Vicente Condori Huarsaya

ISOINMUNIZACION
y Produccin de un grupo especfico de

anticuerpos en la embarazada, como resultado de la transfusin feto-materna de elementos sanguneos con caractersticas antignicas diferentes.

GENERALIDADES
y Existen principalmente dos tipos de proteinas que

determinan el tipo de sangre : y A y B cuya presencia o ausencia dan lugar a gpos sanguineos : A , B , AB, O.
y El Rh es una protena que se encuentra en la

superficie de los eritrocitos . y As como tambin: y Lewis, Duffy, Kell, Kidd, etc.

TIPIFICACIN MOLECULAR DEL SISTEMA AB0 Y Rh

y En el sistema AB0, los genes que determinan los

fenotipos A (A1 y A2) y B se encuentran en el cromosoma 9.

y Los que carecen de estos genes corresponden al

fenotipo 0

TIPIFICACIN DEL SISTEMA ABO Y Rh

y En el sistema Rh (>50 Ags) se contemplan 5 Ags

determinantes de la mayora de los fenotipos: D,C,c,E,e

y El antgeno D es el ms inmungeno y determina

a las personas Rh(+)

y Algunos individuos Rh(+) presentan una

expresin dbil del Ag D: defecto cuantitativo (D dbil) o incompleto (D parcial)

PADRE HOMOCIGOTO
PADRE MADRE

Dd

Dd

Dd

Dd

PADRE HETEROCIGOTO
PADRE MADRE

Dd

dd

Dd

dd

EPIDEMIOLOGIA
y La incompatibilidad Rh afecta al 5% de las parejas y Las principales causas de isoinmunizacin son:

incompatibilidad CDE, incompatibilidad por anticuerpos irregulares incompatibilidad ABO. La ms frecuente es la que se debe a anticuerpos antiD, producidos por la madre, en una proporcin de 98%. y 1 10 % de las madres Rh (-) se sensibilizan luego de su primer embarazo;

y Despus de la introduccin de la profilaxis, la

isoinmunizacin D disminuy de 9,1-10,3 casos a 1,3 casos por cada 1000 nacimientos
y La enfermedad hemoltica fetal o del recin nacido

(tambin llamada eritroblastosis fetal) en la actualidad produce 4-5 muertes cada 100.000 nacimientos.

Incidencia de Rh negativo
y Poblacion vasca y Caucasiacas y Finlandia y Americanos y Afrincanos

30 35% 15 16% 10-12% 8% 4%

y La incompatibilidad ABO entre un feto Rh positivo y

una madre Rh negativo

1.5% - 2%

ETIOLOGIA
y La causa ms comn es la estimulacin del sistema

y y y y y y y

inmunolgico materno por los eritrocitos fetales Rh positivos que ingresan a la circulacin materna en cualquier momento durante el embarazo La isoinmunizacin Rh durante el embarazo es consecuencia de hemorragia transplacentaria que ocurre despus de Aborto, Anmiocentesis, Toma de muestras de una vellosidad corinica, Cordocentesis, Embarazo ectpico, Manipulacin o ciruga

INCOMPATIBILIDAD SANGUNEA MATERNOFETAL

Se presenta cuando la madre Rh(-) y el padre Rh (+) conciben un feto Rh (+)

Hijos Rh (+) Padre homocigoto (D,D) Padre heterocigoto (D) 100% 50%

Isoinmunizacin
y La isoinmunizacion ocurre por dos mecanismos: 1. Despus de transfusin de sangre incompatible 2. Despus de una hemorragia fetomaterna entre una madre y un feto incompatibles

Factores predisponentes para hemorragia fetomaterna:

1. Aborto espontaneo o inducido 2. Amniocentesis 3. Traumatismos abdominales 4. Placenta previa 5. DPPNI 6. Muerte fetal 7. Embarazo multiple 8. Extirpacion manual de placenta 9. Cesarea

HEMORRAGIA TRANSPLACENTARIA
y Nacimiento, amniocentesis, cualquier hemorragia, cesrea.
y 60% y 1% y 0.25%

<0.1 ml 5 ml > 30 ml

HEMORRAGIA TRANSPLACENTARIA
y Mayor con la edad gestacional y <1ml y

5-15% 45%

2o. Trimestre 3er. Trimestre

y Kleihauer tincin de eritrocitos fetales en sangre

materna

ISOINMUNIZACION. Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguneo

y

materno. El sistema inmune materno trata las clulas fetales como sustancias extraas, y forma Acs anti-Rh(D)

No sensibilizacin previa

IgM
Pm: no pasan barrera placentaria dependen dosis transf desde el feto

Feto no afectado en 1er embarazo

(V>0.5 ml aumenta el riesgo de sensibilizacin)

ISOINMUNIZACION y Embarazo posterior con feto Rh(+)

Sensibilizacin precoz

sntesis de IgG (menor Pm) atraviesan la barrera placentaria ( >16 semana de gestacin)

EHP
ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

reaccin contra los Ag Rh(D) y destruccin de eritrocitos fetales

Expresin clnica variable Distintos grados de enfermedad hemoltica

Destruccin de los glbulos rojos Hb Hidropesa
Destruccin masiva de hemates fetales (anemia grave)

Muerte fetal y aborto en el 2 trimestre

Bilirrubina Ictericia Despus del parto

Anemia

- insuf. cardiaca fetal -inflam corporal total -colapso circulatorio

convulsiones -dao cerebral -sordera -muerte (10%)

Ictericia severa (hepatomegalia)

Kerncterus

Eritroblastosis fetal

Hematopoyesis extramedular Insuficiencia cardiaca Ascitis Derrame pericardico Hipoxia tisular Acidosis

CONTROL PRENATAL
y Solicitar Grupo y Rh de ambos e hijos previos. y Titulacin de anticuerpos (Ac) y Historia Clnica: y Transfusiones y Embarazos previos

Embarazos previos: 1. Ictericia 2. Fototerapia 3. Exanguneo transfusin 4. Evolcuin neonatal 5. Obitos 6. Hidrops 7. Transfusin in tero
y

CMO SE DIAGNOSTICA LA ENFERMEDAD Rh?

y 1 Identificar la isoinmunizacin materna

Deteccin Ac maternos

y Mtodos de aglutinacin inmunolgica y Test de Coombs indirecto: detecta Acs antieritrocitarios en el suero materno (Acs anti-Rh(D) en emb Rh(-)) y Test de Coombs directo: detecta Acs pegados a la membrana de los hemates fetales

EMBARAZADA Rh NEGATIVO

APLICAR

COOMBS INDIRECTO

NO APLICAR

REPETIR 20, 26, 32, 38 POSITIVO RESOLUCION NORMAL NEGATIVO

GRUPO FETAL

< = 1:8

ISOINMUNIZADA

> = 1:16

REPETIR CADA 4 SEM

AUMENTAN

SIN ANTECEDENTES DE GRAVEDAD Y SIN HIDROPS

SE MANTIENEN O MENORES

RESOLUCION NORMAL CORDOCENTESIS

ZONA I ZONA II TERCIO INFERIOR

AMNIOCENTESIS

ZONA II TERCIO MEDIO Y SUPERIOR ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD GRAVE

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD Rh
y Objetivos:

y Disminuir ttulo de Acs maternos y Mejorar la anemia fetal y Evitar complicaciones de EHP (hdrops) y Alcanzar madurez fetal para inducir el parto

TRATAMIENTO
y 1. Tratamiento materno Disminucin de Acs maternos -Inmunoglobulinas endovenosas -Plasmafresis y 2. Transfusin intrauterina

- Tratamiento de eleccin para anemia fetal grave - Se realiza mediante cordocentesis - Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)

TRATAMIENTO
y Aplicacin de gamaglobulina anti-D (RhoGAM)
y Evento obsttrico y Dosis empleada: LA DOSIS ES DE 150 -300MCG IM

PARA NEUTRALIZAR 25 30ML DE SANGRE y Procedimiento invasivo

y La Inmunoglobulina anti-D (Rho) es una solucin

inyectable, que contiene anticuerpos especficos contra el antgeno D (Rho) del tipo Inmunoglobulina G (IgG).

TRATAMIENTO
y y

PROFILAXIS DE LA ISOINMUNIZACIN RH. Administracin de Ig anti-D humana en gestantes

y Rh(-) no sensibilizadas En qu situaciones? 1. Dentro de las 72 h siguientes al parto de un feto Rh(+). o en aborto (espontneo o inducido), emb ectpico o metrorragia 2. A las 28 sems de gestacin, si el padre es Rh(+). 3. Durante la 1 mitad del embarazo en mujeres previamente sensibilizadas o con factores de riesgo

EVALUACION DE LA SEVERIDAD DE ENFERMEDAD FETAL

y Ecografa fetal

Permite detectar el crecimiento de rganos o la acumulacin de lquido en el feto. Amniocentesis

Determinar la cantidad de Bilirrubina en LA, como medida indirecta del grado de hemlisis.

y Cordocentesis

Mtodo de eleccin para evaluar el grado de anemia fetal. Utilidad diagnostica en el tratamiento transfusional

Feto gravemente afectado: Corresponde a la zona 2 alta o 3 El feto alcanza una edad en la que el riesgo del parto y neonatales sean menores que los del tx in utero

Feto moderadamente afectado: Entra en Zona 2 Repite amniocentesis cada 1 a 2 semanas Parto antes del trmino tan pronto tenga madurez fetal

Feto Ligeramente afectado: Entra en Zona 1 Feto que no esta afectado o esta ligeramente afectado..Se repetir amniocentesis cada 2 a 3 semanas . Parto se efectuara cerca del trmino

Cordocentesis

CORDOCENTESIS Hb < 10 Hto < 30% Hb > 10 Hto >30%

TIU

INTRAVASCULAR

INTRAPERITONEAL

NORMALIZAR Hb Y Hto CADA 2- 4 SEM

REPETIR CADA 2 SEMANAS

CADA 2 SEM

NACIMIENTO PROGRAMADO

BIBLIOGRAFIA
y DeCherny et al . Diagnostico y tratamiento ginecoobstetricos , 8

edicin .Ed Manual Moderno , Mex 2003

y Ahued et al. Ginecologia y obstetricia aplicadas .2 edicion Manual

Moderno . Mex 2001 481-490

y Allen FH, Diamond LK, Vaughan VC. Erythroblastosis Fetalis: VI.

Prevention of kernicterus. Am J Dis Child 1950; 80: 779.