Acidente vascular cerebral

Avc
Ocorre quando o suprimento de sangue em uma rea do crebro se interrompe ou quando 1 vaso sangneo se rompe, derramando sangue nos espaos que rodeiam as clulas cerebrais.

Introduo e epidemiologia
Emergncia mdica Doena neurolgica de > prevalncia Alto custo individual e social 3 causa de morte em pases desenvolvidos e a 1 de incapacidade em todo o mundo No Brasil a principal causa de morte em pessoas com mais de 40 anos

Estimativas:
A cada 5 segundos 1 pessoa sofre 1 AVC no mundo e a cada 2 minutos 1 pessoa acometida no Brasil. Das pessoas acometidas cerca de 20% a 30% sofrem perda gradual da cognio e atingem a demncia em 1 ano.

Acidente vascular cerebral isqumico

Acontece como conseqncia de uma reduo crtica do dbito sangneo devido ocluso parcial ou total de uma artria cerebral Aproximadamente 80% dos casos de AVC A doena cerebrovascular isqumica dividida em 2 amplas categorias: Trombtica e emblica

AVCi trombtico X AVCi emblico

Os AVCi trombticos so prenunciados, em 50 a 60% dos pacientes, por sintomas transitrios, por AIT ou por AVC mnimo que leva a um episdio mais devastador Os AVCi emblicos costumam ocorrer de forma repentina,podendo tb apresentar-se com sintomas flutuantes,incertos

Ataque Isqumico Transitrio (AIT)

Definido como dficit neurolgico focal de etiologia isqumica com regresso completa em < de 24 horas (porm sabe-se que os AIT do sistema carotdeo duram em mdia 14 minutos e os do sistema vertebrobasilar 8 minutos) So freqentemente mltiplos Daqueles que os sintomas persistem por mais de 1 hora, apenas 14% regride em 24 horas.

Sndrome de AIT
Existem 3 tipos: 1.AIT de baixo fluxo em grande vaso: Geralmente breves(minutos a algumas horas), esteriotipados e recidivantes . Com freqncia associados leso aterosclertica estentica importante na origem da a. cartida interna ou na sua poro intracraniana. Outros locais:tronco da a. cerebral mdia ou na juno das artrias vertebral e basilar,etc.

Sndrome de AIT
2)AIT emblicos: Episdios bem definidos, em geral,nicos, mais prolongados(horas),de sintomas neurolgicos focais. mbolos originados de a. extracraniana ou do corao.

Tipos de AIT
3)AIT lacunares ou de vasos perfurantes: Pequenos focos de isqumia_lipo-hialinlise, por hipertenso ou tb por ateromatose de sua origem nos vasos perfurantes oriundos do tronco da a. cerebral mdia, da a. vertebral basilar, ou do crculo de Willis .

Sndrome de AVCi
Sintomas, sinais e gravidade dependem do local afetado,extenso da leso e possibilidade de estabelecimento de fluxo colateral. Classificao do AVCi segundo mecanismo e freqncia dos diferentes tipos: (prximo slide) Trombose por aterosclerose a principal causa.

Causa do AVC D. Aterosclertica (Trombose, embolia aaa, hipoperfuso ) D. Das aa penetrantes ( Infartos lacunares) Embolia cardiognica (fibrilao, d.valvar,trombo intracav.,aterosc.art Criptogentico Causas pouco freqntes (Estados pr-trombticos Disseco aa cranianas, arterites,, vasoespasmo, drogas, enxaqueca)

Freqncia relativa (%)

20

25

20 30

Fatores de risco AVCi

Modificveis: HAS, diabetes, tabagismo, dislipidemia, abuso de lcool, obesidade, sedentarismo, drogas ilcitas,doenas cardiovasculares sem tratamento adequado,aterosclerose de a.cartida, anticoncepcionais orais, arritmias, etc No modificveis: idade, sexo, raa, fatores genticos especficos e outros. AIT x AVC

Diagnstico AVCi
Inclui avaliao clnica, neurolgica, e por imagem Critrios clnicos importantes: fatores de risco do pct, histria prvia de AIT, curso temporal do dficit, sintomas acompanhantes e o resultado do exame neurolgico. TC ou RM

Quadro clnico
A avaliao inicial do paciente deve incluir: anamnese completa, exame fsico geral e neurolgico, com o intuito de identificar fat. de risco e etiologias potenciais O exame neurolgico na sala de emergncia, prioridades: Nvel de conscincia Localizao Gravidade

Avaliao neurolgica no paciente com suspeita de AVC

Itens mnimos Exame neurolgico
-Est.de despertar -Grau rt estmulo

Comentrios
-Causas rebaixa,, Conscincia em <de24h(precoce) AVCi em vertbas, AVCH Trama craniocerv -Ver tabela 3

Nvel de conscincia
-Conscincia, memria,orientao, motricidade, linguagem, N.cranianos, sensibilid. -Avaliao seqencial c/ tab de coma,basta geralmente -Em candidatos tromblise usar escala de exame neurol.,como a esc do AVC do NHI(NIHSS)

Localizao

Gravidade

-Reconhecer complicaes: Ins. Resp., H intrac.,transf. Hemorrgica, hidrocefalia

Padres de anormalidades neurolgicas em pcts com AVCi

Sndrome clnica Amaurose fugaz Sinais e sint. Topografia

Perda visual monocular

Retina

Hemisfrio E

Hemisfrio E Afasia,paresia e/ou hipoestesia (+ em territrio carotdeo) D,hemianopsia D,desvio do olhar conjugado E,disartria, dificuldade para ler,escrever, calcular Negligncia do espao visual E, hemianopsia E, hemiparesia E, hemi-hipoestesia E, disartria, desorientao espacial Hemisfrio D (+ em territrio carotdeo)

Hemisfrio D

Dficit motor puro

Fraqueza da face ou membros de 1 lado. Sem anormalidades de funes superiores, sensibilidade ou viso Hipoestesia da face ou membros de 1 lado. Sem anormalidades de funes superiores,motricidade, viso Vertigem,nuseas e vmitos, dficit motor ou sensitivo nos quatro membros, ataxia, disartria, olhar desconjugado, nistagmo, amnsia, perda visual em ambos os campos visuais

Leso pequena subcortical em hemisfrio cerebral ou Tronco cerebral

Dficit sensitivo puro

Leso pequena subcortical em hemisfrio cerebral ou Tronco cerebral

Circulao posterior

Tronco cerebral Cerebelo ou Pores posteriores dos hemisfrios

Exames complementares
TC de crnio o exame de escolha Disponibilidade, rapidez e baixo custo. Boa sensibilidade na deteco de hemorragia aguda e no diag de outras doenas importantes para o diagnstico diferencial do AVCi, entre elas: hematomas, tumor e abscesso. Em pcts candidatos tromblise, a TC deve ser realizada o + rpido possvel.Nesses pcts, alm de confirmar o diag de AVCi, a TC tambm fundamental como critrio para tromblise.

Diagnstico Diferencial do AVCi

AVCH Trauma craniocervical Meningite/encefalite Encefalopatia hipertensiva Processo expansivo ic (tumor, abscesso, hematoma) Crises convulsivas c/ paralisia persistente (paralisia de Todd) Enxaqueca c/ sinais neurolgicos persistentes Anormalidades metablicas: - Hiperglicemia/ coma hiperosmolar - Hipoglicemia - Encefalopatia anxica ps-parada cardaca - Abuso de drogas - Doena desmielinizante - Esclerose mltipla - Encefalomielite difusa aguda

Tratamento- suporte
O tto do AVCi inclui intervenes de suporte e terapia especfica Medidas gerais ABC da ressuscitao,incluindo cuidados de suporte prolongado vida, aplicvel a todos os pacientes com AVC.

Cuidados de suporte geral

Vias areas e respirao
-Depresso respiratria precoce (< 24 horas) deve lavar suspeita de leses em territrio vertebrobasilar, crises convulsivas sutis, possibilidade de outro diagnstico -Nos infartos hemisfricos, a depresso respiratria tardia, ocorrendo aps 48 a 72 horas -Disfuno respiratria pd ser conseqncia de compresso do tronco por edema em infartos cerebelares extensos.EMERGNCIA NEUROCIRRGICA -Intubao e ventilao mecnica devem ser realizadas de forma eletiva,em pcts com Glasgow <9, A fim de proteger vias areas e evitar como estimulao simptica, hipxia e catabolismo induzido complicaes decorrentes de desconforto resp, pelo estresse

Controle da temperatura

- Hipertermia deletria ao tec cerebral isqumico -Controle rpido da hipertermia, por meio antipirticos, associados ou no a meios fsicos(compressas,banhos) -Investigao da causa da febre -Hiperglicemia est relacionada a > dano celular na isquemia -O controle imediato da hiperglicemia fortemente recomendado na fase aguda do AVC -A rea de penumbra mt sensvel hipoglicemia.Por isso, a glicemia deve ser freq monitorizada em tds os pcts

Controle da glicemia

Tratamento do AVCi na fase aguda

Tem o obj de limitar a prgresso da ocluso trombo-emblica, tratar possveis complicaes clnicas e neurolgicas, evitando tb a recorrncia do AVCi Avaliao e interveno precoces podem diminuir a morbimortalidade Tempo fator essencial -Pd limitar benefcios teraputicos -Progresso da gravidade

Manejo da Hipertenso Arterial na Fase Aguda do AVCi

Nveis pressricos elevados nesta fase do AVCi ocorrem em cerca de 50 a 70% dos casos,e h 1 tendncia de reduo espontnea aos nveis anteriores em 1 a 2 dias Tal elevao nesta fase pd estar relacionada ao estresse da doena, dor, bexigoma, rta fisiolgica hipxia ou hipertenso ic.Em mts casos,a eliminao desses fatores suficiente p/ p controle da PA Reduo abrupta da PA Pcts c/ estenose significativa de vasos cranianos, a hipoperfuso de territrios distais estenose o mecanismo do AVCi em 40% dos casos(infarto hemodinmico).

Quando tratar hipertenso arterial na fase aguda do AVCi?

Aps Manter PA < 180/105mmHg por 36 horas tromblise Nveis pressricos muito altos Emergncias hipertensivas

PAM > 130mmHg e/ou PAS > 220mmHg e/ou PAD > 120mmHg Edema agudo de pulmo, ICC, isquemia miocrdica, disseco artica, encefalopatia hipertensiva, eclmpsia

Drogas de escolha para tratamento da hipertenso arterial na fase aguda do AVCi

Ao curta e manejo fcil-reduzir os riscos de hipotenso acentuada, abrupta ou duradoura. Betabloqueadores e/ou nitroprussiato de sdio so as drogas recomendadas Bloqueadores dos canais de clcio em uso sublingual no indicado

Tto anti-hipertensivo de emergncia no AVCi em pctes NO candidatos tromblise

Presso arterial PAD > 140mmHg Tratamento -Nitroprussiato de sdio -Dose inicial: 0,25mg/Kg/min -Objetivo: reduo de 10% a 20% da PA -Betabloqueador endovenoso Contra-indicaes: asma, IC,,alt signif da conduo cardaca,insuf arterial perif grave -Labetalol,10mg em 1 a 2 min -Pode repetir a cada 20 min, at dose mxima d 150mg, em infuso contnua 2mg/min Indisponvel no Brasil, alternativa: nitroprussiato -Retardar a terapia anti-hipertensiva, exceto na presena de emergncia hipertensiva

PAS>220mmHg ou PAD entre 120 e 140mmHg ou PAM>130mmHg

PAS < 220mmHg ou PAD< 120mmHg ou

Tratamento especfico na fase aguda do AVCi

-Drogas trombolticas e agentes antitrombticos
(antiagregantes e anticoagulantes). Tromboltico EV (rt-PA) Antiagregante plaquetrio (AAS) Anticoagulao (Heparina) Recomendado para pcts com at 3 horas do incio dos sintomas Recomendado em todos os pcts, desde que : -no candidatos tromblise e -no estejam em uso de anticoagulantes -No recomendada para uso rotineiro

Tratamento especfico
Tromboltico Ativador do plasminognio tecidual (rt-PA): -Melhora a evoluo dos pcts com AVC -Os tratados dentro das primeiras 3 horas: -Cerca de 30% a mais de chance de ter uma boa evoluo neurolgica, definida como capacidade funcional suficiente para retomar as atividades prvias. -Indicado para pcts com menos de 3h de instalao dos sintomas = janela teraputica curta = necessidade de avaliao rpida e eficiente

Tratamento especfico
O uso de trombolticos, em algumas situaes, pode no trazer benefcios e expor o pct a riscos desnecessrios de hemorragia ic e sistmica,logo,o pct deve ser transferido p/ 1 local onde haja 1 equipe treinada em doena cerebrovascular

Medidas diagnsticas que devem ser adotadas em candidatos tromblise

Medidas Confirmao diagnstico do Comentrios Considerar diagnstico diferencial Caso no puder ser determinada, no administrar .Ex: AVC durante o sono Melhora rpida sugere AIT AIT contra-indica a tromblise Considerar no administrar se dficit neurolgico mt discreto(NIHSS<4) ou mt extenso(NIHSS>20) TC para excluir hemorragia

Identificao da h exata do incio Determinao da evoluo a partir do incio Graduao da gravidade Identificao do tipo de AVC

 Os critrios de excluso p/ o uso de tromboltico no AVCi so numerosos (prximo slide )

Critrios de excluso para tromblise em AVCi

Clnicos: 1.HAS :PAS>185 ou PAD>110mmHg 2.Sangramento interno nos ltimos 21 dias 3.Ditese hemorrgica: plaquetas< 100.000 4.Nos ltimos 3 meses: cirurgia ic ou raquimedular, TCE grave e AVC 5.Nas ltimas 3 semanas: cirurgia de grande porte, trauma srio,IAM

Critrios de excluso para tromblise em AVCi

6.Glicemia anormal( <50 ou > 400) 7.Puno arterial recente em local no compressvel 8.Puno lombar nos ltimos 7 dias 9.Antecedentes de hemorragia ic, malformao vascular ou aneurisma ic

Critrios de excluso para tromblise em AVCi

Neurolgicos 1.Suspeita clnica de hemorragia menngea com cefalia intensa e sbita, rigidez de nuca, alterao mental mesmo com TC nornal 2.Dficit melhorando rapidamente 3.Tempo de instalao incerto

Critrios de excluso para tromblise em AVCi

4.Crise convulsiva no evento atual 5.Idade: <18 . >85 Avaliar risco/benefcio 6.Considerar no tratar: Muito graves(NIHSS>22) Dficit neurolgico mt discreto(NIHSS<4)

Critrios de esxcluso para tromblise em AVCi

Neuroimagem 1.Hemorragia ic 2.Considerar no tratar: Infarto extenso, acometendo > de 1/3 da artria cerebral mdia

 Relao risco/benefcio deve ser cuidadosamente estudada em cada caso. Conhecimento dos fatores de risco p/ hemorragia fundamental p/ a indicao da tromblise Cuidados intensivos so recomendados nas primeiras 24h aps a tromblise Qualquer piora neurolgica deve levar suspeita de hemorragia ic HAS aumenta a chance de hemorragia ic aps a tromblise no AVC (PA < 180/105)

Tratamento da HAS na fase aguda do AVC em pcts tratados com trombolticos

Nvel pressrico PAS entre 180 e 220mmHg ou PAD entre 105 e 130mmHg 2 medidas consecutivas 10min intervalo PAD >140 mmHg 2 medidas 5min intervalo Recomendaes Betabloqueador EV Medidas da PA 15/15min Se no houver controle: nitroprussiato de sdio Nitroprussiato de sdio

Tromblise no AVC: Perspectivas

-Desafios p/ o tto tromboltico do AVC so: Reduo do tempo de tto e seleo dos pcts -Novas tcnicas de neuroimagem: Perfuso por TC e por RM,RM de difuso e outras -Tromblise intra-arterial: Ainda em investigao Vantagens = < atividade tromboltca sistmica e possibilidade de titulao da dose do tromboltico

Tromblise no AVC
cido acetilsaliclico Beneficio discreto,mas significativo com seu uso iniciado nas primeiras 48h(estudos randomizados) Todos pctes com AVCi devem receber mais breve possvel AAS, desde que no sejam candidatos tromblise e no estejam usando anticoagulantes.

 Heparina Uso de heparina(anticoagulao plena) na fase aguda do AVCi assunto controverso Existem evidncias de que possa rer til em alguns subgrupos: aterosclerose documentada nos grandes vasos cranianos e sintomas flutuantes, e embolia cardiognica, visando evitar a progresso da estenose e/ou reduzir a chance de embolia artria-a-artria H evidncias de que a heparina em dose plena pode aumentar o risco de transformao hemorrgica sintomtica

 O uso de heparina SC em baixas doses (5000UI 2 x ao dia) mostrou ser segura na fase aguda do AVCi, reduzindo eventos tromboembolticos e tem sido recomendado como profilaxia de embolia pulmonar em pcts imobilizados por AVC

Complicaes
-Edema e hipertenso ic Morte na 1 semana geralmente causada por edema e hipertenso ic Apenas 10% desenvolve edema clinicamente importante Pico do edema entre 3 e 5 dia -Craniotomia: Promissora em reduzir a mortalidade e melhorar a recupero funcional em pcts com infarto extenso

Complicaes
-A freqncia das crises epilpticas na fase aguda do AVCi baixa,90% delas aparece logo no 1 dia do AVC -Transformao hemorrgica freqente aps o AVCi,geralmente assintomtica . Quando sintomtica 1 complicao grave,com alta mortalidade e piora funcional. Em AVCi extenso a transformao em hemorrgico tem letalidade de 50% Os anticoagulantes e trombolticos aumentam a chance de transformao hemorrgica sintomtica

HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
10% dos AVCs; 50% das mortes. Ocorre mais em negros Pico de incidncia ocorre entre 35 e 54 anos. HAS a causa mais freqente de HIP. Quando o paciente no apresenta histria de HAS, pensar em outras causas de HIP mandatrio.

Principais causas de acidente vascular hemorrgico

Transformao hemorrgica no AVC isqumico Trauma Tumores Malformao arteriovenosa HIP associada a HAS Angiopatia amilide Doena hematolgica e reumatolgica Agentes anticoagulantes e fibrinolticos Angioma cavernoso e aneurisma sacular

Hemorragia Intraparenquimatosa Hipertensiva (HIP-H)

FISIOPATOLOGIA HISTRIA NATURAL QUADRO CLNICO FATORES DE PIOR PROGNSTICO Populao negra Idosos Escala de Glasgow < 11 Sangramento intraventricular, especialmente se acompanhado por hidrocefalia Hematomas supratentoriais > 19 cm ou cerebelares > 3 cn Intervenes cirrgicas tardias (aps 7 horas)

MTODOS DIAGNSTICOS TRATAMENTO DE SUPORTE Evitar leses secundrias Controle da hipertenso arterial TRATAMENTO DA DITESE HEMORRGICA CONTROLE DA PIC Indicaes: Auxiliar na indicao cirrgica Hematomas extensos Sinais de hipertenso intracraniana Inundao ventricular Hematoams associados a comprometimento do nvel de conscincia.

 CONVULSES TRATAMENTO CIRRGICO H indcios de que um intervalo menor que 7 horas, entre a HIP e a cirurgia, oferece melhor resultado. SITUAES DE RISCO Herniao Ventriculostomia Monitorizao da pupila

Hemorragia intraparenquimatosa secundria a MAV

6 A 13% das HIP Hemisfrio dominante em 70 a 90% dos casos FISIOPATOLOGIA QUADRO CLNICO DIAGNSTICO TRATAMENTO CIRRGICO Resseco cirrgica do MAV: procedimento de escolha Radiocirurgia.

HEMORRAGIA SUBARACNIDE (HSA)

5% da populao apresetam aneurismas intracranianos 11% dos aneurismas rotos no apresentam histria de doena crebro-vascular 10-15% morrem antes de chegar ao hospital e 50% apresentam seqelas graves Nos que chegam ao hospital, 40% morrem na primeira semana.

Causas de hemorragia subaracnide no-traumtica

1. Ruptura de aneurismas saculares (dois teros dos casos). 2. Ruptura de malformaes arteriovenosas 3. Ruptura de aneurismas micticos 4. Angiomas e neoplasias 5. Dissecao secundria de hematoma intraparenquimatoso

Principais sinais e sintomas

Trade clssica: cefalia sbita, nuseas e vmitos 60% Cefalias sentinelas 30% Rigidez de nuca 75% Alterao do nvel de conscincia 50% Dficit neurolgico 60% Convulses 25%

 FATORES DE RISCO DE RUPTURA DE ANEURISMAS ESCALAS DE CARACTERIZAO CLNICA EM PACIENTES COM HSA Escala de Hunt-Hess; WNFS MTODO DIAGNSTICO TCC, Escala de Fischer. Puno lombar Arteriografia cerebral Ressonncia nuclear magntica (RNM).

Monitorizao
Doppler transcraniano (DTC) PIC Critrios de indicao de monitorizao da PIC na HSA: Graus clnicos IV e V Disfuno do tronco cerebral Mltiplas reas isqumicas reas ou metamos com efeito de massa Necessidade de teraputica agressiva Coma barbitrico Monitorizao do fluxo sangneo cerebral

Tratamento
Sala de emergncia: intubao orotraqueal; neurocirurgia. Em UTI Presso de Perfuso cerebral COMPLICAO Ressangramento Medidas para prevenir ressangramento

VASOESPASMO Definio e etiopatogenia Fatores de risco para vasoespasmo Quadro clnico Tratamento profiltico Tratamento do vasoespasmo instalado ANGIOPLASTIA HIDROCEFALIA AGUDA Epidemiologia Condutas e cuidados

 HIDROCEFALIA SUBAGUDA E CRNICA CONVULSES COMPLICAES NO NEUROLGICA Pulmonares Cardacas Gastrointestinais HIPERTENSO INTRACRANIANA HIPONATREMIA