ASMA BRONQUIAL EXACERBACION AGUDA

DR. JOS MARA HERRERA V. SERVICIO DE NEUMOLOGIA HOSPITAL DANIEL A. CARRION

Definiciones operacionales
Asma : Enfermedad inflamatoria crnica intermitente, caracterizada por obstruccin reversible de la via area causado por broncoespasmo , inflamacin y edema. Exacerbacin Asmtica Aguda (EEA): Empeoramiento significativo de los sntomas que ameritan visita a un servicio de emergencia (SE). Status asmatico (SA) : Episodio severo de una EAA que no resuelve con la terapia estndar , asociado a signos y sntomas de una potencial falla respiratoria. Asma Potencialmente Fatal.

Asma Potencialmente Fatal

Criterios Diagnsticos :  Intubacin por arresto respiratorio / Falla respiratoria.  Acidosis Respiratoria Aguda sin intubacin.  >2 episodios de neumotrax/neumomediastino asociado a S.A.  >2 hospitalizaciones por SA a pesar de tratamiento prolongado con Corticoides.

Asma Potencialmente Fatal

Caractersticas del Paciente  Mltiples hospitalizaciones  Pobre plan educativo  No cumplimiento con la medicacin  Corticoterapia prolongada  Problemas psicosociales ( alcohol , familia, disfuncional )  Diagnstco Psiquitrico Mayor

Fisiopatologa
Incremento de la Resistencia de la via area , atrapamiento de aire e hiperinflacin. Presiones pleurales negativas altas. Disminucin de la CVF , VEF 1 y PEF. Desequilibrio V / Q que lleva a Hipoxemia. Aumento de Capacidad Residual Funcional (CRF) , VR y CPT. Hipertensin Pulmonar con desviacin del eje hacia la derecha. Falla ventilatoria hipercpnica con acidosis respiratoria.

Valoracin de la Gravedad
Medida Lenguaje FC Pulso Paradjico Musc. accesorios Ruidos Respirat. Sibilancias PA Cianosis Conciencia Leve Frases <100x +/+ ++ N N Mod Palabras 100-120 + + + +++ N/D N Grave 120-140 ++ ++ +/++ +/-/+ N/D Severo >140x +++ +/++ D

Marcadores de Severidad
No completa frases Hipotensin* Letargia , Confusin , Coma.* Acidosis lctica* Neumotorax* Neumomediastino Uso de musculos accesorios. Agotamiento* PCO2 normal/alto Bradicardia* FR>30x FC>110x Diaforesis PP>25 mmHg Torax silente* Cianosis o Hipoxemia marcada ( pO2 <60 )*

Diagnstico Diferencial
Insuficiencia Cardiaca. Neumonia por Aspiracin. Obstruccin de las vias aereas superiores. Aspiracin de cuerpo extrao. Tromboembolismo Pulmonar. Injuria pulmonar por inhalacin. Aspergilosis.

Valoracin Funcional del EAA

La severidad de la limitacin al flujo debe determinarse objetivamente usando espirometria , PEF o ambos, antes y despus de la terapia broncodilatadora ( Nivel III ). El examen fsico y los sintomas subestiman la limitacin al flujo : al ingreso 20 30% del PEF. al 50 60% : mejora significativa. al 60 70% : asintomatico.

Valoracin Funcional del EAA

Leve VEF1 (l) CVF (l) FEP (l/min) 3-2 5 3.5 > 200 Moderad o 2 -1 3.5 - 2 200 - 100 Grave 1 0.5 2-1 100 - 50 Severo < 0.5 <1 < 50

Valoracin Gasomtrica del EAA

SaO2 debera medirse antes y despus del tratamiento ( Nivel III ) . Indicaciones de AGA : SaO2<90%. VEF 1< 1.0 L o PEF < 200 . Deterioro Clnico inminente. PEF o VEF 1 < 25%. Hospitalizacin

Valoracin Gasomtrica del EAA

Estadio pH PCO2 PO2 Funcin Pulmonar (%) 70 100 50 70% 25 50% <25% I II III (crossover) IV (falla respiratoria) N N N N N N

Otros Tests
Rx Trax. Examen de Esputo. EKG. Electrolitos ( incluyendo fosforo y magnes.) Glicemia. Hemograma. Niveles sricos de teofilina*.

Tratamiento - Oxigenoterapia
Oxigenoterapia : Mantener SaO2 > 94% (Nivel IV). Mantener SaO2 > 92% ( adultos ) Mantener SaO2 > 95% ( embarazadas , cardipatas y nios ). Brindar apoyo oxigenatorio por CBN 3-4 l/min vs. Mscara de Venturi al 35-40%.

Beta Adrenrgicos
Agonistas beta- adrenergicos de accin corta son el pilar fundamental del tratamiento (Nivel I). B2 nebulizacin intermitente ( salbutamol 2.5 5 mg. C/ 20 30 x ) o continua ( 10 15 mg/hr ) o MDI ( 04 05 puff c/20 x 01 hr ). Via parenteral ( Terbutalina a 0.1 10 ug/Kg/min, albuterol 0,5 5 ug/Kg/min) slo justificada : compromiso de conciencia, pobre esfuerzo inspiratorio ,tos exigente , pobre respuesta a la via inhalatoria.

Anticolinrgicos
Debe agregarse un anticolinergico a la terapia con Bagonista para los casos severos y los broncoespasmos inducidos por betabloquedores , EPOC con componente asmtico ; tal vez en los casos moderados ( Nivel I ). La combinacin B2- ipatropio es ms efectiva en los casos severos ( VEF < 1 L o PEF < 140 L/min) . Ipratropio : broncodilatacin dosis dependiente , que es significativa a > 75 ug hasta 250 ug ( 250 500 ug c/6hr)

Corticoesteroides
Todos los pacientes que visitan un SE por exacerbacin asmtica deberan considerarse candidatos para recibir Corticoides ( Nivel I ). Todos los pacientes con VEF PEF < 60%. Dosis recomendada : 40 60 mg de Prednisona , 125 mg de metilprednisolona 200 mg de hidrocortisona. Va oral vs. parenteral.

Metilxantinas
Aminofilina no es recomendada para su uso como broncodilatador durante las primeras 4 horas de manejo en SE. ( Nivel I ). No agrega mayor broncodiltacin que la alcanzada con Beta-2. Podra considerarse util , en EAA con pobre respuesta al uso de b2 + anticolinergicos + corticoides.

Manejo de Casos Refractarios

Epinefrina (IM o EV) , salbutamol (EV) y anestsicos inhalados , se recomiendan como terapia alternativa ( Nivel III ). Sulfato de Magnesio Intravenoso ( Nivel I ) y Heliox ( Nivel III ) pueden ser tiles. Ketamina y Succinilcolina se recomiendan a partir de una secuencia rpida de intubacin en casos de asma fatal ( Nivel I )

Sulfato de Magnesio
Tres ensayos controlados randomizados y una revisin sistemtica han mostrado beneficio en exacerbaciones severas refractarias a tratamiento estandar. ( Nivel I ) Ms eficaz a menor VEF. Dosis : 2 g EV en 15 minutos seguidos de 1-2 g/hr. Aceptado como terapia coadyuvante en SA.

Heliox
Mezcla de Helio ( 60 80% ) y Oxigeno ( 20 40% ). Eficacia valorada slo en estudios observacionales y reporte de casos. No ha sido confirmada en ensayos controlados randomizados. Disminuye la resistencia en la va area , pulso paradjico, Grad. A-a y aumenta el PEF. Recomendado ( Nivel III ) en Status Asmtico de pobre respuesta a tratamiento agresivo. Contraindicado en hipoxemia.

Ketamina
Agente anestesico de eleccin para proceder con la intubacin , buenos niveles anestsicos y buen broncodilatador. ( Nivel IV ). Anestsico disociativo con fuerte accin analgsica , actua inhibiendo la recaptacin neuronal de norepinefrina y parece bloquear los receptores de NMDA en las vas areas. Proporcionar pretratamiento con Benzodiacepinas para prevenir reaccione alucingenas.

Ventilacin Mecnica
Indicaciones : Arresto respiratorio/Arresto Respiratorio Cambios agudos en el estado mental Fatiga muscular excesiva Aciodosis Respiratoria Hipoventilacin Controlada o Hipercapnea permisiva. Parametros : FR : 12 14 resp.por minuto VT : 7 8 ml/Kg FiO2 : 1.0 PEEP : 0 Presion en V.A. < 50 cm. H2O PCO2 < 90 mmHg.

Otras Opciones Terapeticas

Antibiticos. Mucolticos. Levalbuterol. Agentes modificantes de leucotrienos. Corticoesteroides inhalados. Oxido Ntrico Inhalado. Broncoscopa y Lavado Bronquial. Fluidificacin. Alcalinizacin.

Disposicin
PEF VEF 1 pretratamiento < 25% ( VEF < 1L o PEF < 100 L/min) usualmente requieren hospitalizacin. PEF VEF 1 postratamiento < 40% (VEF < 1.6 L o PEF < 200 L/min) usualmente requieren hospitalizacin. PEF VEF 1 postratamiento 40 60% (VEF 1,62.1 L PEF = 200 300 L/min) posibles altas. PEF VEF 1 postratamiento > 60% (VEF>2.1 L PEF > 300 l/min) alta.