CARDIOGENIC SHOCK: DIAGNOSIS AND MANAGEMENT

Erwinanto Department of Cardiology and Vascular Medicine Division of Cardiovascular, Department of Internal Medicine Padjadjaran University School of Medicine/Hasan Sadikin Hospital Bandung

WHAT IS BLOOD PRESSURE?

BLOOD PRESSURE IS A FUNCTION OF CARDIAC OUTPUT AND SYSTEMIC VASCULAR RESISTANCE

Cardiac output (CO)

Systemic vascular resistance (SVR)

HOW CAN BLOOD PRESSURE BE MODIFIED?

CO

SVR

Preload

Heart rate

Vasoconstriction Vasodilatation

Contractility

Afterload

WHAT IS PERFUSION PRESSURE?

Normal or high blood pressure can be produced even in low-cardiac output state as long as systemic vascular resistance is sufficiently high

Sufficient cardiac output is required to produce normal perfusion pressure

MEASUREMENT Blood pressure: systolic and diastolic pressure

Perfusion pressure: mean arterial pressure

Mean arterial pressure (MAP)

Systolic blood pressure + 2 diastolic blood pressure 3

Diastolic BP + 1/3 (systolic BP - diastolic BP)

MAP level for sufficient perfusion is

65 mm Hg*

* Graham CA, Parke TRJ. Emerg Med J 2005;22:17-21.

WHAT IS HYPOTENSION?

Systolic blood pressure less than 90 mm Hg1

30 mm Hg decreased in systolic blood pressure for 30-60 minutes1,2

30 mm Hg decreased in mean arterial pressure3

1. Califf RM, Bengston JR. N Engl J Med 1994;330:1724-1730 2. Hasdai D, et al. Lancet 2000;356:749-756 3. Nieminen MS, et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehi117

WHAT IS SHOCK?

HYPOTENSION PLUS TISSUE HYPOPERFUSION

SHOCK

TISSUE HYPOPERFUSION

1. Cool extremities 2. Altered mentation 3. Cyanosis 4. Oliguria

WHAT IS CARDIOGENIC SHOCK?

CLINICAL: - Tissue hypoxia - Decreased cardiac output - Normal vascular volume

HEMODYNAMIC: sudden change - Hypotension - o a-v difference (>5.5 ml/dl) cardiac index (<2.2 L/m2)

- o PCWP (>15 mm Hg)

Califf RM, Bengston JR. N Engl J Med 1994;330:1724-1730 Hasdai D, et al. Lancet 2000;356:749-756

FORRESTER CLASSIFICATION
3.5

Normal
3

CI (L/m/m2)

2.5

Mortality 2.2%

H-I C-I H-III C-III

H-II C-II H-IV C-IV

Mortality 10.1% Pulmonary edema

Hypoperfusion

2.2
2

1.5

Fluid administration

Mortality 22.4% Hypovolemic shock

Mortality 55.5% Cardiogenic shock

20 25 30 35 40

0.5 0 5 10 15

18

PCWP (mm Hg) Hypovolemia Pulmonary congestion

Adapted from Forester et al. Am J Cardiol 1977;39:137

WHAT IS PRE-SHOCK?

PRE-SHOCK

SIGNS OF HYPOPERFUSION

SYSTOLIC BLOOD PRESSURE >90 mm Hg

Hasdai D, et al. Lancet 2000;356:749-756

PATHOPHYSIOLOGY OF CARDIOGENIC SHOCK

RIGHT VENTRICULAR INFARCTION

LEFT VENTRICULAR INFARCTION PULMONARY EDEMA

(volume sensitive)

(pressure sensitive)

CARDIOGENIC SHOCK

Cardiac output

Hypoxia, lactic acidosis

Cardiogenic shock

Multi-organ failure

Vasoconstriction cardiac function Mechanism of compensation Salt and water retention

o After load Contractility

Failed

o Heart rate

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF CARDIOGENIC SHOCK

DIFFERENT UNDERLYING CAUSES DIFFERENT CLINICAL SIGNS DIFFERENT HEMODYNAMIC PROFILES

VENTRICULAR PERFORMANCE

Ventricular Performance

o Preload

o CO

Ventricular End Diastolic Volume

VENTRICULAR PERFORMANCE

Ventricular Performance

Ventricular End Diastolic Volume

CO

LVEDV

Shock due to non-cardiac causes

Cardiac tamponade Pulmonary embolism Rupture of abdominal aorta Hypovolemia Sepsis

Type

Heart rate

Stroke volume

Cardiac output Decreased

SVR

Cardiogenic

Increased Increased

Decreased

Increased Increased

Decreased or Decreased or no change no change Increased

Hypovolemic

Septic; anaphylactic

Increased

Increased

Decreased

Neligan P. 1998

CLINICAL EVALUATION IN PATIENTS WITH SCHOCK

History taking

Baseline BP Differentiating: acute MI; anaphylaxis; acute decompensated heart failure; sepsis

Physical examination

BP; heart rate and regularity; JVP; pulsus paradoxus; pulmonary rales; S3/S4 gallop

ECG recording Chest X-ray

Rhythm; axis; RVH; LVH; low-voltage QRS; acute MI (RV or LV); CTR; aorta; pulmonary artery; pulmonary vascular pattern; pulmonary congestion

Laboratory

Routine; blood gas analysis; electrolyte

PERFUSION PRESSURE BUT NOT BLOOD PRESSURE IS IMPORTANT IN CARDIOGENIC SHOCK

The failing myocardium respond poorly to high SVR, thus an increase in blood result in a fall in cardiac pressure may

output. Conversely

lowering the systemic vascular resistance with vasodilator therapy may produce a considerable gain in terms of cardiac output despite a small drop in blood pressure
Colon SD. Crit Care Med 1998;26:822-4

CARDIOGENIC SHOCK CAN BE ACURATELY RECOGNIZED IN PATIENTS WHOM SHOCK IS NOT CORRECTED AFTER NON-CARDIAC CAUSES OF SHOCK HAVE BEEN CORRECTED.

FLUID CHALENGE TEST

250 cc crystaloid IV within 2 minutes

Hypovolemia

Hypovolemia _

o BP o Perfusion HR

o CVP less than 3 mm Hg

/~ BP ~ Perfusion o/~ HR

o CVP more than 3 mm Hg

Graham CA, Parke TRJ. Emerg Med J 2005;22:17-21.

INVASIVE EVALUATION IN PATIENTS WITH CARDIOGENIC SCHOCK

INVASIVE MONITORING IN PATIENTS WITH CARDIOGENIC SHOCK REMAINS CONTROVERSIAL.

Holmes DR Jr, et al. Lancet 1997;349:75-78 Connors AF Jr, et al for the SUPPORT Investigators. JAMA 1996;276;889-897 Shah MR, et al. JAMA 2005;294:166470 Hill JA, et al for the ESCAPE Investigators. JAMA 2005;294:162533.

Indication for invasive hemodynamic monitoring

Refractory to initial therapy, Volume status unclear, and cardiac filling pressures are

Clinically significant hypotension (typically systolic blood pressure 80 mm Hg) or worsening renal function during therapy, or Documentation of an adequate hemodynamic response to the inotropic agent is necessary when chronic outpatient infusion is being considered. (Strength of Evidence C)
Adams Jr, KF, Lindenfeld J, Arnold JMO, et al. Executive Summary: HFSA 2006 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. J Cardiac Failure 2006;12:1038.

MANAGEMENT OF PATIENTS WITH CARDIOGENIC SCHOCK

MANAGEMENT OF CARDIOGENIC SHOCK

Adequate oxygenation and ventilation Electrolyte monitoring Acid-base balance Fluid therapy* Inotrope Vasoconstrictor Vasodilator** Intra-aortic balloon pump Thrombolytic therapy Revascularization therapy
* Especially in right ventricular infarction ** Systolic blood pressure >100 mm Hg

Gejala klinis: syok, hipoperfusi, gagal jantung bendungan, edema paru akut. Kelainan dasar yang paling mungkin?

Edema paru akut

Hipovolemia

Low-output

Aritmia

yOksigen/intubasi jika perlu yNitrogliserin SL, kemudian 10-20 mcg/menit IV jika SBP >100 mm Hg yFurosemid IV 0,5-1 mg/kg yMorfin IV 2-4 mg yDopamin 5-15 mcg/kg/menit jika ada tanda syok dan SBP 70-100 mm Hg yDobutamin 2-20 mcg/kg/menit jika TIDAK ada tanda syok dan SBP 70-100 mm Hg

yCairan yTransfusi darah yIntervensi penyebab PERTIMBANGKAN vasopresor

Bradikardia

Takikardia

Cek tekanan darah

Cek tekanan darah

SBP >100 mm Hg

SBP 70-100 mm Hg tanpa tanda syok

SBP 70-100 mm Hg dengan tanda syok

SBP <70 mm Hg dengan tanda syok

SBP >100 mm Hg dan tidak kurang dari 30 mm Hg di bawah baseline

Nitrogliserin IV 10-20 mcg/menit

Dobutamin IV 2-20 mcg/kg/menit

Dopamin IV 515 mcg/kg/menit

Norepinefrin IV 0,3-30mcg/menit

ACE-inhibitor yang shortacting seperti kaptopril 16,25 mg

Pertimbangkan diagnostik dan terapi lanjutan (pada keadaan non-hipovolemik) Diagnostik: kateter arteri pulmonalis, ekokardiografi, angiografi untuk iskemia/infark miokard, lain-lain Terapi: intra-aortic balloon pump, reperfusi/revaskularisasi

Antman EM, et al. www.acc.org/clinical/guidelines/stemi/index.pdf

Management of Acute Heart Failure

RATIONALE FOR INOTROPIC DRUGS

AHF with systolic dysfunction

Oxygen; furosemide

SBP > 100 mm Hg

SBP 85-100 mm Hg

SBP < 85 mm Hg

Vasodilator

Vasodilator and/or inotropic

Volume loading Inotrope and/or Dopamine and/or Norepinephrine

Good response Oral therapy furosemide, ACE-I

No response: reconsider mechanistic therapy Inotropic agents

Nieminen MS, et al. Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure. The European Society of Cardiology. 2005

Agent Adrenaline Noradrenaline Isoprenaline Dopamine Dobutamine Milrinone

Inotrope +++ + + ++ +++ +

Chronotrope ++ + 0 ++ ++ 0

Vasoconstriction ++ +++ 0 ++ High dose + 0

Vasodilation + 0 + 0 ++ ++

Neligan P. 1998 Opie LH, Gersh BJ. 2005

COURSE

SOAL 1. Seorang laki-laki datang di ruang gawat darurat dengan keluhan sesak nafas. Penderita kelihatan pucat dan lemah. Tekanan darah terukur 100/60 mm Hg, nadi teraba lemah 112 x/menit dan frekuensi nafas 36 x/menit. Sebutkan analisis anda tentang kondisi penderita: 1. Mungkin syok kardiogenik 2. Mungkin hipotensi tanpa syok 3. Mungkin tidak hipotensi dan tidak syok 4. Mungkin syok septik 5. Semua benar

SOAL 2. Seorang laki-laki datang di ruang gawat darurat dengan keluhan sesak nafas. Penderita kelihatan pucat dan lemah. Tekanan darah terukur 100/60 mm Hg, nadi teraba lemah 112 x/menit dan frekuensi nafas 36 x/menit. Pilih tindakan yang akan anda lakukan: 1. Menentukan perfusi jaringan secara klinis 2. Memberikan cairan kristaloid IV 3. Memberikan obat inotropik IV 4. Membuat pemeriksaan foto toraks 5. Membuat pemeriksaan echocardiography

SOAL 3. Seorang laki-laki datang di ruang gawat darurat dengan keluhan sesak nafas. Penderita kelihatan pucat dan lemah. Tekanan darah terukur 100/60 mm Hg, nadi teraba lemah 112 x/menit dan frekuensi nafas 36 x/menit. Akral teraba dingin. Pilih tindakan yang akan anda lakukan: 1. Memeriksa adanya ronkhi basah halus 2. Memeriksa jugular venous pressure (JVP) 3. Menentukan diagnosis setelah menghitung volume urine 4. Segera pindahkan pasien ke ICU 5. Melakukan fluid-challenge test

SOAL 4. Seorang penderita mempunyai tekanan darah 110/85 mm Hg dan akral teraba dingin. Pilih analisis yang paling tepat menurut anda 1. Tidak mungkin syok 2. Syok kardiogenik 3. Presyok 4. Syok septik 5. Semua jawaban di atas salah

SOAL 5. Seorang laki-laki datang di ruang gawat darurat dengan keluhan sesak nafas. Penderita kelihatan pucat dan lemah. Tekanan darah terukur 100/60 mm Hg, nadi teraba lemah 112 x/menit dan frekuensi nafas 36 x/menit. Akral teraba dingin dan terdengar ronkhi basah halus di basal paru. Pilih pengobatan yang akan anda berikan: 1. Norepinephrine IV 2. Epinephrine IV 3. Dopamine IV 4. Dobutamine IV 5. Dopamine IV

SOAL 6. Seorang laki-laki datang di ruang gawat darurat dengan keluhan sesak nafas. Penderita kelihatan pucat dan lemah. Tekanan darah terukur 100/60 mm Hg, nadi teraba lemah 112 x/menit dan frekuensi nafas 36 x/menit. Akral teraba hangat dan terdengar ronkhi basah halus di basal paru. Pilih pengobatan yang akan anda berikan: 1. Norepinephrine IV 2. Nitrate IV 3. Dopamine IV 4. Dobutamine IV 5. Dopamine IV

SOAL 7. Seorang laki-laki datang di ruang gawat darurat dengan keluhan sesak nafas. Penderita kelihatan pucat dan lemah. Tekanan darah terukur 100/60 mm Hg, nadi teraba lemah 112 x/menit dan frekuensi nafas 36 x/menit. Akral teraba hangat dan tidak terdengar ronkhi basah halus. Pilih pemeriksaan laboratorium yang akan anda lakukan: 1. Ureum dan kreatinin darah, serta elektrolit 2. Ureum dan kreatinin darah, serta analisis gas darah 3. Hemoglobin, hematokrit, dan elektrolit 4. hemoglobin, hematokrit, dan enzim jantung 5. Ureum dan kreatinin darah, serta SGOT dan SGPT

SOAL 8. Anda seorang dokter jaga di sebuah rumah sakit. Seorang perawat melaporkan bahwa TN Hadi 50 tahun tekanan darahnya terukur 90/60 mm Hg Pilih tindakan yang akan anda lakukan: 1. Melakukan fluid-challenge test 2. Memberikan cairan kristaloid IV 3. Memberikan obat inotropik IV 4. Memeriksa catatan tekanan darah sebelumnya 5. Memeriksa adanya ronchi basah halus

SOAL 9. Tekanan darah 90/60 mm Hg paling tepat dipakai sebagai indikasi adanya hipotensi jika diukur pada seorang penderita 1. yang baru datang di ruang gawat darurat 2. yang telah dirawat di ICU selama 24 jam 3. yang telah dirawat diruangan selama 24 jam 4. Semua jawaban di atas benar 5. Semua jawaban di atas salah

SOAL 10. Seorang penderita yang telah dipastikan mengalami infark miokard akut yang luas di dinding anterior mempunyai

kesadaran mengantuk, tekanan darah 80/50 mm Hg dan akral dingin Pilih tindakan yang akan anda lakukan: 1. Pasang IABP dan segera lakukan tindakan revaskularisasi 2. Segera lakukan tindakan revaskularisasi tanpa IABP 3. Pasang IABP dan tunda revaskularisasi jika hipotensi teratasi 4. Tunda revaskularisasi sampai hipotensi teratasi dengan inotropik 5. Revaskularisasi bukan terapi pilihan

SOAL 11. Seorang penderita yang telah dipastikan mengalami infark miokard akut telah terpasang kateter CVP dengan hasil pengukuran CVP=13 cm H2O. Tekanan darah 75/50 mm Hg.

Pilih analisis yang menurut anda paling tepat: 1. Penderita ini mempunyai status volume yang berlebih 2. Penderita ini mempunyai status volume yang cukup 3. Penderita ini mempunyai status volume yang kurang 4. Status volume penderita ini belum dapat dipastikan 5. Status volume penderita ini baru dapat dipastikan setelah ada hasil pengukuran jugular venous pressure