Dr Flores residente imagen 2 ao

ISQUEMIA INTESTINAL

Definicion
 Entidad clnica multietiolgica, producida por la interrupcin brusca del aporte sanguneo a un determinado segmento intestinal.  lesionndolo al principio de forma reversible y evolucione hacia la necrosis  Se trata de un proceso con elevada mortalidad (60-80)  La supervivencia depende directamente de la rapidez con que se aplique el tratamiento.

 Cokkinis 1921:  Oclusin de los vasos mesentricos que es conocido como una de las situaciones en las que el diagnostico es imposible, el pronostico es desesperanzador y el tratamiento casi siempre intil

Clasificacion
 La Isquemia Mesentrica (IM) se puede clasificar segn el tiempo de evolucin en Aguda (IMA) y Crnica (IMC)  De acuerdo a la fisiopatologa en Oclusiva y No Oclusiva.  Algunos autores tambin la clasifican segn el origen arterial o venoso.

Anatomia vascular
 Arteria Celaca: Proviene de la aorta abdominal dividindose en la arteria heptica comn, esplnica y gstrica izquierda.  Irriga las estructuras que provienen embriolgicamente del intestino anterior (estmago, duodeno, hgado, pncreas, bazo).  Su flujo basal es de 800 cc/min pero, despus de una comida, se incrementa un 30% (1.100 cc/min).

Anatomia vascular
 Arteria mesentrica superior (AMS):  Se origina un cm. bajo la a. celaca y se dirige hacia el ciego finaliza como arteria ileoclica, sus ramas son la a. pancreticoduodenal inferior, ramas yeyunales e ileales, la a. clica media y clica derecha.  Su flujo es de 500 cc ml/min, pero se incrementa en un 150% tras una comida, alcanzando volmenes de 1.400 ml/min.

Anatomia vascular
 Arteria mesnterica inferior (AMI):  Nace 6-7 cm bajo AMS, dando origen a la arteria clica izquierda, arterias sigmodeas y arterias hemorroidales.  Irriga desde el colon transverso distal hasta el recto proximal con un flujo de 400 ml/min en reposo

Mecanismo de la isquemia
 El suministro de oxgeno a las clulas depende de:  El flujo de sangre que circula por los vasos     

principales. La Hb y su saturacin de oxgeno. La distribucin de sangre en la pared intestinal. El intercambio de oxgeno entre la capa ms basal (mucosa) y la ms distal las vellosidades. El balance entre las demandas metablicas y el aporte real de oxgeno y nutrientes La capacidad de las propias clulas para utilizar el oxgeno

Clasificacion
 -Oclusin Arterial: la mesentrica superior (AMS). El tronco celiaco y la mesentrica inferior (AMI) (circulacin colateral) suelen producir lesin isqumica aguda.  1. Embolia Arterial: es la causa ms frecuente de IMA (50%) Su origen en un 90% de los casos es una cardiopata embolgena y puede existir historia de embolias previas a ( la A. Clica Media, afectando al colon derecho y rea leocecal.) (no colaterales.)

clasificacion
 2. Trombosis Arterial: supone un 25% de las IMA. Son pacientes con antecedentes vasculares (historia previa de Isquemia Mesentrica Crnica) circulacin colateral.  -Oclusin Venosa: La imposibilidad de retorno venoso produce edema y aumento de presin venosa  3. Trombosis Venosa Mesentrica: ha de afectarse de forma muy severa el eje porto-esplnicomesentrico Antecedente habitual de hipercoagulacin o trombosis venosa profunda.  -Isquemia no oclusiva: el bajo gasto, la hipotensin o la vasoconstriccin.

Clasificacion
 4. Insuficiencia Mesentrica No Oclusiva (IMNO):

produce el 20% de las IMA.  el flujo esplcnico de base disminuido por la arteroesclerosis generalizada o el consumo de frmacos vasoactivos como la digital y que ante una disminucin de perfusin generalizada.  Los precipitantes de la IMNO van desde el shock cardiognico hasta una deshidratacin que desencadene hipovolemia.  Excepcionalmente el consumo de txicos con actividad simptica como la cocana o los ergotamnicos, pueden producir vasoconstriccin visceral aislada y desencadenar IMNO

Etiologia

Tipos e incidencia

Evaluacion diagnostica
 Dolor abdominal severo  Distensin abdominal, nauseas, vmitos,  diarrea y/o rectorragia.  Exploracin fsica normal  sin signos de irritacin peritoneal, en contraste con la gran intensidad del dolor.

Cuadro clinico
 1. Embolia Arterial: el dolor es de comienzo brusco y localizacin periumbilical.  2. Trombosis Arterial: inicio gradual del dolor, incluso de das de evolucin, con aumento progresivo de intensidad y localizacin difusa.  3. Trombosis Venosa Mesentrica: dolor variable segn la extensin de la trombosis, habitualmente difuso de instauracin progresiva e intensidad ms leve que en las de causa arterial

Cuadro clinico
 IMNO: el dolor abdominal es difuso y de rpida  

 

instauracin. Se sospecha cuando existe episodio reciente de bajo gasto ehipotensin mantenida y distensin abdominal o sangrado digestivo. Si se produce la necrosis completa de la pared intestinal aparecen defensa abdominal y signos de irritacin peritoneal con hiperperistaltismo primero y luego silencio abdominal total. Son pacientes inquietos, sudorosos. Aparecen tambin signos de deterioro hemodinmico: taquicardia, hipotensin, oligoanuria, etc.

Formas clinicas
 Formas clnicas  Isquemia mesentrica aguda (IMA),  Isquemia mesentrica crnica (IMC) y  Colitis isqumica (CI)

Etapas
 PRIMER PERIODO: 1-.6 horas:  dolor periumbilical de fuerte intensidad que no calma con analgesico, nauseas, vomitos, diarreas sanguinolentas, posicin antalgica.
Abdomen: no hay signos de irritacin peritoneal, ruidos intestinales aumentados

 SEGUNDO PERIODO: CALMA ENGAOSA 2-6 HORAS.  Paciente mejora del dolor abdominal, sin embargo hay hipotensin, taquicardia, distensin abdominal. Ruidos hidroaereos disminiudos

 TERCER PERIODO: (IRREVERSIBLE)

Shock intenso Facies toxicas, fiebre Signos de irritacion peritoneal Sepsis abdominal

Diagnostico
 Pruebas complementarias: Rx y US suelen ser inespecficos inicialmente, pero nos ayudan a descartar otras patologas que podran justificar los sntomas.  Radiologa simple: es normal inicialmente. Cuando aparece la necrosis podemos ver edema de pared, distensin de asas, y gas intramural (infarto intestinal) o libre en peritoneo (perforacin)

Isquemia mesenterica aguda

 El hallazgo de asas dilatadas y la visin de impresiones dactilares (thumb-printing) en el intestino delgado o el colon reflejan la presenciade infarto y una mortalidad elevada (>70%)  Signos como la neumatosis o la presencia de gas en el territorio portal (empeoran el pronstico)  Las exploraciones con bario deben evitarse si se sospecha isquemia intestinal.

Asas dilatadas

Huellas dactilares

la presencia d edema de pared (fl echa) en multiples localizaciones, as como dilatacin de asas de intestino. Ntese la presencia de neumatosis intestinal de manera casi inapreciable mediante esta tcnica (fl echas abiertas en imagen de detalle), pudiendo pasar inadvertida inicialmente

usg

Laboratorio
 Discreta leucocitosis. Posteriormente aparece:    

Gran leucocitosis, normalmente por encima de 20000 y con gran desviacin izquierda. Acidosis metablica severa y/o coagulopata (isquemia o sepsis grave) Hiperamilasemia y elevacin de CPK, LDH, GOT (destruccin celular.) Hemoconcentracin por presencia de importante edema y tercer espacio abdominal) Anemia en los casos que cursan con importante sangrado digestivo.

Diagnostico
 La arteriografa es mtodo diagnstico tpico, pero es una prueba menos disponible que el TC o el ECO-doppler.  Ayudan orientar el diagnstico diferencial.

Diagnostico
 TC Helicoidal con contraste IV: muy til para el diagnstico

diferencial y es muy sensible para detectar signos indirectos de infarto intestinal: neumatosis intestinal, dilatacin de asas, edema de pared. En muchos casos nos da el diagnstico etiolgico, sin tener que recurrir a la arteriografa.  1. Oclusin emblica o trombtica Arterial: detecta hasta el 78% de las oclusiones de AMS, aunque si la oclusin es muy distal, la arteriografa sigue siendo superior.
 2. Trombosis Venosa Mesentrica: hoy da es el Gold standart. Se

aprecia un retraso del paso de contraste al sistema venoso, una pared engrosada y la falta de opacificacin de la porta.

 3. IMNO: descarta otros posibles diagnsticos y detecta el infarto

intestinal avanzado, pero no es til para ver el espasmo arteriolar.

Tomografia

Tomografia

tomografia

Diagnostico
 Arteriografa: es un proceso menos disponible,

pero con mayor rentabilidad diagnstica.  1. Oclusin emblica o trombtica Arterial: sigue siendo superior al TC. Detecta la oclusin el nivel al que se produce y la presencia o no de colaterales.  2. Trombosis Venosa Mesentrica: ha sido superada por el TC.  3. IMNO: nico mtodo diagnstico: afilamiento de los vasos mesentricos o de sus ramas, ausencia de relleno de los vasos viscerales. Aspecto de rbol podado o de rosario .

ANGIOGRAFIA: GoldStandard

Permite la visualizacin de la oclusin y las colaterales

Permite Planificar la revascularizacin

Permite la infusin de agentes teraputicos

Diagnostico
 ECO doppler: es poco invasivo, puede detectar oclusiones en el origen de la AMS, del tronco celiaco o de la porta-mesentrica.  Est limitado por ser un mtodo explorador dependiente

Tratamiento
 T. inicial: Infusin vigorosa de cristaloides sonda

de aspiracin gstrica, analgesia y antibiticos  T. definitivo: (infarto intestinal ) el tratamiento siempre es quirrgico, para reseccin del segmento necrosado, con la mxima urgencia posible.  1. Oclusin emblica o trombtica Arterial: tratamiento quirrgico para repermeabilizar los segmentos aun viables mediante embolectoma o By-pass  .

Tratamiento
 2. Trombosis Venosa Mesentrica: si no hay

infarto intestinal establecido se realiza tratamiento conservador anticoagulando con heparina.  3. IMNO: lo fundamental es la correccin de los factores desencadenantes. Se puede realizar infusin  de vasodilatador (papaverina) intrarterial, durante la arteriografa. Hay autores que recomiendan el empleo de IECA por la relacin del eje renina-angiotensina en la fisiopatologa del cuadro

ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA: EVALUACION CON TOMOGRAFIA COMPUTADA MULTIDETECTOR

 La insuficiencia vascular mesentrica y sus consecuencias, la isquemia e infarto del intestino delgado, ( 2%.)  Alta mor-talidad, superior al 60%, a pesar de los avances diagnsticos y teraputicos, constituyndose en la causa ms letal de "abdomen agudo"(1-3).

Clasificacion tc
 La Asociacin Americana de Gastroentero-loga propuso el ao 2000 una

clasificacin clnica para facilitar los algoritmos diagnsticos y teraputicos, dividiendo la isquemia mesentrica en 3 grupos(6).
 1. Isquemia mesentrica aguda:  a.Oclusin trombtica de arterias mesentricas.  b.Oclusin emblica de la arteria mesentrica superior.  c.Trombosis venosa mesentrica (porto- mesentrica).  d. Isquemia no oclusiva (IMNO).  2. Isquemia mesentrica crnica: Oclusin ateromatosa/fibrtica de

vasos arteriales esplcnicos en el contexto de pacientes con "angina intestinal", dolor postprandial crnico recurrente, que induce aversin alimentaria y baja de peso.
 3. Colitis isqumica: Incluye el espectro de isquemia clica, desde los

casos de isquemia reversible transitoria que ocurre en 70% de los casos, hasta la colitis severa con necrosis transmural y gangrena en 30% de los casos.

Signos tomograficos
 A. Isquemia plida. Se produce por una

insuficiencia arterial persistente, con un cese abrupto y definitivo del aporte vascular mesentrico. Sus causas ms frecuentes son la embolia mesentrica superior, la trombosis arterial mesentrica y los casos severos de IMNO, destacando en ella:  1. Pared intestinal adelgazada inducida por una atona severa secundaria a disfuncin postisqumica de los plexos nerviosos intramurales

 Figura 1 a, b. Embolia mesentrica superior. a) Se observan asas

proximales de yeyuno dilatadas con lquido, de paredes imperceptibles, sin refuerzo con el contraste i.v. Comparar con asa de yeyuno en ngulo de Treitz que presenta impregnacin normal y grosor parietal perceptible por espasmo (flecha). b) Asas de leon periumbilicales distendidas con lquido demuestran ausencia completa de realce parietal con el contraste endovenoso en comparacin con asas de yeyuno en flanco izquierdo.

 2. Marcada disminucin o ausencia de impregnacin parietal posterior al uso de contraste La alteracin de la impregnacin parietal es ms fcil de reconocer durante la fase portovenosa y mejor an si existe contraste luminal negativo como agua o lquido intestinal preexistente para comparar (Figura 2

Figura 2 a, b. Embolia mesentrica superior. a) Hipo-perfusin severa de pared intestinal de grosor normal, visible en asas de leon hipogstricas. Comparar con asas de leon normalmente perfundidas en fosa iliaca izquierda. b) Durante la fase portovenosa se observa tenue realce parietal de este segmento intestinal indicando perfusin persistente mnima

 3. Atona isqumica. Si bien el lumen intestinal puede observarse colapsado por la reduccin en las secreciones intestinales  Puede existir obliteracin de pliegues intestinales secundario a la atona flcida.

Figura 3 a, b. Embolia mesentrica superior. a) Topograma abdominal demuestra dilatacin difusa de asas de intestino delgado con escaso meteorismo clico simulando un leo mecnico de intestino delgado distal. b) Imagen axial durante fase arterial demuestra oclusin embolica de AMS y dilatacin difusa de asas de intestino delgado. Ntese colapso de colon ascendente y descendente

 4.- Ausencia de compromiso mesentrico (Figura 4). Cuando existe compromiso del mesenterio se asocia ms bien a congestin venosa y hemorragia. En caso de estar presente puede indicar irritacin peritoneal local secundaria a necrosis transmural

Figura 4. Embolia mesentrica superior. Ausencia de perfusin parietal de asas de yeyuno en flanco izquierdo en cortes durante fase portovenosa indican necrosis establecida. Aun as, no hay alteraciones significativas en la densidad del mesenterio correspondiente.

 Isquemia arterial parcial o transitoria por

recuperacin del flujo arterial hacia la pared intestinal por resolucin espontnea o teraputica del factor obstructivo. Dependiendo del tiempo de isquemia el dao por reperfusin comandar los hallazgos tomogrficos.  Patolgicamente destaca el sangra-miento intraparietal por disrupcin de la barrera hematocapilar llamada isquemia roja o hemorrgica.

 1. Engrosamiento parietal. El influjo de sangre

desencadena una respuesta inflamatoria en la pared intestinal, que sumado al dao de la barrera capilar hace que sta se engruese, ya sea primariamente por edema o bien por hemorragia  2. Hiperemia "reactiva". Traduce dao al menos moderado de la barrera capilar permitiendo rpida filtracin de medio de contraste al plano mucoso / submucoso (Figura 5 b).

. Embolia mesentrica superior. Dao por reperfusin. a) Asas de paredes gruesas se identifican en fosa ilaca izquierda, algunas con edema submucoso ("diana"), otras con hiperdensidad submucosa presu-miblemente por hemorragia. Si bien estos hallazgos sugieren isquemia severa y no necesariamente necrosis transmural, durante la ciruga debieron ser resecadas por presentar hipoperfusin no reversible (necrosis). b) Asa de leon plvico que demuestra paredes gruesas y marcada impregnacin mucosa/submucosa post contraste. Ntese que los patrones de dao frecuentemente coexisten existiendo otras asas con engrosamiento parietal homogneo

 Isquemia por interrupcin del drenaje venoso ocurre en casos de trombosis venosa mesentrica y tambin como evento patognico inicial en el sufrimiento de asa que acompaa a las obstrucciones intestinales con morfologa de "asa cerrada".

 1. Engrosamiento parietal. Constituye el hallazgo caracterstico, frecuentemente con estratificacin mural en diana (Figura 6 a).

 2.- Congestin mesentrica. Producida tanto por la ectasia venosa como por el exudado hemorrgico proveniente de la pared intestinal isqumica, se manifiesta por incremento en la densidad de las hojas del mesenterio comprometidas

Obstruccin en asa cerrada por hernia interna. Congestin hemorrgica del mesenterio se manifiesta como edema hiperdenso de las hojas del meso de asas ubicadas en flanco izquierdo. Ntese distribucin radial hacia punto constrictivo central del meso hemorrgico

 Neumatosis intestinal y gas intravascular portomesentrico. Frecuentemente acompaan a la isquemia intestinal grave

Gas portomesentrico. a) Venas mesentricas ocupadas por gas son visibles como trayectos lineales hipodensos drenando asas necrticas en flanco izquierdo. Ntese que, a pesar de existir dao grave que requiri reseccin intestinal, existe mnima alteracin del mesenterio. b) Nivel hidroareo en vena mesentrica superior proximal. c) Pequeas venas perifricas ocupadas por gas en situacin subcapsular en el lbulo heptico izquierdo.

 La peritonitis puede ocurrir en casos de isquemia transmural severa reversible por la alteracin de la barrera mucosa intestinal. El neumoperitoneo es un marcador de necrosis transmural completa, con ulceracin focal o multifocal de la pared intestinal y perforacin posterior (Figura 10

Neumoperitoneo. Coleccin en creciente de gas libre en el espacio subfrnico izquierdo. Ntese adems abundante gas en las ramas intrahepticas de la vena porta.