Sntoma

Sus

comn en todas las edades.

causas ms frecuentes son la cefalea tipo tensin y la migraa. importante el diagnstico diferencial con entidades poco frecuentes pero que pueden poner en riesgo la vida del paciente como la rotura de un aneurisma, hemorragia subaracnoidea o un tumor cerebral.

Es

Para

esto el mdico dispone del interrogatorio y el examen fsico.

 Datos

del interrogatorio que deben despertar alarma en el mdico:

inicio sbito de la cefalea, intensidad extrema, mala respuesta a los tratamientos habituales, empeoramiento progresivo, antecedentes de traumatismo enceflico o de inmunosupresin.

En

el examen fsico deben realizarse registro de los signos vitales, palpacin de la cabeza y de la cara (incluyendo la arteria temporal y puntos sinusales), examen de la boca, odos y sistema osteoarticulomuscular . Fondo de ojo para descartar hipertensin endocraneana adems de examen neurolgico completo.

PRIMARIAS:
1. 2. 3.

4.

MIGRAA TIPO TENSION TIPO CLUSTER (HISTAMINICA O DE HORTON) ASOCIACAS A TOS O EJERCICIO

 SECUNDARIAS

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

9.

TRAUMATISMOS ENCEFALOCRANEANOS TRASTONOS VASCULARES TRAST. INTRACRANEANOS NO VASCULARES USO DE SUSTANCIAS O SUPRESION INFECCIONES DEL S.N.C. INFECCIONES INESPECIFICAS NO ENCEFALICAS CIERTOS TRASTORNOS METABOLICOS ALTERACIONES DE LAS ESTRUCTURAS CRANEOFACIALES NEURALGIAS CRANEALES

Es la ms frecuente de las cefaleas Puede comenzar a cualquier edad y no hay prevalencia de sexos. Tradicionalmente se postulaba que era producida por contractura muscular pericraneal y cervical sostenida. Actualmente se cuestiona esta teora ya que no todos los pacientes con esta tipo de cefalea tienen contractura muscular y hay pacientes con otro tipo de cefaleas que tienen contractura muscular. Puede ser:

Episdica Crnica (presente por mas de 15 das por mes en los 6 meses previos a la consulta)

1.
2. 3.

Al menos 10 episodios previos de cefalea que cumplan con los criterios de 2) a 4). Cefalea que dure entre 30 minutos y 7 das Presencia de al menos dos de estas caractersticas:
dolor opresivo o gravativo (no pulstil), intensidad leve a moderada, localizacin bilateral, no se agrava con la actividad fsica habitual

4.

Presencia de estas dos caractersticas:

ausencia de nauseas o vmitos, ausencia de fonofobia y fotofobia ( o presencia de solo una de las dos ultimas)

 Se

caracteriza por la instalacin gradual de un dolor opresivo, bilateral, como una banda alrededor de la cabeza, sin nauseas o vmitos asociados.

El

diagnstico de cefalea tensional es clnico y esta basado en el interrogatorio. El examen fsico es normal

Es la segunda causa de cefalea.

Suele comenzar en la etapa escolar y tiene importante agregacin familiar.

La fisiopatologa de la migraa permanece sin aclarar. Se postula que estara causada por la liberacin de sustancias vasoactivas por parte de fibras nerviosas trigeminales que induciran una respuesta inflamatoria (inflamacin neurognica), acompaada de vasodilatacin. En adultos la prevalencia es de alrededor del 18% en mujeres y 6% en varones, con una prevalencia mxima entre los 25 y 55 aos de edad. El 20% de los adultos migraosos inicio sus sntomas en la infancia.

1.
2. 3.

Al menos 5 episodios que cumplan los criterios 2) a 4). Episodios de cefaleas que duran entre 4 y 72 horas (sin tratamiento o con tratamiento insuficiente) Cefaleas que tienen al menos 2 de la siguientes caractersticas:
localizacin unilateral, calidad pulstil, intensidad moderada a severa (impide la actividad fsica), agravamiento con la actividad fsica habitual

4.

Durante la cefalea, debe presentarse al menos con una de las siguientes caractersticas:
nauseas y/o vmitos, fotofobia y fonofobia.

 Entre

60 y 90% de los pacientes migraosos refieren nauseas y vmitos. acompaarse o no de aura. Esto es la presencia de sntomas neurolgicos asociados. Los mas comunes son:
disturbios visuales homnimos, parestesias unilaterales, debilidad unilateral, afasia o dificultad de la palabra no clasificable. Ninguno de estos sntomas dura mas de 60 minutos y son reversibles. No deberan considerarse aura a aquellos sntomas que preceden a la cefalea en mas de 60 minutos.

Puede

El paciente migraoso tpico suele ser una mujer y tener antecedentes familiares de migraas. El dolor es descripto como ms intenso y limitante que el de la cefalea tipo tension. Es habitual que los pacientes deban suspender sus tareas porque el simple movimiento o el ruido empeoran el dolor. El paciente conoce bien sus sntomas y suele darse cuenta cuando esta por comenzar un nuevo episodio o que sustancias o situaciones lo desencadenan. El diagnstico es clnico y se basa en el interrogatorio

Ocurre predominantemente en varones (6/1), su prevalencia es muy baja (0.7% de la poblacin adulta) No existe causa clara de esta tipo de cefalea. Se plantea la reactividad de los vasos cerebrales, al sistema trigeminovascular y a la inervacin simptica y parasimptica. La histamina, serotonina y colina tambin implicadas en la generacin del dolor. Los ataques suelen comenzar a los 30 aos Existen 2 formas de presentacin:

EPISODICA, caracterizada por periodos de ataques de 1 a 3 meses de duracin, seguidos por intervalos libres de dolor de seis meses hasta aos ( esta forma esta presente en el 80 al 90% de los casos) CRONICA, que se caracteriza por ausencia de remisin por periodos de al menos 12 meses.

1. 2.

3.

Al menos 5 ataques que cumplan los criterios 2) a 4) Dolor severo unilateral orbital, periorbital y/o temporal de 15 a 180 minutos de duracin (sin tratamiento) Cefalea asociada al menos a 1 de los siguientes signos, presentes del mismo lado del dolor:
congestin conjuntival, lagrimeo, congestin nasal, rinorrea, sudoracin facial, miosis, ptosis, edema palpebral

4.

Frecuencia de los ataques: de 1 a 8 por dia

 El

paciente con cefalea tipo cluster suele ser un varn de edad media que refiere ataques tpicos que comienzan sbitamente y sin preaviso. la mitad de los casos el ataque lo despierta luego de 2 horas de haberse dormido. comenzar con una sensacin de presin ocular o en la zona temporal. El dolor es unilateral, constante y severo. Alcanza un acm a los 15 min y persiste por alrededor de 45, pero puede durar hasta 4 hs. Desaparece sin dejar otra secuela. La cefalea se asocia a signos autonmicos ipsilaterales

En

Suele

 Se

inicia despus de los 40 aos, su incidencia aumenta con la edad y es ms prevalente en las mujeres. Se caracteriza por la aparicin recurrente de paroxismos de dolor unilateral, en reas de distribucin de una o ms ramas del nervio trigmino El trigmino inerva msculos masticatorios, las fibras sensitivas se distribuyen por las 3 ramas distales del nervio: la oftlmica, la maxilar superior y la maxilar inferior. Las 2 ltimas ramas son las que se afectan con ms frecuencia. En el 5% de los casos la afectacin es bilateral

 El

dolor es muy intenso, lancinante, y se lo compara con una descarga elctrica. Los paroxismos duran 20 a 30 segundos como promedio, se reiteran con frecuencia durante el da, intercalndose entre ellos intervalos libres de dolor dolor puede desencadenarse por la estimulacin de reas gatillo, localizadas en el labio, mejilla, nariz o al lavarse los dientes, masticar o beber algo fro.

El

Tratamiento
Episdica:

farmacolgico:

AINES

ASS: 500 A 1000 mg/dosis, dosis mx.. 2 a 3 gr/da IBUPROFENO: 400 mg/dosis, dosis mx..: 3200 mg/da NAPROXENO: 500 mg/dosis, dosis mx..: 1.5 gr/dia AC. TOLFENAMICO: 200 A 400 mg/dosis.

Crnica: se puede intentar el tratamiento con

amitriptilina comenzar con 25 mg diarios por la noche hasta dosis mxima de 100 mg por noche. Eficacia en el 65% de los pacientes

Tratamiento
1. 2. 3. 4.

no farmacolgico:

Tcnicas de relajacin Elongacin de columna Ejercicio fsico Masajes

Tratamiento
1. 2.

no farmacolgico:

3.
4.

Disminuir la actividad fsica Reposo Terapias de relajacin (disminuye frec. De episodios) Terapia conductista (acta sobre ansiedad y stress)

Tratamiento
1. 2.

farmacolgico abortivo:

3.

4.

Indicado en los pacientes que tienen menos de 4 ataques mensuales y que duran menos de 12 horas El objetivo es calmar el dolor y los sntomas asociados. Para aumentar la efectividad del tratamiento comenzar con el mismo apenas se inicie el ataque, utilizar dosis adecuadas a mayor intervalo en lugar de dosis pequeas en reiteradas tomas. Optar por la va parenteral en ptes. con nauseas y vmitos

AINES

ASS: 500 A 1000 mg/dosis, dosis mx. 2 a 3 gr/dia IBUPROFENO: 400 mg/dosis, dosis max.: 3200 mg/dia NAPROXENO: 500 mg/dosis, dosis mx.: 1.5 gr/dia AC. TOLFENAMICO: 200 A 400 mg/dosis

Los AINES pueden utilizarse solos o con coadyuvantes como la metoclopramida o la cafena.

TRIPTANES:
Sumatriptan: 50 a 100 mg, mx. 300 mg/dia La respuesta es favorable en el 70 al 90% luego de 2 hs de su administracin La droga se destaca por su velocidad de accin, bajo ndice de efectos adversos y por sus diferentes vas de administracin vo y subcutnea. Nuevos: zolmitriptan, naratriptan.

TARTRATO

DE ERGOTAMINA:

Opcin solo en pacientes con ataques espordicos, que tratan exitosamente sus ataques con ella y que la usan espordicamente. Se asocia a metoclopramida y cafena

Tratamiento

farmacolgico

profilctico:
Se recomienda en pacientes con: 1. 1 o 2 ataques por mes que producen discapacidad por tres das o ms. 2. Ineficacia, intolerancia o contraindicacin del tto abortivo. 3. Requerimiento de tto abortivo 2 o ms veces por semana. 4. Migraa con patrn predecible.

Se considera exitoso si logra disminuir en el 50% la frecuencia, la duracin y la intensidad de los ataques. Se aconseja mantenerlo durante los 6 meses siguientes a la estabilizacin de los ataques y luego intentar discontinuarlo gradualmente.
El objetivo del tto es usar la menor dosis posible, con el menor numero de efectos colaterales, logrando el mximo control de los ataques.

BETABLOQUEANTES: droga de eleccin es el propanolol, su efectividad es del 80%. comenzar con 20 mg cada 12 hs, dosis mx.: 240 mg/dia. Si luego de 6 semanas a dosis mx. no hay mejora, discontinuarlo gradualmente. Otros: atenolol, timolol, metoprolol.
AMITRIPTILINA: comenzar con 25 mg diarios por la noche hasta dosis mx. de 100 mg. La mayora responde luego de 1 semana de tratamiento, igualmente aguardar hasta 6 semanas para considerarla inefectiva.

AC. VALPROICO: dosis recomendada 500 a 1500 mg/dia. Comenzar con dosis bajas, aumentarlas gradualmente cada 7 das TOPIRAMATO: comenzar con 25 mg/dia, aumentar gradualmente de 25 a 50 mg por semana hasta 100 mg/dia en 2 tomas OTRAS

DROGAS:

BLOQUEANTES CALCICOS: Verapamilo, nimodipina,

Tratamiento

abortivo:

O2 al 100% durante 10 a 15 minutos desde el comienzo del dolor. Efectividad del 60 al 80%. Sumatriptan: en forma subcutnea. Dosis habitual 6 mg, simultneamente con el o2. Otra opcin: lidocana al 4% va nasal del mismo lado del dolor

Tratamiento

comenzarlo junto con el tto abortivo.

Verapamilo Prednisona Ergotamina, cuando los ataques son nocturnos

profilctico:

CARBAMAZEPINA: 100 a 200 mg, 2 a 3 veces por da. La mejora es marcada dentro de las 24 a 72 hs de iniciado el tto. Otras drogas: difenilhidantoina, ac. Valproico, clonazepam.