ABDOMEN AGUDO

Dr Marlon Meja

DEFINICION
Se

entiende por abdomen agudo al originado por un proceso intraabdominal que requiere resolucin urgente (Moore).

DEFINICION
 Se

entiende por abdomen agudo a todo proceso patolgico intraabdominal, de reciente inicio, que cursa con dolor, repercusin sistmica y requiere de un rpido diagnstico y tratamiento.

ABDOMEN AGUDO

1.

CLASIFICACIN :
Abdomen infeccioso Abdomen obstructivo Abdomen hemorrgico Vascular Metablico

2.

3.

4.

5.

CLASIFICACION


Una de las clasificaciones ms aceptadas, es la de Bockus, en la cual existen tres grupos: a) padecimientos intraabdominales que requieren ciruga inmediata b) padecimientos intrabdominales que no requieren ciruga c) padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo

GRUPO A. Padecimientos intraabdominales que requieren ciruga inmediata



1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforacin) 2) Obstruccin intestinal con estrangulacin 3) Perforacin de vscera hueca: lcera pptica perforada, perforacin diverticular de colon, perforacin de leon terminal, perforacin de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno

 

4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabtico) 5) Aneurisma disecante de aorta abdominal 6) Trombosis mesentricas 7) Ginecolgicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectpico roto 8) Torsin testicular 9) Pancreatitis aguda grave (necrtico hemorrgica)

GRUPO B. Padecimientos abdominales que no requieren ciruga



1) Enfermedad cido pptica no complicada 2) Padecimientos hepticos: hepatitis aguda, absceso heptico 3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, iletis terminal, intoxicacin alimentaria)

4) Infeccin de vas urinarias, clico nefroureteral 5) Padecimientos ginecolgicos: enfermedad plvica inflamatoria aguda, dolor por ovulacin o dolor intermenstrual 6) Peritonitis primaria espontnea (cirrticos) 7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes 8) Causas poco frecuentes: porfiria, saturnismo, vasculitis

 

GRUPO C. Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo

1) Infarto agudo del miocardio 2) Pericarditis aguda 3) Congestin pasiva del hgado 4) Neumonas 5) Cetoacidosis diabtica 6) Insuficiencia suprarrenal aguda 7) Hematolgicas

CUALES PADECIMIENTOS QUEDAN FUERA?

 CAUSAS

TRAUMATICAS  DE ORIGEN POST OPERATORIO  CAUSAS HEMORRAGICAS

DIAGNOSTICO
 El

diagnstico diferencial del abdomen agudo se ha de establecer con la mxima urgencia posible, dadas sus implicaciones en la supervivencia del paciente

 Aunque

el estado de abdomen agudo no siempre requiere intervencin quirrgica, debe evitarse el empleo de demasiado tiempo para procedimientos diagnsticos que pudieran, en su caso, retrasar la solucin quirrgica.

La mortalidad de los padecimientos digestivos se debe en gran parte a la sepsis de origen peritoneal, a consecuencia de cuadros abdominales con perforacin de vscera hueca y generalmente por retraso en el diagnstico y por lo tanto en el tratamiento oportuno.

Respuesta peritoneal: lesin celular e infeccin

PATOGENIA
 La

patogenia del abdomen agudo se relaciona con la del dolor abdominal, el diagnstico de este depende en gran parte de identificar la causa del dolor.

TIPOS DE DOLOR EL AA


Dolor visceral, producido por distensin, espasmo, isquemia e irritacin qumica. Es profundo, difuso, mal localizado y de umbral alto.. Dolor somtico, es ms agudo y se origina en el peritoneo parietal, raz del mesenterio y diafragma. Dolor referido, est en relacin con el sitio del proceso original, la invasin de otras zonas por diversas secreciones.

HISTORIA CLINICA
 Debe

insistirse en la evolucin del dolor, sus caractersticas, su intensidad y localizacin. Esto de acuerdo con los conocimientos fisiopatolgicos expresados, ayuda a entender lo que ocurre en el interior del abdomen

CARATERISTICAS DEL DOLOR



Caractersticas del dolor. Frase mnemotcnica: OLD CARTS O: Onset. INICIO DEL DOLOR.Debe describirse la forma en la que el dolor se instala: sbita o insidiosa L: Location. El sitio donde el paciente percibe el dolor con mayor intensidad. D: Duration. Tiempo de evolucin del dolor.

OLD CARTS CARTS

 C:

Character. Se describe si es continuo o clico y si ha aumentado con el tiempo o si se mantiene con igual intensidad. Aggravating or alleviating factors.

 A:

OLD CARTS CARTS



R: Radiation. Se describe el lugar o los lugares a los que el dolor se refiere. Existen patrones de referencia del dolor caractersticos para cada rgano T: Timing. Se describe el MOMENTO en el cual se presenta el dolor (luego de ingesta de alimentos irritantes o grasos, vmitos, o sin relacin alguna con detrerminado evento) S: Severity. La intensidad con la que se percibe el dolor. Esto es subjetivo y depende de una serie de factores externos y otros propios del paciente

Dolor repentino agudo insoportable

Inicio rpido de dolor grave constante



Dolor gradual constante

Dolor intermitente, clico en aumento, con intervalos sin dolor

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL POR ZONAS ANATOMICAS

DIAGNOSTICO DIFENCIAL POR SU LOCALIZACION

CUADRANTE SUPERIOR DERECHO Colecistitis aguda lcera duodenal perforada Pancreatitis aguda Hepatitis aguda Hepatomegalia congestiva aguda Neumona con reaccin pleural Pielonefritis aguda Angina de pecho Hepatitis aguda Absceso heptico

DIAGNOSTICO DIFENCIAL POR SU LOCALIZACION

 CUADRANTE

SUPERIOR IZQUIERDO

Rotura de bazo lcera gstrica o yeyunal perforada Pancreatitis aguda Rotura de aneurisma artico Colon perforado (tumor, cuerpo extrao) Neumona con reaccin pleural Pielonefritis aguda Infarto miocrdico agudo

DIAGNOSTICO DIFENCIAL POR SU LOCALIZACION



CENTRAL (PERIUMBILICAL)

Obstruccin intestinal Apendicitis Pancreatitis aguda Trombosis mesentrica Hernia inguinal estrangulada Aneurisma artico en proceso de diseccin o rotura Diverticulitis (intestino delgado o colon) Uremia

DIAGNOSTICO DIFENCIAL POR SU LOCALIZACION

 CUADRANTE

INFERIOR DERECHO

Apendicitis Salpingitis aguda, absceso tuboovrico Embarazo ectpico roto Quiste ovrico torcido Adenitis mesentrica Hernia inguinal estrangulada Diverticulitis de Meckel Diverticulitis cecal

DIAGNOSTICO DIFENCIAL POR SU LOCALIZACION



CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO Diverticulitis sigmoidea Salpingitis aguda, absceso tuboovrico Embarazo ectpico roto Quiste ovrico torcido Hernia inguinal estrangulada Colon descendente perforado (tumor, cuerpo extrao) Iletis regional Absceso del psoas Clculo ureteral

Otros aspectos diagnsticos

 

Edad. Uso crnico de medicamentos Episodios previos similares. Historia menstrual. Sntomas acompaantes.

 

ANTECEDENTES


Ulcera gstrica o duodenal, o sndrome cido-sensitivo, puede cidoorientar al dignstico de lcera perforada. El antecedente de padecimiento biliar previo, puede guiar al diagnstico de pancreatitis aguda, o peritonitis biliar, en un cuadro abdominal agudo grave. Intoxicacin profesional por plomo, puede dar el clico saturnino. En pacientes operados con anterioridad y en caso de oclusin intestinal se puede pensar en oclusin mecnica por bridas adherenciales. Se investigar tambin traumatismos abdominales recientes o maniobras instrumentales diagnsticas o teraputicas.

 

EXPLORACION FISICA
Debe

ser completa, no limitarse solo al abdomen.

La actitud del paciente



Inmovil en cama, defendiendo su abdomen cuando hay compromiso peritoneal Ansioso en la hemorragia Movedizo en el clico renal Flexin del muslo derecho sobre la pelvis en ciertas apendicitis agudas Pocision fetal", con ambos antebrazos cruzados sobre el epigastrio, en las crisis dolorosas pancreticas.

  

Las Facies


Dolorosa: En la lcera perforada y en la contraccin de la oclusin intestinal. Palida: Sudorosa, ansiosa, en las hemorragias o en estado de shock hipovolmico. Facies hipocrtica: ojos hundidos y color terroso, en la peritonitis.

ABDOMEN
 Inspeccin.  Auscultacin.  Hiperestesia,

hiperalgesia, hipertemia localizada, reflejos musculocutaneos  Percusin.  Palpacin.  Examen rectal.  Examen genital.

EXAMEN FISICO


El dolor a la descompresin de la pared abdominal es signo de peritonitis o peritonismo (reaccin peritoneal). Cuando es generalizado se lo denomina Gueneau D'Moussy. Puede observarse localizado a la zona afectada como en la apendicitis aguda, Signo de Blumberg.

EXAMEN FISICO


La desaparicin de la matidez heptica, reemplazada por timpanismo, en decbito dorsal, constituye el signo de Jobert. En caso de hemoperitoneo o derrame se hallar matidez desplazable en las zonas declive. El examen del abdomen deber incluir las fosas renales

EXAMEN FISICO
 Hallazgos

especficos. Signos especficos de patologas determinadas -Signo de Murphy -Signo de Obturador -Signo de Psoas -Signo de McBurney -Signo de Rovsing

TACTO RECTAL
 Se

buscar dolor provocado, tumefaccin o fluctuacin en el fondo de saco de Douglas. Al retirar el dedo se controlar el aspecto del contenido rectal que le adhiere.

EXAMEN GINECOLOGICO


Se investigarn las caractersticas del tero, cuello del tero, signos de embarazo o aborto, tumefaccin o fluctuacin de los fondos de saco. Dolor a la movilidad vertical del tero, Signo de Frenkel, implica compromiso del peritoneo pelviano La palpacin bimanual abdmino pelviana permite delimitar masas tumorales. Puede completarse este examen con puncin del fondo de saco vaginal posterior, para investigar sobre la naturaleza de un derrame o absceso en el peritoneo pelviano.

LABORATORIO DE URGENCIA


Seran innumerables las determinaciones de laboratorio que se pueden realizar, en urgencias y ante una abdomen agudo las de mayor rentabilidad son:
 

   

Hemograma. Determinacin de electrolitos, glucosa, BUN y creatinina. Determinacin de amilasa. Gasometria. Anlisis de orina. Test de embarazo

RADIOLOGIA DE URGENCIA


Brener et al (2) encuentran que la radiografa de urgencia (2 abdominal solo presenta anormalidad en un 38% y solo en 1/3 de casos ofrecieron un diagnstico especfico, y en ningn caso alteraron el diagnstico clnico. Mc Cook et al (19) demostraron que en pacientes con dolor (19) abdominal inespecfico, el 98 % de las radiografas de abdomen eran negativas. Shoemaker et al (16) apuntan que si el diagnstico de abdomen (16) agudo que requiere intervencin quirrgica est claro, la evaluacin radiolgica no es necesaria e incluso lo nico que aporta es un retraso en la intervencin quirrgica y reanimacin del paciente.

RADIOLOGIA DE URGENCIA


No obstante estos mismos autores apuntan que si el diagnstico no est claro la evaluacin radiolgica puede ser muy til. Actualmente se admite que no existe justificacin para la realizacin de forma rutinaria de una radiografa simple de abdomen; esta est indicada ante la sospecha de (6, 18): (6 18):
  

Obstruccin intestinal. Perforacin de vscera hueca. Clico renal.

RX DE TORAX


Comnmente se incluye una radiografa de trax, que puede llegar a ser muy til pues un 8% de pacientes con abdomen agudo tienen asociadas causas o condiciones de origen torcico y hasta en un 30% las radiografas de trax son anormales (18). (18). Hace ya tiempo que fue planteado que es ms sensible la realizacin de una radiografa de trax lateral en bipedestacin que una posteroanterior (21). (21).

Vlvulos


Consisten en torsiones sobre s misma de un asa, suelen predominar en colon, los dos ms frecuentes y tpicos en la prctica clnica habitual son: Vlvulo cecal: Ciego muy distendido, localizndose en cualquier posicin intrabdominal (muy tpica la epigstrica), con ausencia de gas distal. Es preciso un enema opaco para confirmar el diagnstico (25). (25). Vlvulo de sigma: Imagen en "grano de caf" por encima de la pelvis.

OBSTRUCCION INTESTINAL

Ileo mecnico
Los signos radiolgicos de una obstruccin intestinal simple son:  Asas distendidas proximales por retencin de lquido y gas.
 

Niveles hidroareos. Reduccin o ausencia de gas y materia fecal en colon. Ante el hallazgo de gas en colon se descarta la existencia de una obstruccin de intestino delgado. Es muy difcil realizar un diagnstico diferencial radiolgico entre la estrangulacin y la obstruccin simple, y este se basa en signos simple, muy inespecficos, como la ausencia de vlvulas conniventes en la estrangulacin.

OBSTRUCCION INTESTINAL

ILEO BILIAR
 Tipo

especial de ileo mecnico generado por el paso de un clculo a luz intestinal, generalmente por una fstula bilioentrica, habitualmente a nivel duodenal.  El clculo suele enclavarse y producir obstruccin intestinal a nivel de yeyuno o ileon.  Este tipo de obstruccin se caracteriza por el hallazgo radiolgico de Aerobilia.

RX SIMPLE ABD GAS EN EL ARBOL BILIAR

Neumoperitoneo
 La

presencia de gas libre en la cavidad peritoneal, suele asociarse a perforacin de vscera hueca, siendo excepcional que responda a causas no quirrgicas.  El aire libre en la cavidad peritoneal es fcilmente demostrable en una radiografa de trax en bipedestacin, mejor si es lateral que posteroanterior (22),. (22),.

Perforacin de vscera hueca

COLICO RENAL-URETERAL RENAL-

intussusception

volvulus

DIVERTICULITIS

RX SIMPLE: Absceso

RX SIMPLE: TERATOMA

ULTRASONIDO


La principal ventaja de la ECO es el hecho de ser inocua y realizable incluso en el embarazo Actualmente se indica una ecografa de urgencias ante la sospecha de: COLECISTITIS AGUDA COLECCIONES LIQUIDAS
    

  

Masas y abscesos. Aneurisma artico. Patologa nefrourolgica. Patologa pancreaticobiliar. Traumatismo abdominal.

 

CAUSAS GINECOLOGICAS APENDICITIS AGUDA

Masas
 

 

Desde un punto de vista ecogrfico las masas se clasifican en: (39) (39) LIQUIDAS: LIQUIDAS: Contornos bien definidos con ausencia de ecos en su interior y presencia de refuerzo posterior. SOLIDAS: SOLIDAS: Contornos bien o mal definidos, ecos en su interior, ausencia de refuerzo posterior. COMPLEJAS: COMPLEJAS: Mezcla de los anteriores en mayor o menor proporcin.

US MASA ABD

US MASA ABD

Traumatismo Abdominal


La mxima utilidad de una ecografa en la valoracin de un traumatismo abdominal, se produce en aquellos centros donde no es posible la realizacin de un TAC (38). (38). Tanto los hematomas intraparenquimatosos como la rotura de vsceras (hgado y bazo) con el consiguiente desarrollo de hemoperitoneo, son fcilmente detectables por eco.

US TRAUMA

Pancreatitis Aguda
 Los

cambios morfolgicos tpicos del pncreas agudo consisten en un agrandamiento con disminucin de la ecogenidad, contornos suaves y aumento de transmisin. No obstante el pncreas puede resultar normal hasta en un 29-40 29% de casos de pancreatitis al estudiarlo por ECO (36, 37). (36, 37).

PANCREATITIS AGUDA

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA



14. 5. TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA (TC) En la actualidad la TC es considerada como la prueba diagnstica ms especfica de la patologa abdominal (16), considerando (16), aisladamente los mtodos a nuestro alcance, es sin duda, la que aporta mayor informacin (40). (40). A pesar de esto hemos de considerarla una herramienta ms de trabajo y por tanto, dadas sus desventajas, no debe realizarse de forma indiscriminada.

TAC
INDICACIONES  Traumatismos abdominales.  Estudio del retroperitoneo.  Dudas diagnsticas con otras pruebas ms sencillas.

Pancreatitis Aguda
La TAC desempea en la actualidad un papel primordial en la evaluacin y control evolutivo de la pancreatitis aguda (42). (42).


Las principales indicaciones (43): (43):

 

Duda diagnstica. Valoracin de la gravedad y deteccin de complicaciones en las pancreatitis de mal pronstico ( > 3 criterios de Ramson). Como gua para el drenaje de colecciones.

TAC PANCREAS

TAC PANCREAS

TAC TROMBOSIS

LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO

ENDOSCOPIAS
 GASTROSCOPIA  CPRE  COLONSCOPIA

COLONOSCOPIA

CPRE

VIDEOLAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

Ms

vale una cicatriz dems que un paciente de menos".

VIDEOLAP APENDICITIS

VIDEOLAP VESICULA

VIDEOLAP G/O

LAPAROTOMIA DIAGNOSTICA