MIASTENIA GRAVIS

Departemen Saraf RSPAD Gatot Soebroto ( Central Army Hospital ) Jakarta-Indonesia

Dr.Tugas Ratmono, SpS

SEJARAH MIASTENIA GRAVIS (MG)

Thomas willis ( 1672 )
Pertama kali menggambarkan penyakit dengan kelemahan yang fluktuasi. kelemahan lesi bulbar tidak terkenanya autonom yang berbeda dengan penyakit lainnya. MG pseudoparalitika Stimulasi faradisassi timbul kelemahan Memakai neostigmin. Menghubungkan MG dengan kelainan Thymus

Erb ( 1879)

Jolly ( 1895 )

Buzzard ( 1905 )
Remen ( 1932 )

Efektifitas terapi MG dgn neostigmin

Lanjutan sejarah MG (I)

Marry Walkers Blalocks ( 1939 )
Tymectomy EMG SFEMG 1934 --- physostigmin 1935 --- neostigmin

Harvey & Masland ( 1941 ) Centlaman dan Morris ( 1949 )

Simpson ( 1941 )

Menguraikan hubungan MG dengan kelainan Thymus. Etiologi autoimun Argumen hubungan dengan gangguan autoimun lainnya

Tahun 1970 ---- plasmaparesis, IVIG.

EPIDEMIOLOGI
Penyakit jarang Insiden :
wanita > pria Wanita umur 15-30 th, pria > 40 th Pria >> pd umur 60-70 th Wanita >> pd umur 20-30 th

DEFINISI
Miastenia Gravis ( MG ) adalah penyakit autoimun yang didapat dan mengganggu transmisi neuromuskular pada NMJ akibat kekurangan / kerusakan reseptor ACh.

GAMBARAN KLINIS
Onset : insidious dapat juga presipitous Keluhan khas : kelemahan otot setelah/ssaat digunakan dan membaik saat istirahat Gejala inisial :

Perkembangan :
10% pada otot 90% ke umum.

Fokal Otot bulbar Otot ekstremitas ( 10% ) Otot mata ( 60% ) ; diplopia, ptosis.

PATOLOGI
Injury post sinaps. Lokalisasi IgG dan lisis komplemen C9 pada NMJ Presinaps normal (vesikel dan jumlah Ach)

PATOFISIOLIOGI
KERUSAKAN IMUNOLOGIS PADA POST SINAPS NMJ. KEHILANGAN RESEPTOR POST SINAPS.

Anatomi junction neuromuskular

BIOMOLEKULER MIASTENIA GRAVIS

Saraf Pre sinaps

ACh

ACh

reseptor

ACh Ca

AChE AChEi Na K

Post sinaps

Otot

KLASIFIKASI / DERAJAT MG
MIASTENIA OKULER
MIASTENIA BENTUK UMUM YANG RINGAN ( MILD GENERALIZED MG ) MIASTENIA BENTUK UMUM YANG BERAT (SEVERE GENERALIZED MG) KRISIS MIASTENIA ( MYASTHENIA CRISIS )

MIASTENIA OKULER
Gangguan pada sastu atau lebih otot okular Klinis berupa :
Ptosis Diplopia

Dapat menjadi progesif, 2th setelah onset.

MIASTENIA BENTUK UMUM YANG RINGAN ( MILD GENERALIZED MG ) Timbul gejala perlahan, dimulai dengan gejala okuler. Menyebar ke otot-otot wajah, ekstremitas, dan otot bulbar. Otot pernafasan biasanya tidak terkena. Dapat berkembang menjadi derajat III setelah 2 th onset.

MIASTENIA BENTUK UMUM YANG BERAT ( SEVERE GENERALIZED MG )

Berkembang cepat, menyerang juga otot pernafasan. Pengobatan antikolinesterase memberikan perbaikan 50%. Respon yang jelek terhadap pemberian antikolinesterase cenderung berkembang menjadi krisis miastenia.

KRISIS MIASTENIA
Terjadi pada penderita derajat III :
Tidak respon terhadap obat antikolinesterase. Terdapat infeksi.

Pada pemberian antikolinesterase yang berlebihan dan memberikan efek kelemahan otot pernafasan maka disebut

krisis kolinergik.

Beberapa faktor yang memperburuk klinis :

Infeksi saluran pernafasan. Menstruasi pada wanita.

DIAGNOSIS
ANAMNESIS KLINIS PEMERIKSAAN FISIK TEST DIAGNOSTIK PEMERIKSAAN PENUNJANG

ANAMNESIS
Kelemahan otot bertambah berat saat aktifitas dan membaik saat istirahat. Klinis berupa :
Ptosis Diplopia Sengau / parau Gangguan menelan Paresis ekstremitas Sesak nafas ( derajat berat )

Derajat klinis dari ringan sampai berat dan terjadi krisis miastenia.

PEMERIKSAAN FISIK
Test kekuatan motorik, termasuk mengangkat lengan dan akan jatuh pada penderita miastenia dengan otot-otot bahu terkena.
Test gerakan bola mata. Test memandang obyek diatas level bola mata ; akan timbul ptosis. Test menghitung dari 1 sampai 100 ; suara akan melemah sampai hilang atau disartri pada miastenia.

TES DIAGNOSTIK MG
Test tensilon :
Cara : pemberian 2 mg endrofonium i.v. bila tidak ada efek samping dilanjutkan dengan 8 mg. Hasil : gejala miastenia membaik dalam 30 detik sampai 1 menit.

Test pemberian neostigmin 1,25 mg IM, dapat dikombinaasikan dengan atropin 0,6 mg untuk mencegah efek samping.
Hasil : gejala miastenia membaik dalam 30 detik dan berakhir dalam 2 atau 3 jam.

Lanjutan Test diagnostik ( I )

Test EMG
Cara : perangsangan berulang pada otot deltoid. Hasil : pada MG akan terdapat penurunan amplitudo ( 10% ) meskipun dengan kecepatan stimulasi yang rendah ( 3/sec ), dengan pemberian antikolinesterase gambaran EMG normal kembali.

Gambaran Harvey Masland Test

Pemeriksaan penunjang pada MG

Test Imunologi : AChR Ab 90% naik pada miastenia general. Biopsi otot. Radiologi :
Foto Thorak CT Scan / MRI Thorak

GAMBARAN RADIOLOGIK

Gambaran radiologi

Gambaran MRI timoma

DIAGNOSIS BANDING
Tirotoksikosis Lupus Eritematosus Sindroma Miastenik Lambert Eaton Syndrome

PENATALAKSANAAN
Farmakoterapi
Plasmaparesis Terapi pembedahan

FARMAKOTERAPI
Neostigmin bromide ( Prostigmin )
Bentuk tablet 15 mg Durasi kerja pendek Pemberian dapat 3 jam sekali.

Piridostigmin bromide ( Mestinon )

Bentuk tablet 60 mg, sirup 12 mg/cc Bentuk parenteral / IM ; 11/30 dosis oral Diabsorbsi di GI dan inaktif di lambung, sehingga dosis oral harus lebih tinggi. Onset of action 30-60 menit. Mencapai puncaknya setelah 2 jam. Duration of action 4 jam, maka dapat diberikan tiap 4 jam, atau 5-6 jam. Dosis dapat ditingkatkan sampai 240 mg tiap 3-4 jam atau 120 mg tiap 2 jam. Pada sore hari dosis dapat dikurangi.

Aberonium chlorida ( Mytelase )

Dalam bentuk tablet 10 dan 25 mg. Duration of action lama. Jarang digunakan. Bentuk parenteral Duration of action terbatas. Digunakan untuk membedakan krisis miastenia dan krisis kolinergik.

Endrofonium chlorida ( Tensilon )

Efek samping obat antikolinergik

Aktifitas berlebihan dari reseptor nikotinik berupa :
Kram-kram pada otot Fasikulasi Kelemahan sangat berat.

Aktifitas berlebihan pada reseptor muskorinik :

Kram otot perut Diare Palpitasi Berkeringat banyak Sekresi nasal dan bronkial Hipersalivasi Jumlah urin yang meningkat.

Efek samping muskorinik dapat diatasi dengan pemberian atropin. Atropin 0,4-0,6 mg bersama neostigmin memberikan dosis efektif.

Obat-obat lain
Kortikosteroid Imunoglobulin ( IVIG ) plasmaparesis

Operasi debulking timoma

Sebelum dan sesudah operasi

PROGNOSIS
Tergantung derajatnya Kemungkinan komplikasi yang timbul.