UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA INSTITUTO DE SADE COLETIVA POLTICA DE SADE 2011.

ASSISTNCIA MDICA SUPLEMENTAR

QUESTES IMPORTANTES

Historicamente, as polticas de sade estimularam o setor privado no Brasil e promoveram a privatizao da ateno sade, seja por meio de credenciamento de consultrios mdicos, seja pela remunerao e criao de clnicas diagnsticas e teraputicas especializadas, hospitais, ou ainda mediante incentivos s empresas de planos e seguros de sade.

QUESTES IMPORTANTES

O subsistema privado de sade se imbrica com o setor pblico oferecendo servios terceirizados pelo SUS, servios hospitalares e ambulatoriais pagos por desembolso direto, medicamentos e planos e seguros de sade privados.

QUESTES IMPORTANTES

Parte dessa oferta financiada pelo SUS e o restante, por fontes privadas. A demanda por planos e seguros de sade privados vem especialmente de trabalhadores de empresas pblicas e privadas que oferecem tais benefcios a seus funcionrios.

QUESTES IMPORTANTES

Em 1998, 24,5% da populao brasileira possua um seguro de sade dos quais 18,4% eram planos privados e 6,1% para funcionrios pblicos. Essa proporo cresceu para 26% em 2008 e, em 2009, gerou rendimentos de R$ 63 bilhes (cerca de US$ 27 bilhes). Os planos privados de ateno odontolgica tambm cresceram consideravelmente.

QUESTES IMPORTANTES

O mercado de planos e seguros de sade privados se concentra na regio sudeste, onde esto instaladas 61,5% das empresas de sade e so realizados 65,5% de todos os contratos. Alm disso, das 1.017 empresas de sade existentes, umas poucas dominam o mercado: 8,2% das empresas oferecem planos e seguros de sade para 80,3% dos clientes muitas empresas menores esto localizadas nas periferias das grandes cidades e em cidades menores.

QUESTES IMPORTANTES

A maior parte (77,5%) dos planos e seguros de sade privados (tanto de empresas estatais quanto de privadas) provida por empresas comerciais. Alguns empregadores que oferecem planos de sade a seus empregados (planos de autogesto) constituem o segmento no comercial do mercado.

QUESTES IMPORTANTES

Os planos de sade privados atendem fundamentalmente uma populao mais jovem e saudvel e oferecem planos com diferentes nveis de livre escolha de prestadores de assistncia sade.

QUESTES IMPORTANTES

Como a demanda estratificada pela situao socioeconmica e ocupacional de cada pessoa, a qualidade do cuidado e das instalaes disponveis aos empregados de uma mesma empresa pode variar consideravelmente, desde planos executivos que oferecem uma gama maior de servios at planos bsicos direcionados aos empregados situados mais abaixo na hierarquia ocupacional.

QUESTES IMPORTANTES

As pessoas com planos e seguros de sade privados afirmam ter melhor acesso a servios preventivos e uma maior taxa de uso dos servios de sade que aquelas que no dispem de tais planos ou seguros.

QUESTES IMPORTANTES

Entretanto, as pessoas com planos ou seguros de sade privados freqentemente recebem vacinas, servios de alto custo e procedimentos complexos, como hemodilise e transplantes, por meio do SUS.

QUESTES IMPORTANTES

Em 2000, foi criada a agncia nacional de sade suplementar, para garantir a regulamentao legal e administrativa do mercado de seguros privados de sade. A lei 9.656/98 tornou ilegais a negao de cobertura, por parte dos planos de sade privados, a pacientes com doenas e leses preexistentes, e vedou a limitao do uso de servios ou procedimentos de sade especficos.

QUESTES IMPORTANTES

Ainda assim, como a expanso contnua do subsetor privado subsidiada pelo estado, o subsetor pblico se torna subfinanciado, o que potencialmente compromete sua capacidade de assegurar a qualidade do cuidado e o acesso da populao aos servios.

SISTEMA SUPLEMENTAR DE ASSITNCIA MDICA

Sistema de Sade Privado
Sistema de sade pago pelo usurio no Brasil atravs de desembolso direto ou planos de sade.

Caractersticas:
Leis de mercado Detrimento da preveno de doenas e promoo da sade Parcela da populao mais favorecida economicamente

BENEFICIRIOS

Vnculo a planos de sade, podendo existir mais de um vnculo para um mesmo indivduo.

O nmero de beneficirios cadastrados na ANS superior ao nmero de indivduos que possuem planos privados de assistncia sade.

COBERTURA ASSISTENCIAL
A cobertura assistencial de um plano de sade o conjunto de direitos - tratamentos, servios e procedimentos mdicos, hospitalares e odontolgicos -, adquirido pelo beneficirio a partir da contratao do plano.
Os tipos de cobertura so definidos pela ANS:
Ambulatorial Hospitalar Obstetrcia Odontolgico

OPERADORAS DE PLANOS PRIVADOS DE ASSISTNCIA SADE

Pessoa jurdica constituda sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogesto, autorizada, a partir do registro na ANS, a comercializar planos de privados de assistncia sade.

Operadoras ativas Operadoras registradas com autorizao de funcionamento na Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS.

PLANO PRIVADO DE ASSISTNCIA SADE

Prestao continuada de servios ou cobertura de custos assistenciais a preo pr ou ps estabelecido, por prazo indeterminado...

...com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistncia sade...

...pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou servios de sade, livremente escolhidos, integrantes ou no de rede credenciada, contratada ou referenciada... ...visando a assistncia mdica, hospitalar e odontolgica, a ser paga integral ou parcialmente s expensas da operadora contratada... ...mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.

TIPO DE CONTRATAO DO PLANO

Os planos podem ser classificados quanto forma de sua contratao em:
Individual ou Familiar: contrato assinado entre um indivduo e uma operadora de planos de sade para assistncia sade do titular do plano (individual) ou do titular e de seus dependentes (familiar). Coletivo: contrato assinado entre uma pessoa jurdica e uma operadora de planos de sade para assistncia sade da massa de empregados/funcionrios, ativos/inativos, ou de sindicalizados/associados da pessoa jurdica contratante.

TIPOS DE OPERADORAS
o

Autogesto: entidades que operam servios de assistncia sade destinados, exclusivamente, a empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-empregados, de uma ou mais empresas ou, ainda, a participantes e dependentes de associaes de pessoas fsicas ou jurdicas, fundaes, sindicatos, entidades de classes profissionais ou assemelhados e seus dependentes.
Cooperativa mdica: sociedades sem fins lucrativos, constitudas conforme o disposto na Lei n. 5.764, de 16 de dezembro de 1971.

TIPOS DE OPERADORAS
o

Cooperativa odontolgica: sociedades sem fins lucrativos, constitudas conforme o disposto na Lei n. 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que operam exclusivamente Planos Odontolgicos.
Filantropia: entidades sem fins lucrativos que operam Planos Privados de Assistncia Sade, certificadas como entidade filantrpica junto ao Conselho Nacional de Assistncia Social, CNAS, e declaradas de utilidade pblica junto ao Ministrio da Justia ou junto aos rgos dos Governos Estaduais e Municipais.

TIPOS DE OPERADORAS
o

Administradora: empresas que administram planos de assistncia sade financiados por outra operadora, no assumem o risco decorrente da operao desses planos, no possuem rede prpria, credenciada ou referenciada de servios mdico-hospitalares ou odontolgicos e no possuem beneficirios.
Seguradora especializada em sade: sociedades seguradoras autorizadas a operar planos de sade, desde que estejam constitudas como seguradoras especializadas nesse seguro, devendo seu estatuto social vedar a atuao em quaisquer outros ramos ou modalidades.

TIPOS DE OPERADORAS
o

Medicina de grupo: demais empresas ou entidades que operam Planos Privados de Assistncia Sade. Odontologia de grupo: demais empresas ou entidades que operam, exclusivamente, Planos Odontolgicos.

ALGUMAS QUESTES

No plano da oferta, o sistema de sade brasileiro composto, principalmente, por servios privados. E constitui-se num dos maiores mercados de compra e venda de servios de sade no mundo.

ALGUMAS QUESTES
Esse grande mercado privado, - profissionais mdicos, ambulatrios, hospitais, servios diagnstico-teraputicos, laboratrios vende servios de sade tanto para o setor pblico como para os planos e seguros privados.

LACUNAS
o o

Falhas na cobertura e excluso de procedimento

Cobrana ou cobertura irregular para portadores de doena preexistente Exigncias indevidas para a admisso do paciente

o
o o

Erro nas condies de validade e de resciso do contrato

Prazos de carncia irregulares Indefinio nas regras de relacionamento entre operadora e consumidor Descumprimento nas normas de atendimentos de urgncia e emergncia Insuficincia na abrangncia geogrfica do plano de sade Falta de cobertura para doenas crnicas e degenerativas Negao de transferncia dos contratos de uma operadora a outra, entre outros itens.

o o o

VNCULOS A PLANOS PRIVADOS DE ASSISTNCIA MDICA

55,0 50,0 45,0 40,0
(milhes)

Brasil (2000 2009)

52,2 48,2 39,0 41,7 44,8 41,1 34,4 35,0 35,9 31,2 31,1 31,4 33,4 35,2 37,0 38,9

53,3

33,5 35,0 30,0 30,7 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 dez/00 2,8

41,5

3,2

3,8

4,5

5,5

6,5

7,7

9,3

11,1

11,8

dez/01

dez/02

dez/03

dez/04

dez/05

dez/06

dez/07

dez/08

jun/09

Total de vnculos Vnculos a planos de assistncia mdica com ou sem odontologia Vnculos a planos exclusivamente odontolgicos
Fonte: Sistema de Informaes de Beneficirios - ANS/MS 06/2009

Cobertura por plano de sade segundo classes de rendimento. Brasil, 1998 e 2003
100,0
1 998
83,8 76,2

80,0 60,0

2 003
65,8 54,0 43,8

40,0
24,5 24,6 24,9 1 8,6 1 4,1 2,6 2,9 4,8 6,7 9,4

34,7

20,0 0,0
Total

At 1 salrio Mais de 1 a 2 Mais de 2 a 3 Mais de 3 a 5 mnimo salrios salrios salrios mnimos mnimos mnimos

Mais de 5 a 10 salrios mnimos

Mais de 10 a 20 salrios mnimos

Mais de 20 salrios mnimos

Despesa das operadoras de planos de sade por tipo, segundo a modalidade da operadora (Brasil - 2008)
100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Autogesto Cooperativa mdica Filantropia M edicina de grupo Seguradora especializada em sade Cooperativa odontolgica Odontologia de grupo 36,0% 86,6% 83,7% 90,2% 82,4% 68,3% Despesa administrativa Despesa assistencial 58,3% 64,0% 13,4% 16,3% 9,8% 17,6% 31,7% 41,7%

Taxa de cobertura dos planos de assistncia mdica por Unidades da Federao (Brasil - junho/2009)

Fontes: Sistema de Informaes de Beneficirios - ANS/MS - 06/2009 e Populao - IBGE/DATASUS/2009

SNTESE DA LEI 9.656/98

o o

Probe a negao da cobertura em razo do status de sade

Manuteno da cobertura para aposentados e desempregados em planos empresariais tempo determinado Probe excluso da cobertura leses pr-existentes Cobertura para todas doenas CID restries Probe a negao da cobertura pela quantidade e valores mximos Ressarcimento ao SUS

o o o

CONTEXTO INICIAL
Principais problemas Ausncia de Informao Informaes inconsistentes / incompletas Desafio inicial Conhecer beneficirios, operadoras, planos

Prioridades
Captar, gerar, analisar e divulgar informaes