NEFROPATIAS TUBULO I N T ER S T I C I A L E S

Dr. EDINSON MEDIANERO C

In cross section, this normal adult kidney demonstrates the lighter outer cortex and the darker medulla, with the renal pyramids into which the collecting ducts coalesce and drain Into the calyces and central pelvis.

DEFINICION
Grupo heterogneo de enfermedades de localizacin principal intersticiointersticio-tbulo renal respetando glomrulos y vasos Constituyen 20-40 % de causa de I.R.C. y 10-15 % de IRA. 2010IRA. La lesin histolgica caracterstica en el Tbulo-Intersticio: Tbulo-Intersticio: Edema (formas agudas) Fibrosis (crnicas) Infiltrado celular predominante mononuclear Deposito de material extrao. extrao. Los tbulos explican mayora de alteracin clnicas y funcin En casos de NTI avanzada hay Glomrulo esclerosis (IRC progresiva-Proteinuria-HTA vol. dependiente) progresiva-Proteinuriavol. Las enfermedades Glomerulares o Vasculares renales se acompaan de afectacin intersticial prominente. prominente.

CLASIFICACION CLINICA
N.T.I.A
Disminucin del F.Glomerular I.R.A. -- no oligrica Edema o exudado e Infiltrado Celular focal o difuso Linfocitos -PMF-Clulas plasmtica Eosinofilos (drogas) PMF-

N.T.I.C Progresiva disminucin del F.G. : I.R.C

Fibrosis Intersticial-Infiltrado de Cel. Mononucleares IntersticialAtrofia y Dilatacin Tubular

PATOGENESIS
La presentacin clnica resulta de la interrelacin: interrelacin: Cl. Cl. Tubulares Cel. Inflamatorias - Productos (citocinas) Cel. citocinas) Expresin antgenos locales infiltracin cl. Inflamatorias cl. Activacin citocinas proinflamatorias y quimiotcticas El patrn de Disfuncin Tubular depende del sitio de afectacin T. Proximal Aminoaciduria Glucosuria-Fosfaturia Bicarbona Glucosuriaturia (ART I) T. Distal Alt. capacidad acidificacin distal ( ART IV) Alt. Alteracin secrecin de H K Balance del Na. Na.

T. Medular - Papilar : Alt. Funcin de Concentracin Orina Alt. (1D.I.N) El grado de Insuficiencia Renal se correlaciona NTIA :Intensidad del Infiltrado Celular NTIC :Grado de fibrosis

NEFRITIS TUBULOINTESTICIAL AGUDA

ETIOLOGIA N.T.I.A.
R.DE HIPERSENSIBILIDAD INMUNOLOGICA A ANTIGENO FARMACOS ANTIBIOTICOS B Lactamicos Sulfamidas Rifampicina CPFX AINES Fenoprofen Ibuprofeno Naproxena Piroxicam ANALGESICOS AAS DIURETICOS Furosemida ANTICOMICIALES Fenitoina OTROS Allopurinol Cimetidina INFECCIONES BACTERIANAS Directa P.N.A Inmunolgica Brucella C.Diphteriae E.Coli Salmonela Legionella Stafilo Strepto VIRAL C.M.V - E.Barr Hepatitis B Herpes V:I:H AUTOINMUNES L.E.S. Sarcoidosis Sjogren Vasculitis RECHAZO AGUDO Trasplante Renal

N.T.I.A. PATOGENESIS
Por R. de Hipersensibilidad mediada inmunolgica (Frmaco-Infec) (FrmacoAfecta un numero reducido de individuos Asocia manifestaciones extrarenales de Hipersensibilidad Recurren con la re-exposicin al frmaco reNo es dosis dependiente Las NTIA por Infecciones no se asla agente causal y hay escasos Polimorfos nucleares ( neutro filos) Produccin Experimental Antigenos Renales (Ant MBT Haptenos en casos de frmacos) Ag. extrarenales atrapa I.C en el glomrulo

N.T.I.A. PATOGENESIS
Tipo de Respuesta Inmune Experimental Mediada Clulas Ratones SJS Humoral Cepas de cobayos MBT heterloga (Depsito lineal IgG ) En humanos las NTIA son tipo mediada por clulas Mecanismo R inflamatoria aguda ( Interaccin directa Clulas Inflamatorias y Tubulares - Liberacin de citoquinas Activacin cascada del Complemento ) IRA. Reversibilidad de IRA Regeneracin Tubular (no lesiona MBT ) Ocasionalmente IRC ( produccin matriz extra celular fibrosis)

N.T.I.A. FARMACOS C L I N I CA
2-3 % de BR totales 15 -20 % de BR en IRA Su presentacin es de IRA en relacin temporal con uso de frmacos, no dosis dependiente El 20 % es IRA oligurica y el 33 % requiere dilisis Se acompaa de manifestaciones extra-renales: solo 30 % Triade extra-renales: Fiebre (80%) es bimodal hasta 7 das de suspendido el frmaco 80% Rash maculo papular (50%) 50% Eosinofilia y Eosinofiluria (75 %) Otros: Otros: Dolor lumbar por distension capsula renal (50%). Ocasional 50% artralgias adenomegalias No presentan HTA ni edemas Son la causa mas comn de NTIA

N.T.I.A. FARMACOS CLINICA

B LACTAMICOS : Meticilina Penicilina Forma clsica de NTIA. Aumento de CR 8-10 das post exp. 8exp. Triade de hipersensibilidad 20 % de casos . Rash ( 25 % ) Hematuria 90 % ,80 % macroscpica Leucocituria 90% Pronostico favorable al retiro del frmaco 10 20 % HD AINES : Fenoprofen Ac. Meclofenmico Inicio de deterioro de FR. promedio 6 meses Mas frecuente en mayores de 50 aos (mayor consumo) S.de hipersen.extra-renales < 10 % .IRA +S.Nefrtico (70%) . hipersen.extra+S.Nefrtico RIFAMPICINA ReRe-exposicin Instalacin abrupta y rtpida -en 2-3 das 2Hematuria y S. extrarenales: Dolor abdominal o lombar extrarenales: Nauseas vmitos,mialgias .Trombopenia hemlisis ( 30 %)

N.T.I.A FARMACOS DIAGNOSTICO

Ninguna prueba de laboratorio asegura Dx. La BR confirma La azoemia se instala mas lenta que IRA por Sepsis o txicos Raras las alteraciones de la F.Tubular (Fanconi ART) comn en NTIC Eosinofilia en sangre es pasajera Sed. Urinario: Hematuria leucocituria.Ocasional Cilindros L Eosinofiluria positiva si > de 1 % Sensibilidad 40% y Especifici dad 60 % (GNRP Prostatitis-Enf teroembolica) Prostatitisteroembolica) Proteinuria < 1g.,en caso de AINES nefrtica(Ampi-RFP) nefrtica(Ampi Inmagenologia Eco Tamao renal normal con aumento de ecogenicidad Gama grafa con Galio : Captacin + (N.T.A neg) neg)

N.T.I.A FARMACOS DIAGNOSTICO

SOSPECHA Todo deterioro rpido de la F.Renal con alteraciones del sed urinario-hematuriaurinario-hematuria-leucocituria -que aparecen en relacin temporal con el uso de frmacos y revierten con la supresin CONFIRMACIN Biopsia Renal No se realiza en la mayora de casos de sospecha de NTIA IRA sin diagnostico claro IRA severa IRA sin mejora con retiro de frmaco IRA que no se pude retirar frmaco CAUSAL Pruebas cutneas : Uso limitado Identificacin anticuerpos especficos antifrmacos (RFP) P de estimulacin linfocitaria : proliferacin LT al frmaco

In this case of drug-induced interstitial nephritis, there are some scattered eosinophils, along with neutrophils and mononuclear cells in the inflamed interstitium. The classic example of this occurs occasionally with methicillin, but can occur with a variety of drugs such as thiazide diuretics and the H2 blocker cimetidine. The immune mechanism may be either type I or type IV hypersensitivity.

N.T.I.A FARMACOS DIAGNOSTICO

BIOPSIA RENAL Infiltrado Intersticial: Predominio cel: Linfocitos T monocito Intersticial: cel: macrfago Ausencia lesin de glomerular (MO) de depsitos I ( IF) Infiltrado Intersticial en parches en cortical profunda o medular externa Predominio clulas CD4(B lacta micos) CD8 (Aines) Ocasionalmente Cel Plasmticas LB-PMFN (Eosinofilos) LB(Eosinofilos) Edema intersticial con separacin tubular Lesin Tubular: tumefaccin- alteracin ribete en cepillo Tubular: tumefaccinInfiltracin linfocitos T tubulitis tubulitis Necrosis y rotura MBT Espordicamente Depsitos de IgG anti MBT (meticilina-ines) (meticilina-ines)

N.T.I.A FARMACOS TRATAMIENTO

La primera medida es suspender el frmaco probable causal En caso de no ser posible Retirar todos los frmacos De ser varios farmacos:el que > frecuencia causa NTIA Siempre que se suprime frmaco confirmar con BR Retirado el frmaco no mejora la F.Renal Iniciar Prednisona 1 mg/Kg./d o 2mg/Kg/ID. x 4 semanas o vuelva a CR inicial ST acelera la recuperacin F.R pero no disminuye riesgo IRC En pacientes sin biopsia retirar frmaco, si no hay mejora de F.R iniciar ST 1mg/Kg/d y si no mejora suspender. Otros Inmunosupresores CyA ,CFS no evidencias de eficacia

N.T.I.A FARMACOS PROGNOSTICO

El dx precoz y retiro causal antes de la 1. Semana es bueno Los casos dx y retiro tardo mas de 2 semanas : recuperacin renal es incompleta o requiere dilisis Los hallazgos de biopsia pueden revelar fibrosis intersticial a los 14 das Las manifestaciones extrarenales hematuria leucocituria se recuperan antes que la funcin renal ( media 45 das) Signos de mal pronostico : Infiltrado difuso-Duracin de IRA difusomayor de 3 semanas-Numerosos PMF en la BR- Grado de semanasBRFibrosis Revisin de 64 BR por NTIA mostr relacin-evolucin a IRC relacinInfiltrado extenso Granuloma Intersticial-Atrofia Tubular Intersticial-

N.T.I.A. INFECCIONES
Las Infecciones causan NTIA va directa (PNA) o va Indirecta (Inmunolgica) sin invasin del agente. La lesin histolgica es idntica a la NTIA por frmacos La presentacin clnica depende de la Infeccin subyacente Los casos de VIH son por el mismo virus o por oportunistas En casos de HANTA virus : Fiebre hemorrgica epidmica Trasmisin por va area Roedores IRA con hematuria y proteinuria ocasional Nefrtico Infiltrado Intersticial Congestin Vascular con hemorragia intersticial Sntomas Extrarenales Fiebre cefalea dolor abdominal nuseas vmitos trombopenia-comp. hemorrgicas trombopenia-

N.T.I.A. INFECCIONES
POLIOMAVIRUS Ocurre en pacientes inmunodeprimidos : Trasplantados VIH Deterioro de la F.R similar a Rechazo Agudo con fiebre Citologa en Orina: Cuerpos de inclusin basfilos Intranucleares Aumento -IgG Deteccin en sangre del Virus con PCR Dx definitivo por Biopsia renal Infiltrado intersticial con Cuerpos de Inclusin intranuclear bsofilos Cel infectadas por Virus (Tec de Inmunohistoquimica o ME) (Tec El dx implica conducta :En el RA se aumenta dosis de TX Inmunosupresor en la Infeccin Viral disminuirlo

This is an ascending bacterial infection leading to acute pyelonephritis. Numerous PMN's are seen filling renal tubules across the center and right of this picture

At high magnification, many neutrophils are seen in the tubules and interstitium in a case of acute pyelonephritis. The neutrophils can collect in the distal tubules and be passed in urine as WBC casts

Seen here is acute tubulointerstitial cellular rejection of a renal transplant. This can occur days to months to years following transplantation. Both CD4 and CD8 lymphocytes participate in this rejection reaction. The immunosuppressive drugs such as cyclosporine given to counteract the rejection may lead to nephrotoxicity with similar changes as well.

NEFRITIS

TUBULOINTERSTICIAL

CRONICA

DEFINICIN
Grupo de enfermedades cuya histologa muestra Esclerosis progresiva Intersticio tbulo Atrofia tubular Fibrosis Intersticial Infiltrado celular linfocito-macrfago linfocito Importancia : La afectacin Tubulo intersticial se relaciona mejor que la lesin glomerular con la funcin renal y progreprogresin de la IR Segn la macroscopa renal aunque tamao menor Ap. normal (NTIC Metablicas, toxicas, Rx) Ap.anormal (NTIC por P.N.C.- U.O.-N.analgsicos) P.N.C.- U.O.-N.analgsicos)

ETIOLOGIA N.T.I.C.
INFECIOSAS TOXICAS AMBIENTALES UROLOGICAS Pielonefritis Crnica Frmacos-Analgsicos Litio CyA FrmacosMetales Pesados : Pb. Cd. Ars Hg N. Balcanes Hierbas Chinas U. Obstructivas Urolitiasis Oxaliuria Cistinosis Nefropata de Reflujo Sarcoidosis L.E.S Sjogren M.M- Leucemia Linfomas M.M-

AUTOINMUNES NEOPLASICAS RADIACIONES DREPANOCITOSIS

NEFROPATIA CRONICA DEL TRASPLANTE METABOLICAS Hipercalcemia - Hiperuricemia Hipokalemia

N.T.I.C. PA T O G E N E S I S
Caracterstica: Fibrosis densa con escasa celularidad del Intersticio Colgeno I - III Fibronectina Proteoglicanos Existe Relacin: Grado de fibrosis y disminucin Funcin Renal La respuesta T. Intersticial es comn independiente de la causa -Liberacin de sustancias quimiotacticas : Expresin de ICAM Atraccin de macrfagos linfocitos al intersticio - Las Cel Tubulares: Expresan antgenos HLA Secretan componentes del Complemento Liberacin de sust. vaso activas sust. - Expresin de F.de Crecimiento ( PDFG-TbFG - Endotelina) PDFGEndotelina) Estimulan proliferacin de fibroblastos Resultado Aumento de la matriz extracelular Aumento sntesis del Colgeno Expresin local de los Inhibidores de la colagenasa

Glomerular disease

Vascular damage

Altered filtration

Tubular ischemia
Chronic tubular cell injury C5b-9

Reabsorption of noxious macromolecules

Release of cytokines, proteinases adhesion molecules, growth factors

C3b

NH3

Cell balance

Fibroblast proliferation Matrix deposition

Recruitment of antigenically activated cells

Tubular atrophy

Interstitial fibrosis

Interstitial infiltrates

Tubular dysfunction Capillary perfusion

Progressive loss of renal function

BASES FISIOPATOLOGICAS
Incapacidad para concentrar orina Incapacidad para conservar Na :nefritis perdedora de sal Incap. Incap. para acidif. Orina (Ac. Hiperclormica Anin gap N ) acidif. Incapacidad para excretar K por : Aldosteronismo hiperreninmico Dependiente de acidosis Por insensibilidad tubular a los mineralocorticoides Deficiencias endocrinas del rin Hidroxilacin deficiente de la 1 -OH Vit D3 Defecto de secrecin de Eritropoyetina

N.T.I.C. CUADRO CLINICO

Constituyen el 20 a 30 % de causas de ERC-V ERC La diferencia de las NTIA es la ausencia de signos o sntosntomas de hipersensibilidad o reaccin inmune Las condiciones particulares mdula renal : HiperosmolarHiperosmolarpH cido hipxica facilitan precipitacin sustancias La mayora de NTIC son por nefrotoxicidad fsico-qumica fsicoalgunas por mecanismos inmunes. El Dx precoz es importante para su manejo teraputica , deteccin e incluso reversin. Hay ausencia de signos de lesin glomerular (S.Nefrtico (S.Nefrtico - HTA- cilindros hemticos Proteinuria a 1 g ) HTA-

N.T.I.C. CUADRO CLINICO

Pueden dominar Trastornos Hidroelectroliticos (Alt. de la F.Tubular) con leve disminucin del IFG ( Alt. HE raros en GN ) La IR es precedida o acompaada de alteraciones de la funcin tubular Alt.de la F de Concentracin Orina :Poliuria-Nocturia Deficit de Reabsorcin Na : No edemas ni HTA Alt. F.Tubular Proximal : Glucosuria-Fosfaturia-Amino aciduria Uricosuria Bicarbonaturia ( ATR. Tipo II) S de Fanconi Alt. F.Tubular Distal ATR.. Tipo I- Tipo IV

N.T.I.C. PATOLOGIA BIOPSIA RENAL

Los hallazgos son Inespecficos Proporciona Dx sindrmico y raro un Dx etiolgico Son hallazgos comunes Fibrosis Intersticial y Atrofia Tubular La ausencia de lesin glomerular es diagnostica de NTIC como causa de la enfermedad renal

NTIC TRATAMIENTO
Prevenir progresin de la Insuficiencia Renal Eliminar agentes causales Reflujo vesico ureteral Txicos - Infecciones Crnicas Tracto Urinario Tratamientos especficos EDTA en Intoxicacin de Plomo Steroides en S de Sjogren Controlar factores que influyen progresin de IR Hiperlipidemia HTA cuando presente (IECA nefroproteccin) nefroproteccin)

NEFROPATIA POR ANALGESICOS

Nefropata progresiva por ingesta diaria en aos de combinaciones de analgsicos o AINES. Se caracteriza por Necrosis papilar y Nefritis Intersticial crnica con lento deterioro de la funcin renal (IRC) Es una de las pocas enfermedades renales que puede ser prevenida o detenida. Incidencia aproximada de 3 % de pacientes que ingreingresan tratamiento de dilisis (Europa)

NEFROPATIA POR ANALGESICOS CLINICA

AGENTES CAUSALES
Analgsicos A.A.S. + Fenacetina o Acetaminofen +Codena A.A.S. AINES Fenoprofn-Ibuprofeno-Indometacina Ac Mefenami. Fenoprofn-IbuprofenoMefenami. No hay datos epidemiolgicos exactos sobre:asociaciones tiempo dosis , necesarias para causar nefrotoxicidad El Acetaminofen (paracetamol) aislado,es NTX dosis dependependiente menos que la asociacin AAS- Fenacetina AAS El AAS solo no es NTX pero potencia toxicidad Fenacetina -Acetaminofen. Acetaminofen. Los AINES ocasionan IRA. por inhibicin PGD vaso dilatadilatadoras renales.El uso crnico lleva a N.Papilar I.R.C.

NEFROPATIAS POR ANALGESICOS PATOGENESIS

Uso abusivo de combinacin de analgsicos : AAS Antipirina + Fenacetina Acetaminofen Salicilamida Cafena Codena Ingesta crnica de Aines Fenoprofeno Ibuprofen Indometacina Mecanismo pato gentico Se desconoce con precisin La fenacetina se concentra en Intersticio e Induce formaformacin de radicales libres que consume reserva de glutatin El AAS 1.-.Inhibe produccin de PG vasodilatadoras que 1.reduce el flujo sanguneo medular 2.-Inhibe la va de formacin de glutation reducido 2.scavegner de RL)

NEFROPATIA POR ANALGESICOS PATOLOGIA

La lesin principal es la Necrosis Papilar Comprende la medula interna e incluye A de Henle Vasos Rectos T.Colectores Las alteraciones corticales de la NTIC son secundarias al Dao papilar -Atrofia tubular-Fibrosis Intersticial-In tubularIntersticialFiltrado mononuclear. Son sugestivas de N.A Liposulfina like (pigmento marrn de las C.Tubulares) Esclerosis capilar (microangiopatia analgsica) La esclerosis glomerular aparece tardamente

NEFROPATIA POR ANALGESICOS CLINICA

Mujeres entre 30-70 aos con trastornos de la personalidad 30 Asocian sntomas disppticos gstricos Signos renales IRC progresiva Orina normal,o piuria estril, Proteinuria menor a 1,5g/d Puede presentar alteraciones de la F.Tubular :Deficit F.de Conc. Conc. Acidificacion urinaria Perdida excesiva de Na La necrosis papilar pude causar colico ureteral o hematuria El dx de N.P. es por Rx X (D.M-TBC renal-Obs.Urinaria A.Fal) (D.MrenalA.Fal) Riesgos de N.A. 3 veces mas mortalidad cardiovascular 2 veces I.M-Insuf Cardiaca o Ictus cerebral I.M Mayor riesgo Ca transicional uroepitelial (hematuria-Dolor) (hematuria-

NEFROPATIA POR ANALGESICOS DIAGNOSTICO

Se basa signos clnicos, bioqumicos inespecficos hallazgos Rx sugestivos y reconocimiento abuso de analgsicos Antecedente difcil de confirmar incluye negacin del paciente Importante dx precoz para evitar progresin Mtodo de eleccin:TAC abdominal sin contraste -detecta calcificaciones de papila S:92 % E:100 % -Mayor S y E que Eco y Urografa Excretoria -Incluye dx en paciente en Dilisis Hallazgos : 1. Disminucin tamao renal .Afectacin bilateral 2..Irregularidad de contornos. 3.. Calcificaciones Papilares Presencia de triade : Sensibilidad :72 % Especificidad:97 %

NEFROPATIA POR ANALGESICOS TRATAMIENTO

Es Preventivo del dao y progresin a la Insuficiencia Renal dependiendo del momento de la presentacin. Su supresin mejora ,estabiliza la F.R inclusive con CL CR hasta de 25 ml/m No existe TX especifico para la N.A con Insuficiencia Renal. En pacientes con IR de otra etiologa no esta claro el efecto del uso crnico analgsicos sobre progresin de la Funcin R Usar Acetaminofen intermitente evitando Aines (dao agudo) El uso de AAS a largo plazo y dosis en enfermedades cardiocardiovasculares no causa dao renal

PIELONEFRITIS CRONICA NEFROPATIA DE REFLUJO

Dao renal inducido por Infecciones Renales recurrentes persistentes Solo ocurre en pacientes con alteraciones anatmicas de la va urinaria :Obstruccin-Clculo-principalmente Reflujo V-U :Obstruccin-ClculoV La PNA no se relaciona con la PNC El Reflujo VU + I.U conduce a la esclerosis renal progresiva y es causa de IRC T en nios y adolescentes Mecanismo: El RVU produce cicatrices renales por asociar ITU o por causar reflujo intrarrenal o calicotubular (polos) El RVU puede ocurrir con orina estril (factor inmunolgico) a travs de Glomeruloesclerosis o extravasacin componentes de la orina (protena de Tam Horsfall) Horsfall)

PNC. - N. DE REFLUJO MANIFESTACIONES CLINICAS

Edad de presentacin variable ITU sintomtica (nios) con evaluacin Rx de RVU 40 % Asintomtico o sntomas inespecficos (fiebre-retardo crec.) (fiebreSe dx por hallazgo accidental :HTA-Anemia-Alteraciones orina :HTA-Anemiaelevacin CR plasmtica. En otros casos el paciente puede presentarse con S Urmico Las PNC relacionadas con O. U.(Litiasis) presentan sntomas relacionados (clico ureteral-hematuria macro-lituria) (clico ureteralmacro-lituria) La N de Reflujo se asocia a HTA 60 % adultos y en nios causa 60 % de las HTA graves La PNC representa el 20 a 30 % de IRCT en nios y 10 % de pacientes que inician tratamiento de Dilisis tienen PC

P.N.C. N. REFLUJO DIAGNOSTICO

Es un diagnostico por Imgenes Ecografa: Disminucin tamao renal-Aumento ecogenicidad renalContorno irregular lobulado (cicatrrices) (cicatrrices) TAC con contraste o UE. : Cicatrices corticales polos con am putacin o dilatacin de papila correspondiente Asimetra de tamao y grado de afectacin. Todo nio menor de 7 aos con Dx de ITU realizar : Ecografa renal Cistouretrografa miccional Dx de reflujo mas preciso Gamma grafa Tc 99 DMSA Dx cicatrices renales El reflujo intrarrenal desaparece con el crescimiento renal Debe excluirse en todo caso de IRC y Proteinuria c/s HTA ITU

PNC - N. REFLUJO TRATAMIENTO

El TX ptimo del Reflujo(mdico o quirrgico) c/s cicatriz ? TX mdico :TX antimicrobiano hasta desaparecer el reflujo TX quirrgico Disminuye incidencia de PNA y corrige el RVU pero no supera al TX mdico : Tamao renal-Nuevas renalcicatricescicatrices- Proteinuria - Funcin renal Indicaciones del TX quirrgico-solo : quirrgicoReflujo y dilatacin ureteral nio < de 2 aos Aparecimiento nuevas cicatrices Dificultad en el cumplimiento tto medico o seguimiento Reflujo grado I-II se resuelve espontneamente 5 aos 80 % INo indicado ciruga

N.I.C. POR PLOMO

Nios expuestos a pinturas con plomo Alcohlicos de bebidas contaminadas en destilacin Los que residen cerca de fundiciones o industrias de Pb Intoxicacin Aguda Dolor abdominal Encefalopata Anemia Hemoltica Neuropata Perifrica Disfuncin Tubular Proximal(A.R.T- S de Fanconi Proximal(A.R.TIntoxicacin Crnica Deterioro de la Funcin Renal : I.R.C Gota HTA

NEFROPATIA POR PLOMO

PATOGENESIS La exposicin al Plomo produce: produce: Acumulo de especies reactiva 02Aumento de la P.A. 02Aumento Hipertrofia muscular arterias pequeas medianas similar a lesiones que caracteriza Nefroangioesclerosis Lesin tbulo proximal (lugar absorcin mayor )

Manifestaciones iniciales (Absorcin acumulacin T.P) Alt. Alt. F Tubular : hiperuricemia gota saturnina A los 5-30 aos de exposicin : atrofia tubular fibrosis IRC con Hiperuricemia (artritis gotosa) e HTA Presenta con mayor frecuencia para el Grado de IR Poliuria - A.Metablica Hiperkalemia (Inh.eje RAA) (Inh. Las NTIC por Plomo en el adulto son raras las manifesmanifestaciones de disfuncin del Tbulo Proximal La IR es progresiva hasta estadio de IRCD La incidencia de IRCT por Pb es desconocida el 5% de pacientes en HD tienen nivel alto seo de Pb

NEFROPATIA POR PLOMO CLINICA

Sospecha:

N.T.I.C N. POR PLOMO DIAGNOSTICO

Todo paciente con IRC leve o moderada -Gota-HTA y sin Gotaalteraciones significativas al examen de orina Dx diferencial:Nefroangioesclerosis HTA-NC por Uratos HTAAntecedentes: exposicin (ocupacional bateras-industrialbateras-industrialaerosoles) ingesta (bebidas alcohlicas) ambientes (autop) El dosaje de Pb sanguneo se eleva a la 3 s. y es transitorio

Confirmacin:
Demostrar excrecin elevada despus de administrar EDTA 2 dosis O,5 g EDTA Clcico en 200 ml S.S separadas 12 hs normal:< de 650 ug de Pb en orina de 3 das. Medir Pb en biopsia sea. Fluorescencia Rx Medir cociente actividad enzima ALDE/Zc ditiothreitol(Pb) ALDE/Zc

NTIC N.PLOMO TRATAMIENTO

Eliminar el contacto con fuente de Pb Aumentar la excrecin Administrar quelante del Pb EDTA calcico 50 MG//Kg. x 5 a 7 das consecutivos. Disolver 1 g EDTA calcico en 250 ml de SS o S Glucosada Pasar vi I.V en 2 hs con infusin mx. 20 MG/m En paciente con IR ajustar dosis y velocidad proporcin a FR.. Uso de Penicilamina tambin actua,se conoce menos El uso del quelante enlentece progresin de IR pero la respuesta depende del grado de fibrosis intersticial presente

N.T.I.C NC. POR URATOS

Forma de N.T.I.C por depsito de urato sdico en intersticio medular con fibrosis progresiva y fallo renal IRC. Clnica :Pac con IRC-Hiperuricemia- Sed O normal. Dx de gota x aos IRC-HiperuricemiaLaboratorio :Proteinuria ligera, mnima disfuncin tubular, Isostenuria La asociacin de gota, HTA- DM- Arteriosclerosis- que causan HTA- DM- ArteriosclerosisIRC hace controvertido el dx de NTIC por uratos Muchos casos de N.T.I.C.por Uratos tienen intoxicacin por Pb Forma familiar autosomica dominante Hiperuricemia asociada a Gota HTA- IRC progr. y precoz HTANo responde al allopurinol No depende deposito de ac rico Alt. hemodinmica resistencia Vascular R y CL Ac. rico

N.T.I.C. PATOGENESIS
NEFROPATIA POR URATOS Ocurre por depsito de urato al intersticio medular Los cristales de AC rico producen : Respuesta inflamatoria Crnica (leuc-cel. Gigantes) (leuc-cel. Fibrosis Intersticial progresiva Fallo Renal Los uratos tienen actividad pro-inflamatoria : proActivacin del Complemento Estmulo a macrfagos y neutro filos Act Plaquetara y la Cascada de Coagulacin

N.POR URATOS DIAGNOSTICO

SOSPECHA Ac. rico sangre > al que corresponde Grado de IRC Cr sangre = < a 1,5 mg/dl - Ac rico > a 9 mg/dl Cr sangre entre 1,5 a 2 mgs - Ac rico > a 10 mg/dl Cr sangre > a 2 mgs/dl mgs/dl Ac rico > a 12 mg/dl CONFIRMACIN El Dx definitivo es histolgico, en practica no es habitual Igual a toda NTIC con Arterio y Glomrulo esclerosis Hallazgo especfico depsitos de cristales de ac rico en tubulos e intersticio medular

This is chronic urate nephropathy with pale yellowish tan tophaceous deposits in the medulla. There is also an acute urate nephropathy that can occur with a "lysis" syndrome reulting from massive cellular necrosis of leukemia or lymphoma cells with chemotherapy. The metabolic breakdown of the cell nuclei yields large amounts of urate which, when excreted, plug renal tubules.

NEFROPATIA POR LITIO

Utilizado en TX de pacientes con trastorno bipolar Efecto toxico del Litio en T.Distal y Colector Formas clnicas renales de presentacin DIN 20 a 70 % -S.Nefrtico-A.R.T.D-NTIC S.Nefrtico-A.R.T.D La NTIC no esta claro su relacin con uso crnico de Li Los casos de IRC en uso de LI esta aparece en aos la progresin es lenta y la Cr no supera 2 mgs si se suspende Se recomienda control peridico de Cr,y dosis mnimas Detectarla precoz porque si progresa la reversin falla No asociar IECA que aumenta la toxicidad del Litio

N.C BALCANES
NTIC curso progresivo a la IRCD poblaciones Europa (P.Bajos) (P.Bajos) Causa no precisada:Fact. ambientales-predisposicin gentica precisada:Fact. ambientalesHabitual 5 dcada, rara antes de los 20 aos,asintomtica. aos,asintomtica. Anemia desproporcional a grado de IR,sin edemas sin HTA Proteinuria menor de 1g con sedimento normal B2microglobulina,ARTD(NH4)hiperuricosuria,glucosuria,amino B2microglobulina,ARTD(NH4)hiperuricosuria,glucosuria,amino aciduria,poliuria en etapas iniciales de enfermedad Asociacin con neoplasias urotelio:pelvis-urter urotelio:pelvis Dx: 1.Residente rea endmica 2.-NTIC de lenta progresin . 2.3.Biopsia: atrofia tubular-fibrosis intersticial esclerosis glo-merular tubularglo4.Riones disminuidos bilateral si calcificacion 5.Atipias urotelio o tumor pelvis o ureter

NC HIPOPOTASEMICA
Niveles de K menores a 3 mEqv./l. Pacientes de consumo crnico de diurticos, laxantes o hiperaldosteronismo primario Histologa Presencia de vacuolas en citoplasma de T.P Las lesiones son reversibles al corregir defict de K La persistencia de la hipopokalemia conduce lesiones tubulointersticiales e IRC irreversible Clnica:Alteraciones de funcin de concentracin orina por insensibilidad a la accin HAD Nocturia, poliuria, polidipsia

N.T.I.C. PATOGENESIS
NEFROPATIA POR LITIO Se acumula en el T.Colector a travs canales Na memb luminal Interfiere la accin de HAD,acuoporina 2, induce D.I.N Histologa. Micro quistes T.distal Atrofia tubular Fibrosis Intersticial NEFROPATIA DE LOS BALCANES No se conoce su causa con precisin Se atribuye origen genticos,viricos,inmunologicos,ambientales Recientemente factor toxico Ocratoxina A (hongo Penicilium ) NEFROPATIA HIPOPOTASEMICA Reduce expresin acuoporina 2 Aumenta produccin tubular de NH4 :Activa S de Complemento Acidosis intracelular estimula F de Crecimiento.