Stroke I.

Dra. Ana Zullys Pia Bueno Practica Medica

Definiciones
Enfermedad Cerebro Vascular Corresponde a un conjunto de entidades clnicas del nivel enceflico a causa de un compromiso vascular patolgico.

Definiciones
Accidente Cerebro Vascular Corresponde a un sndrome clnico de rpida o brusca aparicin de un dficit neurolgico focal no convulsivo, de ms de 24 horas de evolucin.
Stroke; Accidente Vascular Enceflico (AVE); Ictus; Aplopleja

Importancia.
50% de los ingresos neurolgicos. 2do lugar en hospitalizaciones en mayores de 65 aos. A los 60 90 das de seguimiento el 19% de hemorragias y 40% de isqumicos se encuentran autovalentes. Letalidad a 60 90 das es del 21,1%.

El mundo
3 causa de mortalidad mundial
Cardiovascular Cancer

1 productor de discapacidad

Tendencia a aumentar

Mortalidad por causa especifica

Definiciones.
ACV:
Dficit neurolgico que, con la excepcin de la HSA, es focal, de inicio en pocas horas o das, no convulsivo, de ms de 24 horas de duracin cuya causa es patologa vascular. Sinnimos: AVE, ECVA, ICV

CIT:
Sd clnico de prdida aguda de la funcin cerebral o visin monocular que dura menos de 1 hrs sin evidencia de isquemia aguda.

Transient ischemic attack proposal for a new definition

Episodio breve de disfuncin neurolgica causado por isquemia focal cerebral o retiniana, con sntomas clnicos tpicos de duracin menor a una hora, y sin evidencia de infarto agudo.
Nejm 2002;347:1713

Factores de Riesgo
Edad (> 55 aos)  HTA tiene una relacin ms estrecha con ACV que con cardiopata isqumica. isqumica.



A diferencia de la cardiopata no hay una relacin cabal con los niveles plasmticos de colesterol. colesterol. Influyen factores de riesgo vasculares (cigarro, diabetes, obesidad) y fuentes cardioemblicas (FA, valvulopatas, FOP). FOP).

Clasificacin


Desde un punto de vista fisiopatolgico: fisiopatolgico:

Aterotrombtico (4,4%)

ISQUMICO (68,8%)* ACV HEMORRGICO (31,1%)

* 14% no se especifica etiologa

Lacunar (12,5%) Cardioemblico (33,5%) Intraparenquimatosa (28%) Subaracnodea (3,3%)

Estudio prospectivo multidisciplinario Nacional del AVE, 1992. Jorge Tapia et al.

ACV isqumico.
Introduccion

A C V
Un ACV Isqumico resulta de un bloqueo de un vaso sanguneo que interrumpe el suministro de oxgeno a las clulas provocando su muerte .

La gravedad y la magnitud de las consecuencias, dependen del lugar en que ha ocurrido el bloqueo en el cerebro y de cuan grande ha sido el dao.

OCLUSIN VASCULAR LACUNAR

ATEROTROMBTICO EMBLICO INDETERMINADO

FISIOPATOLOGIA DEL FSC

El Cerebro recibe aprox. un 20% del Volumen Sanguneo Circulante. FSC Normal: varia entre 50 55 ml/100 g de tejido/min. Este mecanismo de autorregulacin es efectivo entre 60 y 130 mm de Hg de PAM. El Flujo Circulatorio Normal provee: 3.6 3.8 ml de O2/100 g de tejido/min y de 60 mg de glucosa.

 Aporte <20 ml/100 g de tejido/min Neuronas :

Bioelctricamente silenciosa sntesis y liberacin de NT

Zona de Penumbra Funcional Flujo Sanguneo de LIC Tumefaccin de Astrositos Edema Citotxico

 FSC <10 ml/100 g de tejido/min Despolarizacin brusca de Mb. Celular:

Salida rpida de Potasio. Apertura de canales de Calcio dependientes de Voltaje. Entrada de Calcio. Deterioro de la funcin Mitocondrial. Remocin del bloqueo del Mg en receptores glutamatrgicos NMDA. Accin prolongada del Glutamato entrada anormal de Na y Ca. El Ca activa: proteasas, lipasas, nucleasas, etc. formacin de Radicales Libres.

A1

rango autoregulado 50 60 mL/100 g/min

Perfusin Cerebral
% 5060 50

FSC ml/gr/min <35

CONSECUENCIA detiene sntesis de protenas de clulas viables. alteracin transmisin sinptica con prdida de funcin clulas viables en riesgo. muerte celular irreversible

<20

30-40 30-

<10

<20%

Slide 24 A1 asociar clinica

Autor, 11/7/2003

ETIOPATOGENIA
Principalmente tromboemblicas y aterotrombticas. ATEROTROMBOSIS Placas de Ateroma en la ntima de arterias de tamao mediano a grande. En bifurcaciones de:
Cartidas Vertebrales Tronco Basilar Arterias Cerebral Media

Formacin de la Placa de Ateroma Primera Etapa: Lesin precoz. Estra Grasa. Macrfagos cargados de colesterol LDL. Elevacin difusa de la ntima. Segunda Etapa: Aparece placa fibrosa. Crecimiento de fibras musculares y conectivas.

 Tercera Etapa: Complicacin de placa por calcificaciones, hemorragias intraplaca, rotura de endotelio con ulceracin y trombos aadidos. Infartos por: Embolia o Trombos.

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 OCLUSIN ARTERIAS PERFORANTES Base de los infartos lacunares y lesiones isqumicas subcorticales . Oclusin de las arterias perforantes por: Arterioesclerosis Hipertensiva. Lipohialinosis (microateromas) Microembolias de origen arterial y cardiaco

 Tromboemblicas Oclusin de vaso por embolo de origen variable. Trombo rojo: Activacio de la cascada de la coagulacin. Trombo blanco: Agregacin plaquetaria. La principal fuente de embolias es el corazn. La Fibrilacin Auricular Crnica causa muy prevalerte de embolias de origen cardiaco. Riesgo 7 veces mayor de embolia cerebral. El Foramen Oval Permeable (FOP) se asocia a mayor riesgo emblico. Cuanto mayor sea el FOP, mayor es el riesgo de embolia paradjica

1. 2.

CAUSAS DE EMBOLIA DE ORIGEN CARDIACO

Modificado de J. ZARRANZ, Neurologa, 1 Ed., 1998.

IAM. Lesiones Valvulares. Estenosis Mitral Reumtica. Endocarditis Infecciosa. Estenosis artica calcificada. Calcificacin del anillo de la mitral. Prolapso de la vlvula mitral. 3. Alteraciones del Ritmo. Fibrilacin Auricular Crnica o Paroxistica. Enfermedad del Seno. 4. Cardiomiopata (dilatada y con IC). 5. Mixoma (y otros Tu) de auricula. 6. Prtesis Valvulares. 7. Defectos septales. Aneurisma del Septo interauricular. FOP.

INFARTO LACUNAR Infarto pequeo de localizacin profunda. A la TAC, menor a 15 mm La laguna es una cavidad en el cerebro, producto de un pequeo infarto. La HTA, es el principal factor de riesgo. Exista la hiptesis de que la asociacin de HTA y enf. De pequeos vasos provoca infartos isqumicos profundos. Sin embargo, un 35% de los pctes. con lagunas no padecen HTA.

Lacunar

OCLUSIVO ATEROTROMBTICO

Imgenes

Accidentes Cerebrovasculares

Imagenes

Accidentes Cerebrovasculares

Guglielmi Detachable Coils (GDC)

Territorios de Infartos

Cartida:
Cuadro clinico de arteria cerebral media y anterior. Hemiplejia directa y hemihipoestesias contralaterales. Afasia (hemisferio dominante). A veces hemianopsia.

Arteria oftlmica:
Ceguera monocular.

 Arteria Cerebral Anterior:

Paresia contralateral (pierna > brazo, cara). Dficit sensitivo contralateral. Desviacin ocular hacia el lado de la lesin. Incontinencia. Bradikinesia. Mutismo akintico, abulia.

ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR

Imagen obtenida en www.le.ac.uk

 Arteria Cerebral Media:

Irriga: reas motoras 4 y 6. Centros para la mirada conjugada lateral. rea de Brocca. Corteza y sust. bca. del parietal. Parte lateral y superior del lbulo temporal y la nsula. rea sensitiva de Wernike. Ramas perforantes: putamen, cabeza y cuerpo del ncleo caudado, parte externa del globus pallidum. Brazo posterior cpsula interna y corona radiada.

Hemiplejia contralateral (cara, brazo > pierna). Dficit sensitivo contralateral. Afasia (hemisferio izquierdo). Hemianopsia. Desviacin oculoceflica hacia el lado de la lesin. Apraxia (hemisferio izquierdo).

ARTERIA CEREBRAL MEDIA

Imagen obtenida en www.le.ac.uk

Infarto arteria cerebral media

 Arteria Cerebral Posterior:

Irriga: reas visuales 17, 18 y 19. Tlamo (inferior, medial y anterior) Oclusin de ramas superficiales: Hemianopsias homonimas contralaterales Cuadrantopsias Hemisferio dominante. Alexia, anomia, agnosias visuales

 Territorios profundos:
Alt. extrapiramidales. Balismo, hemicoreoatetosis, hemiataxia, alt. sensitivas o temblores. Sector ms medial: Alt. de conciencia. Parlisis de miradas verticales. Oftalmoplejias. Hemiplejia alterna mesenceflica.

ISQUEMIA EN LA CIRCULACION CEREBRAL POSTERIOR Signos Nistagmus. Nistagmus. Parlisis mirada vertical. Oftalmopleja internuclear. internuclear. Sndromes alternos. Paraparesia. Paraparesia. Hemianopsia. Disartra. Disartra.

Sntomas Vrtigo. Ataxia de la marcha. Paraparesia. Diplopia. Parestesias. Alteraciones visuales. Disfagia.