HEPATITES

VIRAIS

HEPATITES VIRAIS VIRUS HEPATOTRPICOS

n n n n n n

Hepatite A (VHA) Hepatite B (VHB) Hepatite C (VHC) Hepatite D (VHD) Hepatite E (VHE) Hepatite G (VHG)
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24/2/2012

HEPATITES VIRAIS PATOGNESE



Resposta direta e imunomediada do fgado aos vrus hepatotrpicos Infiltrao inflamatria difusa (espao porta e lbulos) Necrose (reas centro-lobulares) Degenerao gordurosa (HCV)
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24/2/2012

HEPATITES VIRAIS ALTERAES BIOQUMICAS



-Elevao de TGO , TGP e BB Sem correlao com quadro clnico ou prognstico -Falncia heptica=>queda abrupta de TG e aumento de BB, alterao de sntese heptica (baixos nveis de albumina, TP elevado, hipoglicemia e hiperamonemia) -Colestase => elevao de BD, FA, GamaGT
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24/2/2012

Hepatite A


RNA, famlia Picornaviridae Auto-limitada Resistente ao calor (at100 C), frio ( 70 C) e meios cidos Inativao gua clorada (30 min), pH=3,0 ou ter
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24/2/2012

HEPATITE A EPIDEMILOGIA


VHA => mais prevalente em todo mundo (pases em desenvolvimento, crianas e adolescentes) Prevalncia EUA:30-40% DF: 30%

 

24/2/2012

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HEPATITE A TRANSMISSO
Via Fecaloral/contato interpessoal
Perodo incubao 3 sem
ICTERCIA

Eliminao do vrus

gua, alimentos contaminados

2 Sem antes 4 dias aps

Parenteral/No vertical
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HEPATITE A Evoluo Clnica

Manifestaes

Tempo 15-40 (28 dias) 58 meses

(prolongada)

Complicaes
Fulminante

assintomtica

Crnica

bito

Snd. colesttica

< 1%

No

<0,5% Meses criana Sem sequelas 3% adultos

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HEPATITE A Sinais/Sintomas
Frequentes 7 a 14 dias Ictercia, nuseas; astenia; febre anorexia, colria, acolia; hepatomegalia Infrequentes Outros: anemia aplstica, gastro-enterite, pancreatite, miocardite, nefrite e artrite (imunocomplexos); linfoadenomegalia; esplenomegalia Recada (at 6 m)=> 1015%
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HEPATITE A DIAGNSTICO

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HEPATITE A TRATAMENTO


Tratamento de suporte Se necessrio: -Hidratao venosa  -Vitaminas lipossolveis monitorao de sinais de falncia heptica
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HEPATITE A Preveno
Alimentos Higiene

Afastamento por 7 dias aps incio ictercia

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HEPATITE A Preveno - Vacinao Vrus inativado Indicao: crianas >1 ano Soroconverso: 100% Eficcia:
Pr-exposio (1 ms)=melhor que IgG Ps-exposio: aps 1 sem do contato 50% (IgG humana=80-90%)
24/2/2012 Li CAmpello Porto - ESCS *2007, HRAS

Crowcroft NS (UK)

HEPATITE A PREVENO - IgG Ps-exposio Eficcia => 80-90% At 2 sem aps exposio
Contactantes domiciliares e sexuais RN de mes infectadas Surto: Cuidadores e crianas de creches Trabalhadores de instituies e hospitais
*2007, Crowcroft NS (UK)
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HEPATITE B - VHB
Hepadnavirus (DNA) Camada externa: -HBsAg, ptns pr S1 e pr S2 Poro central: Ag central ou core (HBcAg), filamento DNA, HBeAg
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HEPATITE B Epidemilogia
Doena infecciosa prevenvel Principal causa de doena heptica crnica 2 Bi de pessoas soro + 350 milhes Infeco Crnica 50 milhes novos casos/ano Prevalncia no DF: 0,11 a 0,74% frica, China, Oriente Mdio, Amaznia e Ilhas do Pacfico, Alaska Maior incidncia: 20-39 anos Vacinao
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HEPATITE B Epidemilogia
Alta (>8%): 45% da populao global
Risco de infeco >60% Infeces comuns no incio da infncia

Intermediria (2%-7%): 43% da populao global

Risco de infeco 20%-60% Infeces ocorrem em todos os grupos de idade

Baixa (<2%): 12% da populao global

Risco de infeco <20% Maioria das infeces ocorrem em adultos de grupos de risco
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HEPATITE B Transmisso

24/2/2012

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Hepatite B: Formas de transmisso

Concentrao elevada

Concentrao baixa Urina Fezes Suor Lgrimas Leite materno

Sangue Exsudatos Concentrao moderada Smen Fludo vaginal Saliva

Horizontal Parenteral Sexual

Crianas
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Hepatite B: Patognese Ainda desconhecida VHB no teria efeito citoptico direto Leso heptica => resposta imune mais completa Hepatite Crnica: Mecanismo de tolerncia=>ptn do core no reconhecidas (> perinatal) 8 gentipos=>Variaes genticas=> resistncia medicao
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Hepatite B: Patognese
Replicao no hepatcito
Expresso dos Ag HBeAg/HBc Ag Eliminados na circulao

Fagocitado s pelos macrfago s

Ativao dos linfcitos T-Helper

Sntese dos Ac mediados por LB

Ativao de LT

Eliminao dos hepatcitos infectados (alvo de cls T-citotxicas)

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Modificaes histopatolgicas
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Manifestaes clnicas

Aspecto macroscpico: fgado normal

Aspecto macroscpico: fgado com cirrose

Aspecto macroscpico: carcinoma hepatocelular

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Hepatite B Aguda: Quadro Clnico Perodo Prodrmico

Maioria assintomtica
Sintomas constitucionais inespecficos:

25% dos infectados incio 8 sem aps infeco, durao 4 sem

nuseas; astenia; febre anorexia, hepatomegalia Mialgia; Artrites; Artralgia, Exantema rubeoliforme e/ou
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urticariforme, diarria

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Hepatite B Aguda: Quadro Clnico Fase de Convalescena

Desaparecimento sinais e sintomas 20 a 30 dias Declnio das transaminases Aparecimento do anti-HbsAg Cura => 92% dos doentes Hepatite Crnica => 8%
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Hepatite B Fulminante
Colapso da funo heptica 1% dos pacientes Mortalidade > 30% Transplante de fgado Risco aumentado -20% - Co-infeco hep D Sndrome clnica: Encefalopatia Coagulopatia CIVD Ictercia Edema cerebral Insuficincia renal Distrbios Hidroeletrolcos Falncia multiorgnica
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Hepatite B Portador Crnico

Portador inativo do HBsAg Paciente HBsAg +, persiste assintomtico por mais de 6 meses, sem alteraes bioqumicas sricas e sem marcadores de replicao no soro (HBeAg e DNA-HBV negativos) Pode eliminar o HBV Aumenta o risco de hepatocarcinoma e cirrose
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Hepatite B Crnica
Persistncia de atividade inflamatria / HBsAg 6 meses HBeAg + ou Bipsia Heptica 10% dos casos em adultos 90% em crianas Evoluo Natural: varivel -cirrose -CA Li CAmpello Porto - ESCS 24/2/2012
HRAS

HEPATITE B QUADRO CLNICO

Perodo de Incubao: 30 a 180 dias (60 a 90 dias)

MAIORIA ASSINTOMTICA PORTADOR CRNICO 90%

Cura 90 95%

H. CRNICA ATIVA

CIRROSE HEPTICA

CA HEPATO-CELULAR/ MORTE 25%

5 10% (90% perinatal)

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aps 5 a 20 anos de evoluo

HEPATITES VIRAIS TRANSMISSO VERTICAL

anti-Hbe + => Hbe +

10- 40% => 70-90%

Infeco IU = 2,5% das crianas Perinatal=> 97,5% >90% das crianas no vacinadas=>CA/ hepatite fulminante Imunoprofilaxia: preveno de infeco em mais de 95% dos RN Amamentao recomendada
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Hepatite B: risco de evoluo para cronicidade

100% 80% 60% 40% 20% 0% RN
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Lactente

Criana

Adulto

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Hepatite B Diagnstico
Hemograma Completo Glicemia Ionograma Funo Heptica:
TG Fosfatase alcalina, Gama-GT, TAP, TTPA Bilirrubinas totais e fraes Aumento do TAP, TTPA Falncia Heptica Fulminante
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Hepatite B Diagnstico sorolgico

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HEPATITE B Diagnstico/portador crnico

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Interpreta HBsAgHepatite B Diagnstico sorolgico Anti-HBe Anti-HBs HBeAg Anti-HBc AntioINTERPRETAO DOS RESULTADOS SOROLGICOS IgM HBC IgG
Suscetvel Incubao
Fase Aguda
F. Aguda

+ + + + +

+ + -

+ + -

+ + + + + +

+ +

final ou Hep. Crnica

Incio convalesce na
Imunidade, infeco passada recente Imunidade, infeco passada Imunidade, infeco passada Imunidade, resposta vacinal

+ +

+ -

+ -

Hepatite B Crnica Tratamento Indicaes:

 

Idade > 2 anos Na presena de descompensao heptica (encefalopatia, encefalopatia, coagulopatia e ictercia persistente) persistente) Precoce

 

AgHBs + > 6 meses AgHBe+ AgHBe+ e/ou DNA-VHB + > 4 log ou > 20000 cpias (ou DNA>10000 cpias mantidas por 6 meses)

ALT > 2x ln em pelo menos 2 determinaes

Li dias e nos ESCS intervalos > 30CAmpello Porto -ltimos 6 meses HRAS

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Hepatite B Crnica Tratamento

Objetivos : Diminuir ou cessar a replicao viral (antiHbe Ag) Prevenir : Cirrose, falncia heptica e Carcinoma hepatocelular Marcadores de resposta ao tratamento:
Clareamento DNA-VHB Normalizar TG Anti-HBeAg / anti-HBsAg IFN ( -2b) / Lamivudina/Adenofovir
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Hepatite B Crnica Manejo Resposta ao Tratamento:

Negativao do marcador de replicao viral (HBeAg) e do HBsAg Desenvolvimento do anti-Hbe Normalizao dos nveis de TG DNA-VHB indetectvel Melhora histolgica
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Hepatite B Preveno Vacinao (todos RN)

IgG: apenas aps exposio especfica nas primeiras 12hs
(at24h) RN de mes HBsAg + RN de me HBsAg + associada a vacina No Vacinados Vacinados sem evidncia de soroconverso proteo 3-6 m No h transmisso: amamentao, beijo, ou compartilhamento de utenslios ou gua Crianas no devem ser afastadas das escolas

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HEPATITE C Epidemiologia
Famlia Flaviviridae (RNA) Epidemia do Sculo: 170 M Brasil: 3-4 M portadores crnicos (Nunes HM. 2010); 85% dos infectados No DF: Hep C: 0,9 a 1,9% Aumento abuptro =>Cncer de fgado .
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HEPATITE C Transmisso 1 causa (> 50% dos casos):

Exposio a derivados de sangue:

2 causa: (rara)
3 causa
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HEPATITE C Formas clnicas Menos severa  Aguda e crnica: assintomticas

 

Manifestaes extra-hepticas: vasculite cutnea, neuropatia perifrica, gromerulonefrite, sindrome nefrtica, hipotireoidismo
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HEPATITE C Complicaes
 

  

20-30 a aps fase aguda Forma crnica =85% = (+ frequente que nas demais) Cirrose/ CA = 25% Progresso rara em crianas Fulminante rara
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HEPATITE C Diagnstico Sorolgico: EIA =>

falso + em 50-60% Falso neg => Ac so negativos por 1 3 meses aps manifestaes clnicas

PCR +=> aps dias de infeco Quantitativo: indicao de tratamento/ Resposta ao tratamento TG => flutuantes Bipsia=> antes de iniciar tratamento
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HEPATITE C Tratamento


 

Heterogeneidade: curso clnico e resposta ao tratamento Interferon (SC) semanal Ribavirin (V.O) dirio

Melhor resposta:
forma clnica leve Menor durao de infeco Baixa carga viral Gentipo 2 e 3

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Objetivo:

Ausncia de viremia 6 m aps cessado tratamento

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HEPATITE C Preveno No h vacina  US e alfafetoproteina para hepatite crnica, anualmente  Vacinao contra Hepatite A e B


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HEPATITE D Epidemiologia  VHD = concomitante VHB  Pases de alta prevalncia: contactantes ntimos  Pases de menor prevalncia: via parenteral  Ocorre em reas endmicas de hep B,  18 mi infectados no mundo: maiores prevalncias: Itlia, Rssia, frica, Bacia Amaznica
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HEPATITE D Patognese


Mecanismo citoptico Casos mais severos de Hepatite B => co-infeco por VHD

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HEPATITE D Manifestoes clnicas



Mais severas do que hepatite B isolada Super-infeco: risco > hepatite crnica/ falncia heptica

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HEPATITE D Diagnstico/Tratamento/Preveno Diagnstico IgM (comercialmente) PCR (pesquisa) Tratamento Controle e tratamento da Hepatite B Preveno Vacina=indisponvel Imunizao contra VHB
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HEPATITE E
  

RNA Transmisso fecal-oral (15-34 anos idade, gestantes) Maior prevalncia: ndia, Oriente Mdio, sudeste da sia, Mxico -Imp causadora de surtos, podendo ocorrer formas graves da doena -No foi descrita epidemia no Brasil Mecanismo citoptico
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HEPATITE E Manifestaes clnicas

  

Semelhante, mais severa que Hepatite A Incubao: 40 dias Complicaes:

 Alta mortalidade em gestantes

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HEPATITE E Manejo Clnico



Diagnstico
IgG e IgM (> 1 semana) anti-VHE PCR

Preveno
Vacinao IgG: sem evidncia de eficcia na preveno

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QUADRO COMPARATIVO HEPATITES VIRAIS

HAV
Virologia
INCUBAO TRANSMISSO

HBV
DNA
60-180

HCV
RNA
14-160

HDV
RNA
21-42

HEV
RNA
21-60

RNA
15-19

Parenteral rara Fecal-oral sim Sexual Perinatal

Infeco crnica Fulminante
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sim no sim sim

sim no sim rara sim

sim
no

No

sim
no no no

no no no

sim
sim

sim
sim

sim sim

rara

rara

sim

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OBRIGADA !!!!

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