISTEMA CARDIOVASCULAR
Los cambios ms importantes en la funcin cardaca se presentan en las primeras 8 sem. Del embarazo. El Gasto Cardaco esta aumentado desde las 5 sem de gestacin, por una disminucin de la resistencia vascular sistmica y un aumento de la frecuencia cardiaca. Entre las sem. 10 y 20 hay incremento del volumen plasmtico, y aumenta la precarga.

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Aumenta la capacidad vascular, debido a un incremento de la distensibilidad de los vasos.

CORAZON
FC en reposo aumenta casi 10 latidos/min. El corazn se desplaza a la izquierda y arriba, rota sobre su eje longitudinal, esto por elevacin del diafragma.

La punta del corazn se dirige hacia fuera desde su posicin fuera del embarazo, y se observa un aumento de la silueta cardaca en las Rx.

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El embarazo normal, no produce cambios en el EKG caractersticos, excepto una ligera desviacin del eje a la izquierda como resultado de la alteracin de la posicin cardiaca. Desdoblamiento del 1er ruido, 3er ruido fuerte. Soplos:

Soplo sistlico en el 90% de las gestantes, que desaparece poco despus del parto. Soplo diastlico en el 20% Soplos continuos provenientes de la vasculatura mamaria en 10%

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El tamao del VI aumenta como resultado de su crecimiento excntrico. Postcarga disminuida, manifiesta por disminucin de la resistencia vascular y la PA media, lo que permite un aumento del gasto cardiaco. En embarazos mltiples, el gasto cardaco es mayor casi por 20% debido a un mayor volmen sistlico (15%) y aumento de la FC (3.5%)

GASTO CARDIACO

Disminuye la P/A y la resistencia vascular. Aumenta la tasa metablica y el volmen sanguneo. El GC en reposo, cuando se mide en decbito lateral aumenta a partir del inicio del embarazo, contina aumentando y permanece as el resto de la gestacin. Durante el primer periodo del trabajo de parto, el GC aumenta de manera moderada, y durante el segundo periodo aumenta ms por los esfuerzos de expulsin.

CIRCULACION Y PRESION ARTERIAL

La posicin en la mujer gestante altera la P/A (sentada, decubito lateral y supino) La P/A disminuye a la mitad del embarazo. La presin venosa antecubital se mantiene sin cambios durante el embarazo, pero en la posicin supina la presin venosa femoral aumenta de manera constante, de 8 cmH2O en etapas tempranas hasta 24 cmH2O a trmino.

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El riego sanguneo en las extremidades se retarda durante el embarazo, excepto cuando se asume la posicin de decbito lateral.

Esta tendencia al estancamiento sanguneo es atribuible a la oclusin de las venas plvicas y la vena cava inferior. El riego sanguneo retardado y el aumento de la presin venosa de las extremidades contribuyen al edema de partes declives y a la aparicin de venas varicosas en las piernas y vulva, y a las hemorroides. Predisponen a la trombosis venosa profunda

Hipotensin Supina
El tero crecido comprime de modo constante el sistema venoso por el que retorna la sangre de la mitad inferior del cuerpo y da como resultado un llenado cardiaco disminuido y merma el GC. En el 10 % de las mujeres esto causa Hipotensin significativa: Sx de Hipotensin supina.

Renina, Angiotensina II y Volmen Plasmtico

Todos los componentes del eje reninaangiotensina-aldosterona estan aumentados en el embarazo. La renina se produce en el rin materno y la unidad uteroplacentaria y el aumento del sustrato de renina (angiotensingeno) es producto del hgado materno y fetal. Este incremento de la angiotensina es en parte resultado de cifras altas de produccin de estrgenos durante el embarazo normal.

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En la mujer destinada a presentar preeclampsia o en aquella agudamente enferma, el aumento de la sensibilidad a la angiotensina II es producto de una alteracin en la refractariedad de las paredes vasculares ms que consecuencia de los cambios del volmen sanguneo o la concentracin circulante de renina-angiotensina.

Pptidos Natriurticos Cardiacos

Incluyen:
Pptido Natriurtico auricular (ANP) Pptidos Natriurticos de tipo B (BNP): producidos y secretados por cardiomiocitos.

Estos pptidos se secretan en respuesta a la distensin de la pared auricular y regulan el volmen sanguneo mediante la produccin de natriuresis y diuresis significativa. Promueven la relajacin del msculo liso vascular.

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BNP: marcador de la depresin de la funcin sistlica ventricular izquierda. El pptido Natriurtico de tipo C (CNP) es secretado predominantemente por tejidos no cardiacos.

Funcin: Regulador importante del crecimiento seo del feto.

Prostaglandinas

Control del tono vascular, P/A y el equilibrio del sodio. Sntesis de PGE2 en la mdula renal est aumentada en etapas avanzadas del embarazo y se supone que es natriurtica. La prostaciclina (PGI2) principal prostaglandina del endotelio, est aumentada en etapas avanzadas de la gestacin.

Participa en la regulacin de la P/A y coagulacin. Factor participante en la resistencia a ala angiotensina en el embarazo normal. La razn PGI2:Tromboxano en orina y sangre maternas es caracterstica importante para la patogenia de la preeclampsia.

Progesterona

La capacidad de respuesta vascular mediada por prostaglandinas ante la angiotensina II puede tener relacin con la progesterona. Normalmente las gestantes pierden su refractariedad vascular adquirida ante la angiotensina II entre 15 y 30 min despus del alumbramiento. La administracin de grandes cantidades de progesterona IM durante etapas tardas del Trabajo de parto retrasa este proceso.

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La progesterona IV no reestablece la refractariedad a la angiotensina II, en mujeres con HTA gestacional.

El metabolito 5 alfa-dihidroprogesterona si restablece la refractariedad.

Endotelina

Se produce en las clulas endoteliales y msculo liso vascular. Es un potente vasoconstrictor que regula el tono vasomotor local. Su produccin es estimulada por la angiotensina II, arginina-vasopresina y la trombina. Estimula la secrecin de ANP, aldosterona y catecolaminas. Tiene receptores en el miometrio, amnios, liquido amniotico, decidua y tejido placentario. Posiblemente tengan participacin en el mantenimiento del tono muscular durante el embarazo.

RIEGO SANGUINEO CUTANEO

Esta aumentado. Este aumento sirve para disipar el exceso de calor generado por el metabolismo aumentado durante el embarazo.