Mtodos anticonceptivos artificiales.

Dr. Felipe Muoz 2011

Requisitos de un MAC
Efectividad: es el grado de proteccin, y se mide por el porcentaje de fracasos, se debe distinguir entre efectividad terica y la real (ndice de pearl mide eficacia terica) Reversibilidad. Tolerancia Aceptabilidad. : riesgo, creencias religiosas

Evaluacin de un MAC
Efectividad terica o ideal: Evaluacin cuando el mtodo es utilizado sin errores. Efectividad clnica, real o prctica: Evaluacin cuando es usado por la poblacin comn y por lo tanto, incluye errores de omisin y abandono de ste. INDICE DE PEARL ---> Tasa de embarazo = N embarazos x 1200 N parejas x meses uso Se considera efectivo cuando es < de 10.

PNF: eficacia
tasa alta de aceptacin >9%70% de los usuarios lo usan por ms de un ao. Sin mtodo: IP 85% Coito interruptus IP 19% Calendario IP 9% T basal IP 1-3% Billings IP 3% (Chile 3 - 10%) sintotrmico IP 2% Amenorrea de la lactancia IP 1% Condn IP 3 - 10 Aco IP 0.1-2% Diu IP 0.4 3%

INDICE DE PEARL TASA DE EMBARAZOS

Sin mtodo
ACO Inyectable Diu Barrera Billing A E (Postinor) Estrilizacin femenina Esterilizacin masculina

85%
0.1-3% 0.3% 0.6 -2.5 % 3% (12%) 3-5% 15% 0,4% 0.1%

EVALUACIN DE UN MAC
Tasa de continuidad: Porcentaje de parejas que continan utilizando el mtodo por 1 ao: a) ACO combinados --> 50% b) IMPLANON o Norplant --> 95% c) DIU --> 80% d) Planificacin natural --> 65%

Abordaje:
Antecedentes clnicos y generales y obsttricos Grado de motivacin Hbitos de vida Caractersticas y relacin con su familia de origen Conducta sexual Nivel de instruccin Pautas culturales religin Grado de privacidad

Pareja:
Estable o no Caractersticas de la relacin Edad del varn Nivel cultural Experiencia sexual del varn Aceptabilidad, rechazo o indiferencia del varn con el uso de un MAC.

Familia de origen:
Composicin, roles, caractersticas y vnculos. Opinin de los padres acerca de las relaciones sexuales Conocimiento y actitud de los padres sobre las relaciones sexuales de los hijos Nivel socioeconmico Pautas culturales

Tipos de MAC

BARRERA ESPERMICIDA DIU ANTICONCEPCIN HORMONAL

BARRERA
Condones Diafragma Condn femenino Capuchn cervical Espermicidas (espumas, gel, vulos)

M de barreras fsicos o mecnicos

Condn masculino o femenino; nico mtodo que previene el embarazo y las ETS Instrucciones para el uso: ver fecha de vencimiento, observar integridad del envase, usar un condn en cada coito, el varn debe tener cuidado al retirarlo. Riesgo de rotura es de 3%

Preservativos femeninos
Poco uso en Chile Difcil acceso Tasa de embarazo del 3-5%, poco utilizado por latinos, ms engorroso de utilizar y caro que el masculino.

Diafragma
Copa de ltex con un aro flexible que se adapta a la cpula vaginal, se usa siempre con crema o jalea espermicida, dado que su ajuste no es perfecto. Colocarlo entre 15-120 minutos antes del coito, crema o jalea de refuerzo a la hora. Retirarlo entre 6-8 horas postcoito, si antes existi otro coito reaplicar crema y dejar 6-8 horas ms

Espermicidas
Qumicos: Espermicidas, sustancias surfactantes, actan por contacto sobre la superficie del espermatozoide, los mas usados contienen nonoxynol 9 o cloruro de benzalconio. Se coloca pre coito entre 10-15 minutos antes, no deben realizarse lavados vaginales hasta 6 horas post-coito Son de mediana eficacia (6 a 26 embarazos por cada 100 mujeres durante el primer ao de uso)

M. De barrera, esponjas
Son descartables de poliuretano, embebidas con nonoxynol 9 o cloruro de benzalconio, en contacto con el medio vaginal liberan el espermicida Permiten el coito inmediatamente, mantiene su accin por 24 horas, se retiran despues de 6 horas del ltimo coito.

DIU DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS

Dispositivos intrauterinos
Los actuales DIU se encuentran dentro de los mtodos anticonceptivos ms eficaces, seguros y con gran tasa de satisfaccin para la mayora de las mujeres. til para la prevencin de embarazos (No deseados y abortos), por lo cual estn disponibles en los servicios de planificacin familiar. Es uno de los mtodos ms usados en China, Indonesia y otros pases del sudeste asitico. Chile: 70% (1990), 25% (2000)

Historia
Comienzos del siglo XX Se usaron anillos de oro y plata Margulies en 1960: DIUS con plstico con sulfato de bario Lippes en 1962 Zipper: DIUS medicados.

Dispositivos intrauterinos
Inertes o no medicados, no existen en la actualidad: lippes y saft-coil Medicados bioactivos, con metales o gestgenos. Estos tienen progesterona 38 mg o levonorgestrel 52 mg, este libera 20 microgramos por da mirena

Eficacia: Los DIU de cobre T 380 y las de levonorgestrel producen tasas de embarazo entre 0,2 y 2,2 x 100 mujeres al ao

DIU de cobre
1 generacin T de Cu 200 7 Cu, gravigard. Multiload 250 2 generacin Nova T T de Cu 380 T de Cu 220 Multiload

DIUS con cobre

380 La T mide 36-32 mm Filamento de cobre en la rama vertical y en la rama transversal Superficie total 380 mm La superficie de cobre le confiere mayor eficacia y mayor tiempo de uso Efectividad 10 aos

Mecanismo de accin de DIU con cobre

Los DIU de Cu producen una espuma biolgica dentro de la cavidad uterina que contiene bandas de fibrina, clulas fagociticas y enzimas proteolticas. Todos estimulan la formacin de prostaglandinas in tero (contraccin del msculo liso e inflamacin). El ambiente alterado interfiere con el paso de espermatozoides a traves de la cavidad de este rgano con lo que se impide la fecundacin del vulo. Cambian el endometrio dando reaccin de cuerpo extrao. El cobre est presente como in en el moco cervical y endotubario, lo cual altera el transporte del vulo y de los espermios

DIU con LNG, endoceptivo.

Su efecto se basa en: - Espesamiento del moco cervical - Inhibicin de la motilidad y de la funcin espermtica - Previene del crecimiento endometrial, produciendo atrofia glandular, crecimiento estromal, cambios deciduales, adelgazamiento de la mucosa, cambios vasculares, engrosamiento de paredes vasculares y aumentando la trombosis de estos. - Provoca una reaccin inflamatoria inespecfica

DIUS con levonorgestrel

Mirena T de polietileno recubierta de levonorgestrel y una malla de silicona 52 mg. De levonorgestrel Liberacin 20 ug/da Efecto hormonal local Efectividad por 5 aos.

DIU con LNG

Ventajas: - Alta efectividad - Desvinculado del coito - No requiere uso reiterado Dificultades - Contraindicaciones orgnicas - A veces mayor sangrado y dismenorrea - Requiere intervencin mdica - Mayor riesgo de PIP al manipularlos.

DIU con LNG

Contraindicaciones relativas Nulipara Dismenorra severa Antecedente de emb. Ectpico Hipermenorrea Coagulopatas Anemia Contraindicaciones absolutas PIP reciente, activo o recurrente Malformaciones de cavidad uterina Hemorragia genital de causa desconocida

Contraindicaciones de DIU con Cu

Absolutas: Embarazo o sospecha de el PIP agudo o crnico Metrorragia de causa desconocida Ca. De cuello y cuerpo uterino, ovario y/u rganos plvicos Tumores benignos del tero Malformaciones uterinas Nuligesta Antecedente de emb. Ectpico Expulsin del DIU a repeticin (ms de tres) Trastornos de la coagulacin Promiscuidad sexual (con alto riesgo de ETS)

Contraindicaciones de DIU con Cu

Relativas Anemia moderada a severa Valvulopatas reumticas o accidente de EBSA Historia clnica de flujos menstruales abundantes Nuliparidad Dismenorrea moderada a severa Antecedentes de aborto o puerperio sptico Leucorreas severas con o sin cervicitis Distopas uterinas Antecedente de ITU a repeticin Inmunosuprimido Enfermedad de wilson o alergia al cobre

DIU: complicaciones
Infecciones: R.R. de PIP 2,2 (T con progesterona) y 1,2 (Asa de lippes). El incremento del riesgo es solo dentro de los 4 meses siguientes a la insercin del DIU. La nica infeccin plvica que se relaciona de manera inequvoca con los DIU es la actinomicosas (Mayor con la duracin del empleo de DIU plsticos con cobre)

Embarazo ectpico: Se presenta en el 5% de las usuarias, pero al usar T Cu o con levonorgestrel el riesgo se reduce en 80 a 90%, en cambio los con progesterona lo aumentan
Fecundidad: Estudios de casos control en USA han revelado que el uso de DIU aumenta al doble el riesgo de esterilidad tubaria.

DIU
Insercin de DIU: Se aconseja profilaxis premedicando con AINE; suele instalarse durante la menstruacin (asegurarse que no est embarazada). La insercin va precedida por una prueba urinaria de esfuerzo y exploracin plvica para determinar el tamao y posicin del tero. Embarazo y DIU: Si se diagnostica embarazo intrauterino y son visibles las guas, ste debe retirarse lo ms pronto posible, cuando no sean visibles se debe realizar una ecografia.

DIU: reacciones adversas y eventos adversos

Dolor: Descartar un PIP o un embarazo ectpico. Pueden utilizarse AINE, analgsicos o antiespasmdicos; de persistir cambiar a uno de menor tamao. Hemorragia intermenstrual: Por efecto irritativo que ejerce el DIU en el endometrio (aumenta encimas fibrinolticas que inhiben la coagulacin), la cuanta del sangrado est en relacin al tamao del dispositivo. Para su manejo, reposo y AINE. Diferenciar de una hipermenorrea, polimenorrea, sinusorragia, cervicitis o PIP.

Hipermenorrea: Debiera regularizarse luego de los 1 tres ciclos, de no ser as se pueden usar AINE o cambiar a uno ms pequeo.
Leucorrea: Tratarla con DIU in situ

Expulsin: Primero descartar embarazo, luego pensar en la colocacin de uno de mayor tamao.
Prdida de guas: Descartar embarazo, explorar cavidad uterina y si se comprueba su presencia hacer ecografa.

ESTERILIZACIN QUIRRGICA

Mtodos: 4- Quirrgicos
Esterilizacin femenina (18000) Esterilizacin masculina (75) - Vasectoma.

-Pomeroy -Madlener -Histeroscpica (ESSURE) -Laparoscpica: Coagulacin, anillo Yoon, Flishie

Fuente MINSAL 2006

Tcnicas de esterilizacin
Usando material reabsorbible (catgut) Toma seccin y ligadura de trompa en tercio medio Tasa falla Pomery y parkland: 1/300500

Histeroscopa: ESSURE

Procedimiento ambulatorio, sin anestesia. Permanente

Reflexiones
Chile 1990: 387.094 RN Chile 2004: 240.000 RN ( de estos 70.000 fueron embarazos en adolescentes) 37% menos partos en 14 aos 29% de embarazos en adolescentes (fuente MINEDUC 2005) N de hijos por pareja en Chile 1.9 (2004)

Reflexiones
Chile 2005: 15 millones Chile 2050: 11 millones Per 2005: 34 millones Per 2050: 57 millones Bolivia 2005: 4 millones Bolivia 2050: 15 millones

Anticoncepcin Hormonal

MAC hormonales
ACO se prefieren por alta efectividad Desvinculados del coito Aseguran hemorragias regulares Alivian la dismenorrea El estrgeno usado preferentemente es el Etinilestradiol que es 200 veces ms potente que el 17 beta estradiol

Mecanismo de accin: Estrgenos + Progesteronas

Inhibicin de ovulacin por supresin del peack de LH Alteracin de la motilidad del epitelio tubario Endometrio disociado Moco viscoso, escaso, no filante, hostil a la penetracin espermtica Disminucin de la capacitacin espermtica

Ventajas
Altamente efectivo en prevencin del embarazo Mantiene patrn de sangrado regular Fcil de usar Reversible Reduccin de frecuencia de: spotting, dismenorrea, Sd. De tensin premenstrual, endometriosis

Mecanismo de accin progestinas

Inhibicin de la ovulacin en 15 a 40% de los ciclos por modificacin del pick medio de LHFSH Moco hostil Fase ltea inadecuada Desogestrel 75 mcg inhibe la ovulacin

Ventajas
Reduccin de: Prdida sangunea durante la menstruacin Quistes ovricos funcionales Embarazo extrauterino Enfermedades benignas de la mama (displasias) Disminucin del riesgo de enf. Inflamatoria plvica Disminucin incidencia de cncer de ovario y endometrio - Menor incidencia de lcera duodenal? - Menor frecuencia de artritis reumatoide

Efectos adversos
Dependientes de estrgenos: Nauseas, retencin de lquidos, cambios de peso, tensin mamaria, depresin, acn, nerviosismo, amenorrea, hemorragia por supresin, nauseas, mamas dolorosas, cefalalgia. Estrgeno y progestgeno: Aumento de peso (retencin de lquido), Amenorrea secundaria a la pldora.

Efectos adversos:
Progestgenos Acn, depresin, vagina seca, alteracin de la lbido, resistencia a la insulina, alteracin del perfil lipdico, nuseas, retencin de lquidos, cambios de peso, tensin mamaria, depresin, nerviosismo, amenorrea. ANSIEDAD

Efectos de ACO
Aumento de tiroxina y protenas transportadoras de hormonas tiroideas. Aumento del cortisol plasmtico. METABOLISMO DE LPIDOS: El E disminuye la concentracin de LDL y aumenta la de HDL, pero algunos progestgenos produciran el efecto contrario, lo cual estara relacionado con su dosis y tipo. La importancia de los cambios antes sealados en la gnesis de las vasculopatas arteriales no est clara pero constituye un motivo de preocupacin. Todos los MAC combinados aumentan los TG. ACO combinado aumenta riesgo de enfermedad T-E 3-5 veces.

Estrgenos
COAGULACIN: Los cambios sobre la coagulacin sangunea dependen de la dosis de estrgeno y del tipo y dosis del progestgeno. Estrgeno: Con dosis bajo 0,02 mg los efectos son menores Aumenta factores de coagulacin Afecta proceso de fibrinolisis en sangre y paredes vasculares. Reduce AT III Aumenta agregacin plaquetaria

EFECTOS COLATERALES INDESEABLES

Tromboembolismo (fumadoras > 35 a) HTA Colestasia, colelitiasis Hipertrigliceridemia Aumento de resistencia insulnica Mastalgia Otros (poco frecuentes): Aumento de peso, depresin, disminucin de lbido Aumento riesgo Ca de mama? No hay relacin causa-efecto con infertilidad.

Contraindicaciones ABSOLUTAS
Cncer de mama Cncer cervicouterino Cncer de endometrio u otra neoplasia estrgeno dependiente Antecedente de enfermedad T-E profunda. Enfermedades cardiovasculares importantes o cerebrovasculares Hepatopatas, como adenomas Antecedente de CIE o ictericia previa con uso de AC hormonal Diabticas mellitus con alteraciones vasculares Embarazo Sangrado anormal sin diagnstico

CI RELATIVAS
Diabetes Dislipidemias Epilepsia Vrices Cefaleas Glaucoma Depresin HTA Tabaquismo Anemia de clulas falciformes Historia familiar de AVE en mujeres < 50 aos Imposibilidad de seguir las instrucciones de su uso Antecedente de fracaso o abandono reiterado Evitarlos antes de 3 ao ginecolgico.

Tipos de mtodos
Mtodos de progestinas puras Pldoras Inyectables: depoprodapsone, net-en Implantes subdermicos: norplan, implanon DIU de levonorgestrel: mirena Mtodos combinados de estrogenos-progestinas: Pldoras: mono,bi y trifsicas Inyectables: cyclofem, mesigyna Anillos vaginales: nuvaring Percutneo: evra Anticoncepcin de emergencia Pldoras combinadas: yuzpe Pldoras levonorgestrel: postinor-2

NO EXISTE EL ANTICONCEPTIVO PERFECTO

PROGESTINAS SOLAS: EN LACTANCIA

Minipldoras tienen una eficacia del 99,5% Deben tomarse muy ordenadamente Pick del efecto a las 2 a 3 horas, duracin total aprox 20 horas, por lo cual tomarlas en las tardes Se recomienda iniciarlas a la 6 semana postparto, para evitar traspaso al RN el cual por inmadurez heptica puede dificultar su metabolizacin y la inmadurez renal asociada puede retardar su excrecin.

TEMAS PENDIENTES:
ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA - YUZPE - SOLO LEVONORGESTREL (POSTINOR) ANTICONCEPCIN MASCULINA - Testosterona + progestina depsito