Terapia de Remplazo Hormonal en la Menopausia

Marilyn Mendez

Los sntomas climatricos (sofocos, atrofia vaginal, etc.) son muy comunes y su intensidad variable, de leve hasta intensa y debilitante.

La osteoporosis es un problema mdico importante con elevada morbi- mortalidad , con un alto costo para los sistemas de salud pblica.

Por lo cual es imperiosa la necesidad de contar con alternativas teraputicas para combatir tal situacin, dentro de estas, la TRH es de indiscutible importancia.

Concepto
Es la administracin de estrgenos solos (TE) o asociados a progestgenos (TEP) con la finalidad de tratar la sintomatologa climatrica secundaria al hipoestrogenismo.

Indicaciones
Sntomas vasomotores: sofocos, crisis de sudoracin,
disturbios del sueo.

Manifestaciones de atrofia de la piel Manifestaciones de atrofia del tracto urogenital:

atrofia vulvar y vaginal, dispareunia, vaginitis atrfica.

Trastornos depresivos del climaterio. Prevencin y tratamiento de la osteoporosis postmenopusica. Cualquier manifestacin carencial por la menopausia natural o a hipogonadismo, castracin o falla ovrica primaria.

Estudios previos
1. 2. 3. 4. Descartar contraindicaciones Anlisis de la relacin Riesgo/ Beneficio Historia clnica completa Examen fsico completo: incluye examen mamario, pap y colposcopia. 5. Mamografa 6. Evaluacin de la severidad de los sntomas climatricos

1. Laboratorio: Lipidograma (Colesterol, HDL, LDL y

TAG) , Glucemia en ayunas, Calcemia. En pacientes con alto riesgo de osteoporosis: marcadores bioqumicos de recambio seo.

2. Explicacin detallada del preparado prescripto:

Productos orales: horario conveniente de la ingesta, conducta en caso de olvido, interacciones con otras drogas. Productos trasdermicos: area correctas para aplicacin de parches, importancia de la rotacin de sitio de aplicacin, etc.

Es de buena practica una visita de control de la TRH al poco tiempo, con la finalidad de aclarar dudas, errores de interpretacin y efectuar monitoreo del tratamiento.

Contraindicaciones
Sangrado vaginal no diagnosticado Embarazo y lactancia Antec o sospecha de cncer de mama Antec de tumores estrgeno dependientes: Ca. endometrio. Hiperplasia endometrio TVP Afeccin tromboemblica arterial activa o reciente (angina, IAM) Enfermedad heptica aguda. Hipertrigliceridemia severa Insuf. Renal aguda o severa

Estrgenos
Estrgenos Equinos conjugados Estrgenos congujados o esterificados Etinilestradiol Estradiol (17-B estradiol) Valerato de estradiol Estradiol micronizado Estriol (E3) Tibolona Moduladores selectivos de los receptores estrognicos (SERM) Fitoestrgenos

Progestgenos
Natural: Progesterona Sintticos Acetato de medroxiprogesterona Acetato de ciproterona Norestisterona Acetato de norestisterona Levonorgestrel Desogestrel Norgestimato Dienogest Drospirenona

Esquemas de TRH
La TRH puede ser administrada bajo diferentes esquemas. Cada uno de ellos resulta mas apropiado para una etapa diferente del climaterio. Deben ser adoptados sobre la base de criterios mdicos, antecedentes de la paciente y siempre teniendo en cuenta sus preferencias personales.

Terapia estrogenica (TE)

Administracin de estrgenos solamente, sin el agregado complementario de un progestgeno.

Dos alternativas: 1. TE continua: estrgenos por 28 das seguidos, sin pausa alguna. 2. TE discontinua: estrgenos por 21 das seguidos, con una pausa libre de 7 das.

Terapia estrognica
E E 0 7 E E 14 E E 21 E Te discontinua TE continua 28

Estas alternativas estn destinadas a mujeres histerectomizadas. En las mujeres sin tero no es necesaria la adicin de un progestgeno.

Hay excepciones.

Indicaciones de progesterona en mujeres histerectomizadas

Hipertrigliceridemia. Endometriosis Antec. de carcinoma de endometrio Antecedentes de carcinoma endometroide de ovario. Epilepsia Osteoporosis severa Osteoporosis inducida por corticoides.

Terapia progestacional (TP)

Por si sola no tiene una importancia relevante en el climaterio. Debe ser asociada a estrognos para formar los distintos esquemas de terapia combinada (TEP) Dos alternativas: 1. Continua: por 28 das 2. Discontinua: por 21 das, 7 das de descanso.

Terapia combinada (TEP)

Consiste en la administracin de estrgenos y progestgenos asociados. La finalidad del estrgeno es aliviar la sintomatologa asociada al hipoestrogenismo que ocurre durante el climaterio. La del progestgeno es prevenir la hiperestimulacin endometrial que puede causar la administracin de estrgenos no opuestos.

TEP
Hay bsicamente dos tipos de esquemas combinados: 1. Secuencial. 2. Continua Estos esquemas estn destinados a tratar sintomatologa climatrica, pero para dos grupos etarios o mujeres distintas.

Esquema combinado secuencial (TEP-CS)

Se administra TH combinada con una secuencia determinada. Primer perodo: estrgeno solo. Segunda etapa: mismo estrgeno e igual dosis mas un progestgeno. La administracin del progestgeno debe realizarse por un perodo mnimo de 12-14 das para q la proteccin endometrial sea satisfactoria y el riesgo de hiperplasia sea prcticamente cero.

Terapia combinada secuencial

E E E P 0 7 14 21 E P TE continua TE discontinua 28

Este esquema combinado secuencial: tiene un perodo de administracin de progestgenos (12-14 das), por esto la usuaria experimentar sangrados peridicos, al final de la toma de los P. Esto depende de la edad de la paciente, llegar un momento que dejar de deprivar peridicamente a causa de la insensibilidad endometrial de a los esteroides.

En los preparados de TH q se comercializan ya combinados, comprimidos o sistemas transdrmicos, la asociacin ya viene secuenciada de la manera que se describi, lo q facilita la administracin y asocia la finalizacin de la administracin del preparado con el sangrado disruptivo.

Esquema combinado continuo (TEP- CC)

Combina TE continua mas TP continua, es un esquema monofsico. La TP es continua e ininterrumpida de modo que, mientras dure el tratamiento, no existir sangrado disruptivo peridico por la atrofia endometrial provocada. Esto disminuye la frecuencia y la severidad de los sangrados por disrupcin q se asocian con los esquemas secuenciales.

Esquema combinado continuo

E P 0 7 E P 14 E P 21 E P TE CONTINUA TP CONTINUA 28

Este tipo de esquemas fue desarrollado para la postmenopausia o para mujeres que independientemente en que etapa del climaterio se encuentran, no desean o les molesta los sangrados peridicos.
Tambin es un esquema apropiado en casos de: antecedentes de carcinoma de endometrio o alto riesgo mamario ( esto ltimo no fue aclarado totalmente)

Progesterona intrauterina
Sistema liberador de levonorgestrel (Mirena) Fue desarrollado para anticoncepcin y tratamiento de metrorragia idioptica, pero resulta una alternativa para administracin de progestgenos. Entre sus indicaciones tambin se encuentra la prevencin de l hiperplasia endometrial durante la TE y la prevencin de la hiperestimulacin durante el tratamiento con tamoxifeno.

La ventaja de esta va de administracin es que aportamos el P directamente en el nico sitio donde se necesita que acte. Y se evitan los efectos adversos relacionados con la progesterona.

Dosis en la TRH
Debe emplearse la menor dosis teraputica posible.
EEC V.O. 0.625 mg

Estrgenos conjugados E2 valerato E2

V.O.
V.O. Oral Transdermico Nasal Percutneo

0.625 mg
2 mg 2 mg 50 ug 300 ug 3 mg

Tibolona

V.O.

2.5 mg

En el caso del progestgeno, la dosis debe ser suficiente para una adecuada proteccin endometrial. En relacin con los antecedentes de la paciente, hay caractersticas que deben tenerse en cuenta al momento de elegir el progestgeno.

Eleccin del progestgeno

Andrognico
LNG, acetato de norestisterona, gestodeno

No andrognico

Antiandrognicos

Progesterona micronizada, Acetato de MDP

Ciproterona, Dienogest Drospirenona

Osteopenia Snt. SNC Alt. libido

Hipercolesterolemi
a Insulinoresistencia Snt. SNC Alt libido

Sntomas drmicos andrognicos

Esquema segn la edad

Pre o peri menopausia

Pos menopausia 1-5 aos

Pos menopausia 5-10aos

Pos menopausia > 10aos

ACO Progesterona cclica TEP- CS

TEP-CS

TEP-CS TEP-CC Tibolona SERM TEP- progest INT

TEP-CC Tibolona SERM

Eleccin de la va de administracin
Va Oral
Eleccin de la paciente Hipercolesterolemia Tabaquismo

Parenteral (transdermicapercutnea)
Enf gastrintestinales Enf hepticas Litiasis biliar hiperTAG HTA severa