Depresin en ancianos

Dr. Carlos Sjberg Alfaro

INTRODUCCION

La alta prevaleca de enfermedades psquicas en los ancianos supone un importante problema de salud comunitaria, cada vez ms apremiante si consideramos que los estudios demogrficos sealan un progresivo envejecimiento de la poblacin, especialmente en los pases desarrollados.

INTRODUCCION

Las causas de esta situacin hay que buscarlas, por una parte, en el propio deterioro o sufrimiento orgnico del cerebro, pero, en muchas ocasiones, las alteraciones psquicas y ms concretamente las depresiones, se asocian al estrs que experimenta este grupo de poblacin, tanto a nivel econmico, como social y psicolgico.

INTRODUCCION

De todos los trastornos psquicos del anciano, el ms frecuente es la depresin que se puede definir como un estado de nimo triste, decado la mayor parte del da, con notable disminucin de la sensacin de placer o de inters en todas, o casi todas las actividades cotidianas.

INTRODUCCION

Las depresiones en los ancianos muestran, en muchos casos, caractersticas especiales y, en ocasiones, resulta muy difcil establecer el tipo de depresin que presentan. Es habitual que estn ms interesados por la evolucin de sus sntomas fsicos, por otra parte, frecuentes, que por su tristeza o melancola. Las ideas de culpabilidad, nihilismo y ruina, casi siempre acompaan a su depresin.

INTRODUCCION

Es importante recordar que las depresiones del anciano correctamente tratadas evolucionan favorablemente, especialmente en sus formas ms simples; por el contrario, en ausencia de un adecuado diagnstico y tratamiento, puede complicarse con trastornos somticos, sobre todo de tipo metablico o cardiovascular, con el consiguiente riesgo vital para el paciente.

INTRODUCCION

El episodio depresivo que se presenta en pacientes geritricos puede ser la recurrencia de un trastorno depresivo de inicio temprano, es decir, antes de los 60- 65 aos, o aparecer por primera vez durante esta edad. Estos episodios se asocian a una serie de factores biolgicos y socioculturales, unos establecidos en forma clara y otros comprendidos de manera incompleta. Los trastornos depresivos en personas ancianas, particularmente el trastorno depresivo mayor, tienen varias connotaciones.

INTRODUCCION

Los episodios depresivos en pacientes geritricos deterioran en forma ostensible el funcionamiento social, menoscaban en gran modo la calidad de vida, ensombrecen notablemente el pronstico de algunos problemas mdicos e incrementa en forma dramtica el riesgo de muerte por diversas causas poco comprendidas.
Asimismo, se ha observado que un episodio depresivo en ancianos incrementa el riesgo de sufrir algunos problemas mdicos como enfermedades cardacas y neurolgicas.

Aspectos Epidemiolgicos

La prevalencia en la comunidad de depresin entre mayores de 65 aos se ubica entre el 2 y 3% en Estados Unidos, en tanto la prevalencia en Santiago de Chile alcanza al 5,6%, lo cual es ms bajo que para la poblacin general. Sin embargo, en instituciones tales como casas de reposo u hogares de ancianos, la prevalencia de depresin se eleva hasta un 17-20%, con un 28 a 40% de los internos con sntomas depresivos. Por otra parte, segn estudios de seguimiento, la presencia de depresin en pacientes geritricos hospitalizados por causas no psiquitricas sera un factor de riesgo para morir 30 meses despus del diagnstico.

Aspectos Epidemiolgicos

Entre los ancianos con depresin, entre un 18 y un 57% presenta un sndrome demencial que desaparece una vez que remite el cuadro depresivo. Este tipo particular de demencia reversible, o pseudodemencia depresiva como tambin ha sido denominada, se asociara con un riesgo 4 a 5 veces mayor de presentar demencia irreversible a 34 meses que aquellos que presentan un cuadro depresivo puro. Para complicar un poco ms la situacin, se debe agregar que alrededor de 1/3 de los cuadros demenciales coexisten con depresin.

SINTOMAS

El concepto de depresin no es extrao por su difusin fuera de la practica mdica. Sin embargo es necesario puntualizar que los sntomas depresivos pueden formar una variada constelacin de manifestaciones que incluyen sntomas psquicos y corporales. Entre los primeros se encuentran sntomas afectivos consistentes en una alteracin del humor entendido como alteracin del estado de nimo. Es el nimo depresivo o tristeza vital. Otros sntomas de esta esfera afectan a la prdida de inters por las cosas as como a la capacidad para disfrutar. Constituyen el ncleo central de la depresin y se acompaan de una disminucin de la vitalidad con alteracin de la actividad laboral y social del individuo.

SINTOMAS

En esta esfera pueden existir otros sntomas como ideas de culpa, autorreproches, pesimismo, desesperanza, dificultad para concentrarse, ideas de suicidio... Sin embargo en la depresin existen sntomas corporales o somticos siendo los ms frecuentes las alteraciones del sueo con insomnio y menos veces hipersomnia; prdida de peso con falta de apetito; cansancio o falta de energa. Pueden existir otras muchas quejas somticas: gastrointestinales, vrtigo, dolor, cefalea, etc. que en ocasiones son predominantes en la depresin del anciano.

PECULIARIDADES SINTOMATICAS

Menor presencia de sntomas psquicos como la tristeza y mayor presencia de sntomas corporales. La tristeza y el bajo estado de nimo pueden manifestarse en el anciano como apata y retraccin y pueden ser predominantes quejas somticas diversas que obligan a realizar pruebas en busca de otras enfermedades que por otra parte son muy frecuentes en estas edades. A veces estos sntomas corporales constituyen verdaderos cuadros hipocondracos con temores y preocupaciones excesivas. Algunos sntomas propios de la depresin pueden ser muy llamativos en el anciano como la prdida de peso por falta de apetito, el insomnio o la aparicin de ideas delirantes y en los cuadros graves verdaderos cuadros psicticos.

PECULIARIDADES SINTOMATICAS

Los ancianos con mucha frecuencia padecen enfermedades en las que la depresin puede ser un sntoma ms de dicha enfermedad. En este caso la depresin en s no es la enfermedad principal sino un sntoma acompaante. Son las llamadas depresiones somatgenas que complican procesos como la enfermedad de Parkinson, el ictus o Accidente Cerebrovascular, enfermedades del Tiroides como el Hipertiroidismo o el Hipotiroidismo, trastornos del metabolismo o algunos tipos de cncer.

PECULIARIDADES SINTOMATICAS

Por el mismo motivo los ancianos consumen en ocasiones frmacos para tratar sus enfermedades pero que pueden inducir la aparicin de depresin das o semanas despus de su uso. Entre estos estn medicamentos como corticoides, antiparkinsonianos, algunos antihipertensivos, etc. En la depresin grave del anciano es ms frecuente el suicidio que en los jvenes. En ocasiones la depresin se presenta como deterioro cognitivo, es decir como un menor rendimiento intelectual con quejas de prdida de memoria que obliga a los clnicos a diferenciar estas depresiones de una verdadera demencia.

PECULIARIDADES SINTOMATICAS

Diferenciar depresin de demencia es un reto en ocasiones difcil. Como hemos comentado la depresin en el mayor, en ocasiones, se presenta y se manifiesta como un declinar cognitivo con quejas de prdida de memoria y aprendizaje, confundindose con una Demencia. Por otra parte la Enfermedad de Alzheimer, que es la demencia ms frecuente, puede acompaarse en fases iniciales e intermedias de sntomas depresivos (30%) e incluso completar una depresin que merme an mas su rendimiento cognitivo.

PECULIARIDADES SINTOMATICAS

El problema para entender estas dos situaciones se complica an ms si tenemos en cuenta que cuando se han seguido en el tiempo a los pacientes que han desarrollado una depresin en la vejez manifestada con peor rendimiento cognitivo han desarrollado con mas frecuencia una Demencia. A la depresin que por sus quejas de memoria se confunda con una Demencia sin que esta existiese, se la llam clsicamente pseudodemencia por ser una falsa demencia. Afortunadamente disponemos de algunos aspectos diferenciales entre los dos trastornos a la hora de preguntar al paciente y a la familia para diferenciarlos.

Curso Clnico

El curso clnico del trastorno depresivo mayor por definicin se considera recurrente, de tal suerte que independiente de la edad, la depresin se caracteriza por recadas, remisiones y recurrencias. Las investigaciones muestran probable la remisin completa de sntomas depresivos en este grupo de pacientes y es frecuente observar algunos sntomas residuales, a pesar de la mejora evidente del cuadro global. De la misma forma, se ha informado que los episodios depresivos de inicio tardo presentan un mayor ndice no slo de recada sino tambin de recurrencia. No obstante, otros autores puntualizan que el curso de un episodio depresivo mayor en pacientes geritricos es muy similar al que sigue en edades ms temprana.

Curso Clnico

Mas es necesario tener presente que este curso puede estar asociado, con frecuencia a otras enfermedades mdicas incluyendo la demencia. La duracin de un episodio depresivo mayor es muy variable, en todos los grupos de edades. Los pacientes con episodio depresivo de ms larga evolucin presentan menor remisin de sntomas durante el seguimiento y mayor tendencia a las recadas. La depresin en pacientes geritricos tiene implicaciones en el curso de otras enfermedades. La depresin de inicio tardo puede ser predictor de otros trastornos orgnicos; por ejemplo, en un grupo de pacientes un episodio depresivo puede ser la primera manifestacin clnica evidente de un cuadro de demencia.

Pronstico

El pronstico de un episodio depresivo mayor en pacientes adultos mayores guarda relacin con factores constitucionales y ambientales que varan de un estudio a otro. El diagnstico de un episodio depresivo mayor es ms confiable, y por ende el tratamiento, en aquellos pacientes atendidos en personal con experiencia en centros especializados que en adultos mayores manejados en centros de atencin primaria. Sin duda, el pronstico de la depresin es generalmente bueno en la poblacin de adultos mayores diagnosticados que reciben un tratamiento apropiado.

Pronstico

La edad en que se presenta del primer episodio depresivo puede ser un predictor importante de pronstico, lo mismo que la edad del adulto mayor para el episodio depresivo actual. Existen datos dispares. En algunos estudios se ha observado que los pacientes adultos mayores presentan un pronstico ms favorable que los pacientes adultos jvenes. Otros concluyen que la edad avanzada se asocia con sntomas depresivos persistentes. En tanto que otros investigadores muestran que el inicio temprano o tardo de la depresin no guarda relacin con el pronstico. No obstante, las evidencias ms recientes sealan que la depresin de inicio tardo guarda una asociacin importante con cambios vasculares cerebrales que, en general, ensombrecen el pronstico de la depresin geritrica.

Pronstico

Algunos datos sugieren que las caractersticas del episodio depresivo pueden predecir la evolucin. Se ha observado en adultos jvenes que la presencia de sntomas psicticos como ideacin delirante se asocia a un pronstico menos favorable a corto plazo. Igualmente, el pronstico es peor en aquellos cuadros caracterizados por la presencia agitacin motora. En general, se considera que los adultos mayores deprimidos con sntomas psicticos, por definicin presentan un episodio ms severo, tienen historia de un mayor nmero de episodios depresivos previos que los pacientes con depresin sin psicosis.

Pronstico

Adems, estos pacientes con sntomas psicticos presentan una respuesta ms lenta a las intervenciones farmacolgicas y muestran un riesgo mayor de recada o recurrencia. De la misma forma, en pacientes geritricos se ha sugerido que la presencia de sntomas ansiosos importantes asociados al episodio depresivo se relaciona con un pronstico menos favorable, debido a la menor respuesta a algunos antidepresivos. Asimismo, se ha documentado que los pacientes con marcada desesperanza muestran un pronstico menos favorable. Este grupo de paciente es ms dado a abandonar tratamiento. Del mismo modo, se ha informado que el deterioro cognoscitivo asociado con un episodio depresivo se considera habitualmente como un indicador de mal pronstico en adultos mayores.

Pronstico

El episodio depresivo que se acompaa de importante deterioro cognoscitivo, como compromiso importante de la memoria, explicado por una variedad de cambios fisiolgicos, puede ser el prdromo de una demencia y generalmente indica un pronstico desfavorable. A su vez, los episodios depresivos en pacientes con diagnstico de demencia afectan en forma negativa el curso de esta ltima. Los pacientes con demencia tipo Alzheimer con depresin mayor asociada muestran mayores limitaciones en su funcionamiento global, en sus actividades de la vida cotidiana.

Pronstico

Igualmente, el nmero de episodios depresivos previos y la duracin del episodio actual pueden ser indicadores de pronstico en adultos mayores. Se ha observado que a mayor duracin del episodio depresivo al momento del diagnstico y mayor nmero de episodios previos el pronstico es menos favorable.

Enfermedades mdicas asociadas

La prevalencia de enfermedades fsica es particularmente alta en pacientes geritricos. La relacin entre trastornos depresivos y enfermedades fsicas es bidireccional; la depresin empeora el curso y el pronstico de la condicin mdica, y a su vez la presencia de una dolencia fsica empobrece el pronstico de la depresin. Algunos estudios informan una relacin directa entre la puntuacin en sntomas depresivos y la condicin de salud del evaluado. Se ha informado que los ancianos que describen su estado de salud como pobre tienen menores probabilidades de recuperarse totalmente de un episodio depresivo, a pesar de un adecuado tratamiento.

Enfermedades mdicas asociadas

La depresin en pacientes geritricos se acompaa de una alta morbilidad, con un incremento notable en la utilizacin de servicios mdicos por parte del paciente.4 Por ejemplo, se ha observado que los predictores ms importantes de altos costos de servicios mdicos son el vivir solo y la depresin. Adems, los estudios muestran que la discapacidad, producto de enfermedades mdicas, puede estar asociada con el inicio y la persistencia de un trastorno depresivo en pacientes geritricos.

Enfermedades mdicas asociadas

Asimismo, las investigaciones muestran que el curso de la depresin es ms desfavorable en aquellos pacientes que presentan depresin secundaria a otra patologa mdica. De la misma forma, se ha observado que la comorbilidad fsica se asocia a un mayor nmero de recadas en pacientes con historia de trastorno depresivo. Finalmente, es evidente que el deterioro en el estado de salud se relaciona con persistencia de sntomas depresivos y la mejora en la condicin de salud general favorece la remisin de los sntomas depresivos, en la mayora de los casos.

Factores psicosociales

Los factores psicosociales interactan con los predisponentes biolgicos para el inicio, el curso y el pronstico de un trastorno mental. Sin duda, un nmero importante de elementos psicosociales afecta el pronstico de la depresin en adultos mayores. La existencia de un estresor psicosocial, como condicin previa o desencadenante del episodio actual, siempre ha sido asociada a un mejor pronstico una vez se hace frente al mismo. La condicin econmica es un predictor importante de resultados en pacientes con depresin; en todas las edades se ha observado el bajo nivel socioeconmico se asocia a un pobre pronstico.

Factores psicosociales

Sin duda, tanto en ancianos como en personas ms jvenes el apoyo emocional es importante para hacer frente a los estresores de la vida cotidiana; la existencia de un grupo de apoyo familiar y social modifica el curso y el pronstico de un episodio depresivo, al facilitar la remisin o persistencia de los sntomas. Algunas investigaciones muestran que en pacientes geritricos una deficiente red de apoyo social es predictora de sntomas depresivos. Los factores socioculturales son un elemento capital. Varios estudios muestran que en algunos grupos raciales los ancianos que mantienen un contacto cercano y frecuente con familiares presentan un menor nmero de sntomas depresivos.

Factores psicosociales

De la misma forma, es importante considerar las caractersticas de personalidad, stas pueden ser un factor determinante del pronstico de la depresin a corto y a largo plazo. Adems, las observaciones clnicas sealan que algunos factores interpersonales, la forma como se relaciona el individuo con otras personas de su entrono, juegan un papel capital en el curso de la depresin. Finalmente, algunos de los trastornos de personalidad en pacientes geritricos pueden estar asociados con deterioro en el funcionamiento y discapacidad despus de la remisin de un episodio depresivo, o sea, las caractersticas de personalidad deben considerarse en el plan teraputico. A su vez, la presencia de otros factores psicosociales relevantes interfiere en forma negativa la remisin del cuadro depresivo y adicionalmente favorece las recurrencias, tales factores incluyen el abandono, soledad y la prdida reciente de seres queridos.

Mortalidad

La depresin en geriatra ha sido asociada con una elevada mortalidad, es decir, incrementa de manera ostensible por varios factores el riesgo de morir, an despus de controlar las muertes por suicidio; esto no se explica satisfactoriamente por el alto porcentaje de enfermedades fsicas entre los pacientes ancianos. Los ancianos deprimidos tienen estancias hospitalarias ms prolongadas y se adhieren con mayor dificultad a los procedimientos diagnsticos y teraputicos. Por ejemplo, la presencia de depresin en pacientes con enfermedad coronaria, insuficiencia cardaca o infarto del miocardio se asocia a una mayor morbimortalidad. Sin considerar la edad, los trastornos mentales son un factor de riesgo para la consumacin del suicidio.

Mortalidad

El riesgo de suicidio se incrementa en forma considerable en aquellas personas que presentan sntomas depresivos importantes o un franco episodio depresivo mayor. No obstante, En ancianos es preciso considerar otros factores, entre otros, la existencia de pareja, el estado general de salud y la red de apoyo social. Habitualmente los pacientes geritricos con historia de intentos de suicidio previos consultan con frecuencia a servicios de psiquiatra por presentar depresin de larga evolucin. Adems, un estudio informa que el 60% de los ancianos que se suicidaron estaban deprimidos, y slo el 25% de los mismos reciba tratamiento antidepresivo para el momento que consumaron el suicidio.

Conclusin

El pronstico a largo plazo de la depresin en poblacin geritrica es favorable cuando se realiza un diagnstico preciso y un manejo integral, considerando factores biolgicos y psicosociales, durante un perodo de tiempo adecuado. Sin duda, se alcanzan mejores resultados cuando el paciente tiene un empleo, vive en comunidad con otros familiares, goza de un adecuado apoyo social, durante el ltimo ao se ha presentado pocos estresores vitales o cambios importantes, no existe otra condicin mdica incapacitante asociada y se realiza un cuidadoso, seguimiento.

Tratamiento

Medidas Generales

Variables ambientales. Se debe tener en cuenta el lugar donde el paciente vive y se desenvuelve, con quienes se relaciona y constituyen su red de apoyo social. A quin podremos solicitar apoyo o cuidados especiales en caso de requerirlo?

Autonoma del paciente. Es el paciente capaz de cuidar de s mismo, de encargarse de su tratamiento? O tal vez debemos considerar el concurso especial de familiares o amigos, y de no lograrlo, evaluar la hospitalizacin del paciente como medida de proteccin y medio de asegurar el cumplimiento de las indicaciones.

Medidas Generales

Factores econmicos. Se debe evaluar la existencia de un sistema previsional adecuado o en su defecto la posibilidad de apoyo econmico familiar. Debemos estar seguros de que el paciente tiene los recursos para cumplir con las indicaciones que estamos dando. Si no es as tendremos que reconsiderar nuestras opciones. Enfermedades somticas concomitantes. La presencia de otras enfermedades har considerar en forma especial la tolerancia del paciente a nuestros tratamientos tanto por factores orgnicos (ej., disminucin de protenas plasmticas, falla heptica, falla renal, etc.) como por la interaccin con otros frmacos.

Medidas Generales

Necesidad de hospitalizar. En casos en que la severidad del cuadro as lo requiera, por ideacin suicida franca o necesidad de cuidados de enfermera, se debe indicar la hospitalizacin. Tambin se debe efectuar cuando tenemos dudas de que el paciente por razones de poca autonoma o escasa red de apoyo pueda cumplir las indicaciones.

Antidepresivos tricclicos

En Chile slo estn disponibles la imipramina, la amitriptilina y la clomipramina, los cuales tiene una excelente accin antidepresiva, pero debido a sus importantes efectos anticolinrgicos no son recomendable como primera opcin, ya que se arriesgan hipotensin, retencin urinaria, constipacin y arritmias. En los casos en que se deben utilizar, pueden bastar dosis de 75 a 150 mg/da, dosis que se debe alcanzar con aumentos sucesivos de 25-50 mg cada 3 4 das para asegurar su tolerancia.

Inhibidores de recaptura de serotonina

Se han convertido en la primera opcin debido a su fcil posologa, generalmente una toma diaria, y a su perfil de efectos colaterales relativamente benignos. En Chile disponemos de fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram y fluvoxamina. Para fluoxetina, paroxetina y citalopram la dosis til suele ser de 20 mg/da, aunque se sugiere comenzar con la mitad de esa dosis y subir al cabo de unos das. En el caso de sertralina y fluvoxamina la dosis til habitual es 50 y 100 mg/da respectivamente. Debido a la larga vida media de la fluoxetina (hasta 7 das con sus metabolitos activos) se tiende a preferir cualquiera de los otros cuando existe una mejor disponibilidad econmica, aunque son comparables en efecto antidepresivo

Medicacin Ansioltica e Hipntica

En general, se recomienda evitar las benzodiazepinas, por los riesgos de reacciones paradjicas y por su impacto mermando funciones cognitivas. Como ansioltico se puede optar por la buspirona en dosis de 10-30 mg/da y como hipnticos se usan con xito antihistamnicos, hidrato de cloral o antidepresivos como la trazodona, en dosis de 25 a 100 mg/noche. Uso de Antipsicticos En los casos de depresin con sntomas psicticos se recomienda utilizar frmacos con poco efecto anticolinrgico, especialmente haloperidol, en dosis de 2 a 5 mg/da, o, si se quiere disminuir el riesgo de sntomas extrapiramidales, se puede indicar risperidona en dosis de 1-3 mg/da.

Otros antidepresivos

Son tambin seguros en este grupo etreo: Mianserina: antidepresivo de accin noradrenrgica, til en dosis de 30 a 60 mg/da, con un muy buen efecto sedante, que lo hacen recomendable en sujetos con gran angustia o trastornos del sueo. Venlafaxina: de accin mixta noradrenrgica y serotoninrgica, til en ancianos en dosis de 75 a 150 mg/da. Mirtazapina, moclobemida, tianeptina, amineptino y trazodona: son tambin seguros en ancianos. Como en todo tratamiento antidepresivo, este se debe mantener por al menos 6 meses tras la recuperacin completa del episodio ndice, utilizando siempre la misma dosis que se requiri para obtener la mejora. En los casos recurrentes se evaluar el tratamiento a permanencia de por vida.

Terapia Electroconvulsiva

Este es el tratamiento de eleccin de los cuadros depresivos con sntomas psicticos, particularmente en sujetos incapaces de tolerar mezclas de antidepresivos y antipsicticos o en quienes por cuya gravedad no se pueda esperar la latencia habitual en el inicio del efecto antidepresivo de las psicofrmacos.

Psicoterapia

Las herramientas psicoteraputicas deben ser consideradas en el manejo de duelos, aceptacin de los cambios de roles que esta etapa trae consigo, e importantemente el manejo de la desesperanza como elemento perpetuador de los cuadros depresivos del anciano. La consideracin del sistema en que el paciente se desenvuelve, habitualmente la familia, debe siempre tenerse en cuenta, ya que el funcionamiento sistmico puede estar ntimamente relacionado con el funcionamiento y roles del sujeto.

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