Atencin del Parto

Marcano T,Thairys Y

Parto normal (OMS)

Aquel de comienzo espontneo, de bajo riesgo desde el comienzo del trabajo de parto, hasta la finalizacin del nacimiento. El nio nace en forma espontnea, en presentacin ceflica, entre las 37 y 41 semanas completas de edad gestacional Luego, tanto la madre como el nio estn en buenas condiciones

Ya que el comienzo del trabajo de parto normal es espontneo Por lo tanto se inicia en la casa, y es la propia mujer y su familia quienes controlan sus condiciones y evolucin durante las primeras etapas Para esto, la embarazada debe ser informada con la mayor claridad y precisin sobre los signos y sntomas del comienzo del trabajo de parto,para que acuda al lugar de internacin en el momento oportuno

Debe reconocerse al parto. * Proceso fisiolgico normal * Complicaciones intraparto surgen de manera rpida e inesperada y deben preverse

Procedimientos de Admisin

A toda mujer que ingrese para atencin obsttrica se le elaborar, en su caso, el expediente clnico, la historia clnica, as como el partograma

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Procedimientos de Admisin
*Deben acudir temprano en el trabajo de parto. * Ingreso temprano a la sala de trabajo de parto si durante los cuidados preparto se identific riesgo

Identificacin del Trabajo de Parto

Dx diferncial entre trabajo de parto falso y verdadero se hace con base en las contracciones

Parto verdadero
-Contracciones a intervalos regulares -Intervalos se acortan de modo gradual -Intensidad aumenta de manera gradual -Molestias en el dorso y en el abdomen

Falso trabajo de parto

-Contracciones a intervalos irregulares -Intervalos siguen siendo prolongados -Intensidad se mantiene sin cambios -Molestias ocurren en la porcin inferior del abdomen

-Cuello uterino se dilata -Molestias no se detienen por la sedacin

-Cuello uterino no se dilata -Molestias suelen aliviarse por sedacin

*** Si no puede establecerse un Dx de trabajo de parto se debe observar a la mujer durante un perodo mas prolongado

Debe 1) Determinarse Estado general de la madre y feto (Interrogatorio, EF:TA, temperatura, pulso) 2) Documentarse Frecuencia, duracin e intensidad de las contracciones; Tiempo establecido cuando se volvieron molestas por primera vez 3) Determinarse: FC, presentacin y tamao del feto 4) Se establece el estado de las membranas fetales y si ha habido alguna hemorragia vaginal 5) Se interroga si ha escurrido lquido por la vagina (cantidad y cuando empez a detectarse)

Registro de signos vitales y revisin del expediente obsttrico

Se cuantifican y registran anomalas presin arterial, temperatura, pulso y FR maternas Se registra el expediante obsttrico para identificar complicaciones

Deteccion de Membranas Rotas

Rotura es significativa por tres motivos: 1. 2. 3. Si la presentacion no esta fija en la pelvis, aumenta mucho la posibilidad de prolapso y compresion del cordon umbilical Es posible que el trabajo de parto empiece poco despues si el embarazo esta cerca del termino o ya lo alcanzo Si se retrasa el parto durante 24h o mas despues de la rotura de membranas hay mayor probabilidad de infeccion intrauterina
Debe instruirse a una embarazada durante el periodo de preparto para estar al tanto de la perdida de liquido por via vaginal y comunicarlo

1) Con el uso del espejo vaginal se hace el Dx concuyente de rotura de membranas *Se observa liquido amniotico que se acumula en el fondo de sacoposterior *Salida de liq claro a traves del conducto cervical

2) Determinacoin del pH del liquido vaginal pH de las secrciones vaginales=4.5-5.5 pH del liquido amniotico=7.0-7.5 pH >6.5 compatible con rotura de memebranas >>Puede haber resultados falsos positivos por la presencia de sangre, semen, vaginosis bacteriana, o falsos negativos por liquido para analisis escaso

3) Ramificacion o cristalizacion en helecho del liquido vaginal sugiere la presencia de liquido amniotico El liq amniotico se cristaliza formando un patron en helecho, por las concentraciones de cloruro de Na, proteinas y carbohidratos

Borramiento cervical
Grado de borramiento de cuello uterino Se expresa en terminos de la longitud de su conducto en comparacion con la de un cuello sin borramiento **Si la longitud del cuello uterino disminuye a la mitad tiene 50% de borramiento.

Dilatacion del cuello uterino

Se determina calculando el diametro promedio de la abertura del cuello uterino por deslizamiento del dedo explorador desde el borde de la abertura en un lado hasta el opuesto Se calcula el diametro en cm
El cuello tiene dilatacion completa cuando el diametro es de 10cm

Borramiento Y Dilatacion

La verificacin y registro del progreso de la dilatacin cervical a travs de exploraciones vaginales racionales se realizara de acuerdo a la evolucin del trabajo del parto y el criterio mdico

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Posicion del cuello uterino La ubicacion del orificio cervical con respecto a la cebeza fetal se designa como posterior, intermedia o anterior

Altura de la presentacion Se describe la altura de la presentacion en el conducto del parto en relacion con las espinas ciaticas

Laboratorio - Hg y Hto - EGO.HTA prot - Px sin atencion prenatal deben considerarse en riesgo de sifilis, hepatitis B y VIH

Primer Periodo del Trabajo de Parto

Se puede llegar mejor a una conclusion acerca de lo normal del embarazo Plan de vigilancia del trabajo de parto en base a las necesidades del feto y de la madre

Vigilancia del bienestar fetal durante el trabajo de parto

Revisar FC fetal inmediatamente despues de una contraccion **Cada 30 min -1er Periodo **Cada 15 min -2do Con embarazo de riesgo **Cada 15 min -1er Periodo **Cada 5 min 2do

Verificacin y registro de la contractilidad uterina y el latido cardiaco fetal, antes, durante y despus de la contraccin uterina al menos cada 30 minutos

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Contracciones uterinas
Valorarse de manera cuantitativa y cualitativa de manera manual Con la palma de la mano apoyada ligeramente sobre el utero. Intensidad de la contraccion se sopesa por el grado de firmeza que alcanza el utero Durante una contraccion no se puede hundir la pared del utero con los dedos, se trata de una contraccion firme Se anota el tiempo transcurrido hasta que la contraccion desaparece Se repite para valorar la frecuencia, duracion e intensidad de las contracciones uterinas

Signos vitales maternos

Se valoran al menos cada 4 horas Temperatura, pulso y TA Con ruptura de membranas durante muchas horas antes del inicio del trabajo de partoc/ hora **Si es >18 hr se recomiendan ATB para prevencion de infecciones

El registro del pulso, tensin arterial y temperatura como mnimo cada cuatro horas, considerando la evolucin clnica

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Exploraciones Vaginales Subsecuentes Exploraciones vaginales para identificar el estado del cuello utrino y la altura de la presentacion asi como la variedad de posicion de la presentacion ***Cada Hora***

Enemas
Se creia que reducan la contaminacin perinatal, la infeccin de la madre y del nio La tasa de escurrimiento fecal no se modifica en el primer perodo del parto pero se reduce durante el segundo.

Rasurado perineal
Se hace antes del parto Se supone que. Puede disminuir el riesgo de infeccin Facilitar el corte y sutura durante la episotomia Complicaciones: Rasguos del rasurado pueden causar infeccin Puede generar incomodidad y malestar cuando el vello vuelve a crecer

El rasurado del vello pbico y la aplicacin de enema evacuante, durante el trabajo de parto debe realizarse por indicacin mdica e informando a la mujer

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Alimentos por via oral

**Evitar la ingesta de alimentos durante la fase activa del trabajo de parto y el parto **El tiempo del vaciamiento gastrico esta prolongado una vez que se establece el trabajo de parto, por lo que los alimentos ingeridos permanecen en el estomago y no se absorben, por lo que podrian ser vomitados y aspirados **Se permiten sorbos de liquidos claros y fragmentos de hielo y la humidificacion de los labios

Mantener la hidratacin adecuada de la paciente

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Soluciones Intravenosas
Se acostumbra estalecer un sistema de inyeccion de sol IV de manera sistematica rara vez responde a una necesidad real de la embarazada normal, hasta el momento en que se administra analgesia Ventajas: sistema de inyeccion IV de sol durante el puerperio inmediato para administrar oxitocina **Con trabajo de parto prolongado, la administracion de glucosa, sodio y agua a mujeres en ayuno previene la deshidratacion y la acidosis

Posicion materna durante el trabajo de parto

No necesario dejar a las mujeres encamadas en etapa temprana del trabajo de parto normal Usar una silla.. Beneficiosa desde el punto de vista psicologico En cama debe permitirse a la mujer adoptar la posicion que encuentre mas comoda (+frec: decubito lateral) ***El caminar no estimulaba o modificaba el trabajo de parto activo y que no era lesivo

Posicion materna durante el trabajo de parto

Durante el trabajo de parto normal, se propiciar la deambulacin alternada con reposo en posicin de sentada y decbito lateral para mejorar el trabajo de parto, las condiciones del feto y de la madre respetando sobre todo las posiciones que la embarazada desee utilizar, siempre que no exista contraindicacin mdica

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Analgesia Depende de las necesidades y deseos de la mujer **Xilocaina **Peridural

No debe llevarse a cabo el empleo rutinario de analgsicos, sedantes y anestesia durante el trabajo de parto normal. En casos excepcionales se aplicar segn el criterio mdico, previa informacin y autorizacin de la parturienta

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El registro de los medicamentos usados, tipo, dosis, va de administracin y frecuencia durante el trabajo de parto

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Amniotomia Supuestos beneficios * Trabajo de parto mas rapido * Deteccion mas temprana de la tincion meconial del liquido

No debe aplicarse de manera rutinaria la induccin y conduccin del trabajo de parto normal, ni la ruptura artificial de las membranas con el solo motivo de aprontar el parto Estos procedimientos deben tener una justificacin por escrito y realizarse bajo vigilancia estrecha por mdicos que conozcan a fondo la fisiologa obsttrica

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Funcion de la vejiga
Distencion vesical debe evitarse puede obstaculizar el descenso de la presentacion y llevar a una hipotonia del organo e infeccion Durante cada exploracion abdominal, debe revisarse y palparse la region suprapubica para detectar distencion Si la vejiga es facil de observar o palpar por arriba de la sinfisis del pubis, debe alentarse a la mujer a orinar Si la vejiga esta distendida y la paciente no puede orinar, esta indicado el sondeo

Segundo Periodo de Trabajo de Parto

Inicia conDilatacion completa del cuello uterino *Mujer empieza a pujar (con el descenso de la presentacion manifiesta urgencia de defecar) *Contracciones uterinas y fuerzas de expulsion pueden durar 1.5min y recurrir a intervalos <1min *Duracion promedio de este periodo es -50minnuliparas -20 minmultiparas *Debe continuar la vigilancia de la FC fetal

Fuerzas de expulsion maternas

El pujo es reflejo y espontaneo durante el segundo periodo pero en ocasiones una mujer tal vez no use sus fuerzas de expulsion con ventaja

Instrucciones:
*Hacer una inspiracion profunda tan pronto como se inicie la siguiente contraccion uternia *Con la boca cerrada ejercer presion descendente (como si estuviera pujando en el excusado) -No se les debe instruir a pujar despues de conculir cada contraccion .ella y el feto ha de quedar en reposo para su recuperacion

Durante el periodo de pujo activo Se ausculta la FC fetal despues de la contraccion Conforme la cabeza desciende a traves de la pelvis, con frec la mujer expulsa heces Ya se puede observar el cuero cabelludo del feto a traves de la abertura vulvar En este momento la mujer y el feto estan preparados para el nacimiento

Preparacion para el parto

Posicion mas satisfacoria: litotomia dorsal Para una mejor exposicion, se utilizan sostenes de piernas o estribos. **Cuidado de no separar las piernas mucho o colocar una mas alta que la otra, ya que ejerce fuerzas de traccion sobre el perineo que causan extension o desgarro de una episiotomia hasta convertirse en una laceracion de cuarto grado

Posicion de Litotomia Dorsal

Preparacion para el parto

Incluye limpieza vulvar y perineal Pueden colocarse campos esteriles, de manera que solo se exponga la region circundante inmediata a la vulva.
*** En el pasado, el principal motivo de atencion al limpieza, el uso de batas y guantes era proteger a la mujer en trabajo de parto de la introduccion de agentes infecciosos *** Hoy la preocuapcion debe extenderse a proteger la salud del personal por la amenaza de exposicion al VIH

Verificar que se tengan todos los campos

Debe hacerse un lavado quirrgico

Instrumental obsttrico

Para la atencin del periodo expulsivo normal se debe efectuar el aseo perineal y de la cara interna de los muslos y no se debe hacer presin sobre el tero para acelerar la expulsin

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Limpieza Vulvo Perineal

Colocacion de los Campos Quirurgicos

Infiltracion de Anestesia Local

Episiotomia

Parto Espontaneo

Nacimiento de la cabeza En cada contraccion la abertura vulvovaginal se ve mas dilatada por la cabeza fetal, formando gradualmente un ovoide y por ultimo una abertura casi circular Cornamiento: Es el rodeo sobre el dm < cefalico por el anillo vulvar

Coronamiento

A menos de que se haya hecho una episiotomia, el perineo se adelgaza.. ..Nuliparas puede presentar laceracion espontanea Ano presenta distension ***Episiotomia: Individualizar los casos No es un procedimiento sistematico Aumenta el riesgo de desgarro hacia el esfinter anal externo, el recto o ambos

Maniobra de Ritgen
Cuando la cabeza distiende la vulva y el perineo lo suficiente para abrir el introito vaginal ***Con una mano enguantada y cubierta por una compresa para ejercer presion sobre el menton fetal a traves del perineo frente al coccix. ***Al mismo tiempo, la otra mano ejerce presion superior contra el occipucio

Maniobra de Ritgen

Maniobra de Ritgen Permite el nacimiento controlado de la cabeza. Favorece la extension, de manera que la cabeza nazca con sus diametros mas reducidos a traves del introito

Nacimiento de la Cabeza

Nacimiento de los hombros

Despues del nacimiento de la cabeza.
El occipucio gira hacia uno de los muslos maternos y la cabeza adopta una posicion una posicion transversa..

Movimiento de Restitucion -Rotacion Externa-

Indica que el diametro biacromial (dm transversal del torax) ha rotado hacia el dm anteroposterior de la pelvis

Rotacion Externa

Nacimiento de los hombros

+frec los hombros aparecen en la vulva apenas despues de la rotacion externa y nacen de manera espontanea Se sujetan los lados de la cabeza con las dos manos y se aplica traccion descendente suave hasta que aparece el hombro anterior bajo el arco pubico Despues, con un movimiento ascendente se hace nacer el hombro posterior.

Nacimiento de Hombros

Nacimiento de los hombros

El resto del cuerpo sigue a los hombros Si hay retraso prolongado puede acelerarse por traccion moderada sobre la cabeza o compresion moderada sobre el fondo uterino Debe evitarse el enganchar los dedos en las axilas porque puede lesionar los nervios de la extremidad toracica y producir una paralisis transitoria o permanente. Despues del nacimiento, suele haber salida de liquido amniotico a menudo con sangre, pero no francamente hematico.

Nacimiento de Hombros

Limpieza de la Nasofaringe
Para disminuir al minimo la aspiracion del liquido amniotico, particulas y sangre Una vez que nace el torax y el recien nacido puede inspirar, se limpia rapidamente la cara y se aspiran los orificios nasales y boca

Circular de cordon en la nuca

Despues del nacimiento de hombro anterior, debe deslizarse un dedo hacia el cuello fetal para saber si es rodeado por una o mas asas del cordon umbilical Se encuentran en casi 25% de los partos (gralmente no causan dano) Si se siente un asa de cordon umbilical, debe deslizarse sobre la cabeza si es lo suficiente laxa

Pinzamiento del Cordon Se corta el cordon umbilical entre dos pinzas colocadas a 4-5cm de distancia del abdomen fetal Despues se aplica una pinza alejada 2-3cm con respecto al abdomen fetal

Pinzamiento del Cordon

Momento del Pinzamiento del Cordon Pinzar el cordon despues de la limpieza exhaustiva de las vias respiratorias
No debe levantarse al bebe por arriba del introito vaginal o abdomen materno.

Despues se realizan los controles de rutina al recin nacido.

Tercer Periodo del Trabajo de Parto

Esta etapa se inicia cuando termina el parto del producto y concluye con el nacimiento de la placenta. Despues del nacimiento del producto revisar el tamano del fondo uterino y su consistencia Si se mantiene firme y no hay hemorragia Vigilancia hasta que se desprende la placenta

Signos de separacion placentaria

1. 2. 3. Primer signo: el utero se hace globular y mas firme Suele haber salida de sangre El utero asciende en el abdomen por que la placenta, una vez separada, desciende hacia el segmento uterino inferior y la vagina, donde su volumen impulsa al utero hacia arriba. El cordon umbilical sale un poco mas de la vagina, lo que indica que la placenta ha desendido

4.

Signos de separacion placentaria

Aparecen en el minuto que sigue al nacimiento del RN Cuando la placenta se ha desprendido, debe determinarse si el utero esta contraido Se puede pedir a la madre pujar Si no es posible la expulsion espontanea, se hace presion con la mano sobre su fondo para expulsar la placenta desprendida en direccion a la vagina

Expulsin de la placenta
No debe forzarse la expulsin de la placenta por compresin antes de su separacin el tero se puede invertir No debe usarse traccion sobre el cordn umbilical para extraer la placenta del tero

Expulsion de la Placenta
Se aplica presion descendente hacia la vagina sobre el cuerpo del utero y el cordon umbilical se mantiene ligeramente tenso Despues se eleva el utero en direccion cefalica con la mano abdominal Esto se repite hasta que la placenta alcanza el introito Conforme la placenta atraviesa el introito, se retira la compresion uterina

Se tiene cuidado de evitar que las membranas se desgarren y se queden en la cavidad uterina Si las membranas empiezan a desgarrarse, se sujetan con un pinza y se extraen por traccion suave Debe revisarse la cara materna de la placenta para asegurarse de que no haya fragmentos residuales en el utero

Hacer una traccin suave del cordn umbilical

Despus se eleva el tero en direccin ceflica con la mano abdominal

Cuando la placenta atraviesa el introito se retira la compresin uterina

Debe revisarse la cara materna de la placenta para asegurarse de que no haya fragmentos residuales en el tero

A veces la placenta no se desprende rapido (part pretermino) Si hay hemorragia activa y la placenta no puede extraerseesta indicado su Retiro Manual ***No hay datos para apoyar o refutar el uso de antimicrobianos profialcticos cuando se hace extraccion manual de la placenta

Retiro Manual

Para la atencin del alumbramiento normal se debe propiciar el desprendimiento espontneo de la placenta y evitar la traccin del cordn umbilical antes de su desprendimiento completo, comprobar la integridad y normalidad de la placenta y sus membranas, revisar el conducto vaginal, verificar que el pulso y la tensin arterial sean normales, que el tero se encuentre contrado y el sangrado transvaginal sea escaso Puede aplicarse oxitocina o ergonovina a dosis teraputicas, si el mdico lo considera necesario

NOM

Cuarto Periodo del Trabajo de Parto

Es la hora que sigue inmediatamente al parto Es mas probable la hemorragia posparto por atona uterina en este periodo aunque se administren oxitcicos Deben valorarse tero y el perineo Registrar TA y pulso maternos cada 15 min la primera hora

Oxitcicos
El principal mecanismo por el que se logra la hemostasia es la vasoconstriccin producida por un miometrio bien contrado Se usan: oxitocina, el maleato de metilergonovina y los anlogos de las prostaglandinas Para disminuir la perdida sangunea mediante el estimulo de contracciones miometriales

Oxitocina

Oxitocicos

Ergonovina Metilergonovina

Oxitocina/Ergonovina**: Admon antes del nacimiento de la placenta disminuyen perdida sangunea Ergonovina/Metilergonovina: Adomon antes del nacimiento de la placenta, puede atrapar a un segundo gemelo que no ha nacido y no se diagnostico antes

Oxitocina:
En la practica 1) Agregar 20U de oxcitocina por litro 2) Esa sol se administra despus del nacimiento de la placenta a una vel de 10ml/min durante unos cuantos min hasta que el tero se mantiene firmemente contrado y la hemorragia se controla 3) Vel de adomn disminuye a 1-2ml/min hasta que la madre esta lista para su traslado a la sala de recuperacin a la sala posparto 4) Se interrumpe la admon

Oxcitocina
No es eficaz por via oral Vida media adm IV de 3 min RA: Decremento de TA transitorio No admin en dosis rpidas cuantiosas

Ergonovina/Metilergonovina Alcaloide del conezuelo del centeno Estimulantes de la contraccin miometrial Efecto dura horas RA: HTA transitoria pero intensa

Prostaglandinas Via rectal

Los datos correspondientes al resultado del parto deben ser consignados en el expediente clnico y en el carnet perinatal materno incluyendo al menos los siguientes datos: - Tipo de parto; - Fecha y hora del nacimiento - Condiciones del recin nacido al nacimiento: sexo, peso, longitud, permetro ceflico, Apgar al minuto y a los cinco minutos, edad gestacional, diagnstico de salud y administracin de vacunas - Inicio de alimentacin a seno materno - En su caso, mtodo de planificacin familiar posparto elegido

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Gracias!!!