Introduccin

La cuestin es Sangrar o no Sangrar. Mucho antes de la poca del prncipe Hamlet, miles de aos atrs, el hombre intent detener la hemorragia de una herida aplicando una variedad de agentes tpicos. Los egipcios usaban una mezcla de cera, grasa y cebada en un esfuerzo por detener el sangrado [1].

1. Sigerist H. A History of Medicine. Vol 1. New York, NY: Oxford University Press; 1951.

En la antigua Grecia, las hierbas hemostticas eran aplicadas a las heridas sufridas en combate [2]. Se piensa que los americanos nativos usaban la raspadura del lado interno de la piel de animales, mezclada con arena caliente y plumas de guila, como agente hemosttico tpico

2. Aris A. Hemostatic herbs. Ann Thorac Surg. 2002;74:1291; author reply 1291.

 Sin embargo, en la ltima dcada los avances en biotecnologa han resultado en un crecimiento explosivo de los agentes hemostticos tpicos que estn disponibles para el cirujano moderno

Concepto
Los agentes hemostticos son complementos que se utilizan para dejar heridas o lechos quirrgicos con sangrado activo. El control de la hemorragia durante el acto quirrgico es necesario para la correcta manipulacin de los materiales, en muchas ocasiones, esto solo puede lograrse utilizando agentes hemostticos

Clasificacin
Fisicos

Absorbibles
Agentes Biologicos Sinteticos

Agentes Fisicos
CERA PARA HUESO
Sir Vctor Horsley invent la, as llamada, cera antisptica en 1886 con una mezcla de cera de abejas, cido saliclico y aceite de almendras, para lograr la hemostasia en los crneos sangrantes de los perros [4]. En la actualidad, los cirujanos conocen la cera para hueso como una mezcla no absorbible de cera de abejas, parafina, palmitato de isopropilo y un agente suavizador de la cera. Es comercializada por Johnson & Johnson, Ethicon Inc.

 Esta cera logra la hemostasia mediante la oclusin de los canales sangrantes en el hueso y el subsiguiente efecto de taponaje. Es fcil de manipular y detiene el sangrado casi instantneamente. Otra ventaja es su bajo costo, en comparacin con otros agentes hemostticos. No obstante, como no es absorbida por el organismo, obstaculiza la osteognesis y, por lo tanto, altera la curacin del hueso [5,6].

 La formacin de un granuloma seo secundario a una reaccin por cuerpo extrao, ha sido extensamente descrita en la literatura, como una complicacin del uso de la cera para hueso en ciruga ortopdica [7,8], neurociruga [9] y ciruga dental [10] entre muchos otros procedimientos. Adems, la cera para hueso parece impedir la limpieza bacteriana y, como un cuerpo extrao, puede actuar como un nido para la infeccin [12,13]. Puede ser embolizada a sitios distantes, incluyendo la circulacin pulmonar [14].

 Por las razones mencionadas, es opinin de los autores, que el uso de la cera para hueso debera ser evitado en la mayora de los casos. No obstante, si un cirujano se siente forzado a usarla, se enfatiza el hecho de removerla tanto como sea posible despus de haberse alcanzado una hemostasia adecuada.

Hay una alternativa a este material el Ostene, que es una mezcla de copolmero plurnico como una agente hemosttico, biocompatible y absorbible, pero su uso esta aun en estudio.

Agentes Absorbibles
ESPUMAS DE GELATINA
Las espumas de gelatina datan del ao 1945, cuando fueron introducidas como agentes hemostticos por Correll y Wise. La espuma de gelatina es manufacturada de la gelatina de piel animal, batida y cocinada hasta formar una esponja [18]. Brinda una matriz fsica para que se inicie la coagulacin y est disponible como Gelfilm y Gelfoam, de Pharmacia y Upjohn Company (Pfizer). Pude aplicarse como una pelcula, esponja o polvo.
19. Wilkinson HA, Baker S, Rosenfeld S. Gelfoam paste in experimental laminectomy and cranial trephination: hemostasis and bone healing. J Neu-rosurg. 1981;54:664 667.

 La espuma de gelatina se absorbe dentro de las 4 a 6 semanas y es poco antignica aunque deriva de productos animales. A diferencia de la celulosa oxidada, el pH de la espuma de gelatina es neutro y, por lo tanto, puede ser usada en conjunto con trombina u otros agentes biolgicos neutros, para aumentar la accin hemosttica

Agentes Absorbibles
CELULOSA OXIDADA
La celulosa oxidada fue introducida por primera vez en 1942 por Frantz [20], despus de lo cual se lanz la celulosa oxidada regenerada en 1960. Esta ltima es producida con la pulpa descompuesta de la madera, regenerando luego la celulosa y manufacturando fibras continuas de celulosa. La celulosa oxidada regenerada es llamada Surgicel Fibrillar (J&J) No debe ser mojada antes de su uso, dado que ejerce un efecto hemosttico mayor cuando se aplica seca, se recorta para acomodarse a cualquier tamao. No se pega a los instrumentos y se sujeta con facilidad firmemente contra el tejido sangrante hasta que ocurra la hemostasia.

 Cualquiera de las formas de celulosa oxidada disminuye el pH de su entorno. Una de las ventajas tericas de este pH bajo es un efecto antimicrobiano observado en relacin con una variedad de organismos patgenos, La desventaja de la celulosa oxidada radica en el hecho de que el pH bajo inactiva otros elementos tpicos biolgicamente activos, tales como la trombina, lo que limita su habilidad para ser usado en conjuncin con otros agentes.

 La disolucin de la celulosa oxidada depende de la cantidad usada y va desde las 2 a las 6 semanas, Sin embargo, hay reportes que describen evidencia biolgica de fibras de celulosa oxidada varios aos despues de cirugias, Por lo tanto, debe usarse la menor cantidad necesaria y cualquier exceso debe ser removido una vez que se ha logrado la hemostasia.

 COLAGENO MICROFIBRILAR
El colgeno microfibrilar (CMF) fue desarrollado por Hait en 1970. Deriva del corion bovino y est disponible en forma de polvo, que es un material seco, blanco, de apariencia esponjosa, que se amolda bien a las superficies irregulares, tambin existe como esponja y como almohadilla. El CMF brinda una gran rea de superficie que, cuando entra en contacto con la sangre, permite que las plaquetas se adhieran a sus fibrillas y experimenten la reaccin de liberacin
Zucker WH, Mason RG. Ultrastructural aspects of interactions of platelets with microcrystalline collagen. Am J Pathol. 1976;82:129142.

 Esta activacin de las plaquetas es seguida por la agregacin plaquetaria y la formacin del trombo [28]. La hemostasia se alcanza usualmente dentro de los 2 a 5 minutos. Dado que su mecanismo de accin depende de la activacin plaquetaria, es menos efectivo en pacientes con trombocitopenia severa, pero logra la hemostasia an con heparinizacin profunda [29]. No se hincha significativamente y se absorbe en menos de 8 semanas, El CMF debera ser aplicado en la superficie sangrante con instrumentos secos ms que con las manos del cirujano, dado que tiende a pegarse a los guantes.

Agentes Biologicos
TROMBINA TOPICA
La trombina es una enzima derivada naturalmente que se ha caracterizado por sus papeles en la hemostasia, inflamacin y comunicacin celular. Se forma a partir de la protrombina como resultado de la activacin de las vas intrnseca y extrnseca de la coagulacin. La trombina forma la base del cogulo de fibrina, promoviendo la conversin del fibringeno en fibrina. La trombina ha sido purificada de numerosas fuentes y usada como una ayuda clnica para la hemostasia tpica por ms de 60 aos.

 Hasta recientemente, la nica trombina comercialmente disponible era derivada del plasma bovino (Thrombin-JMI, King Pharmaceuticals, Inc.). Aunque la trombina ha sido usada como una herramienta efectiva para detener el sangrado, la derivada del ganado bovino ha demostrado que induce una respuesta inmunolgica robusta despus de la exposicin humana [31]

31. Lawson JH, Lynn KA, Vanmatre RM, et al. Antihuman factor V antibodies after use of relatively pure bovine thrombin. Ann Thorac Surg. 2005;79: 10371038.

 SELLANTES DE FIBRINA
En la dcada de 1960, Cohn fue autorizado para producir fibringeno altamente concentrado, lo que llev a la proliferacin de sellantes de fibrina en Europa. Esos sellantes fueron usados para hemostasia, injertos de piel, sellado dural y reparacin sea. Los sellantes de fibrina son productos que combinan 2 componentes, la trombina (mayormente humana) y el fibringeno (usualmente derivado del plasma).

 Los componentes interactan durante la aplicacin para formar un cogulo estable compuesto de fibrina. La fortaleza mecnica del sellante de fibrina est principalmente determinada por la concentracin del fibringeno. La concentracin relativa de trombina determina la rapidez de formacin del cogulo y la fuerza de tensin del sello final de fibrina.

 GEL DE PLAQUETAS
El CoStasis (Orthovita, Malvern, PA) est compuesto de colgeno microfibrilar y trombina, en combinacin con el plasma del propio paciente, que contiene el fibringeno y las plaquetas. Fue aprobado por la FDA en el ao 2000 y es actualmente comercializado como Vitagel.

 Durante el procedimiento quirrgico, se toman 10 cm3 de la sangre del paciente y se centrifugan, recolectando el plasma en una jeringa. Este plasma es luego colocado en un sistema de liberacin de doble jeringa, en donde se combina durante la aplicacin con la trombina y el colgeno microfibrilar contenido en el Vitagel. Se considera que la presencia de plaquetas (del plasma del paciente) mejora la fuerza del cogulo y brinda factores de crecimiento para un fortalecimiento adicional del cogulo.

Agentes Sintticos
CIANOACRILATOS
Los cianoacrilatos son monmeros lquidos que forman rpidamente polmeros en presencia de agua y, consecuentemente, pegan rpidamente las superficies adyacentes entre si. Durante la guerra de Vietnam, los cianoacrilatos fueron rociados sobre las heridas abiertas sangrantes en un esfuerzo para retardar la hemorragia, mientras el soldado herido era transportado a un centro asistencial.

Otros agentes Sintticos

Hidrogel de polietilenglicol.

Glutaraldehdo vinculado con albmina

Bibliografa
1. Sigerist H. A History of Medicine. Vol 1. New York, NY: Oxford University Press; 1951. 2. Aris A. Hemostatic herbs. Ann Thorac Surg. 2002;74:1291; author reply 1291. 3. Stone E. Medicine Among the American Indians. New York, NY: PB Hoeber; 1932. 4. Tan TC, Black PM. Sir Victor Horsley (18571916): pioneer of neurological surgery. Neurosurgery. 2002;50:607611; discussion 611612. 5. Howard TC, Kelley RR. The effect of bone wax on the healing of experi-mental rat tibial lesions. Clin Orthop Relat Res. 1969;63:226 232. 6. Brightmore TG, Hayes P, Humble J, et al. Haemostasis and healing follow-ing median sternotomy. Langenbecks Arch Chir. 1975;(suppl):3941. 7. An.nsen OG, Sudmann B, Rait M, et al. Complications secondary to the use of standard bone wax in seven patients. J Foot Ankle Surg. 1993;32:505 508. 8. Lavigne M, Boddu Siva Rama KR, Doyon J, et al. Bone-wax granuloma after femoral neck osteoplasty. Can J Surg. 2008;51:E58E60. 9. Ates O, Cayli SR, Gurses I. Bone wax can cause foreign body granuloma in the medulla oblongata. Br J Neurosurg. 2004;18:538540. 10. Brignol L, Guyot L, Richard O, et al. An unusual jugal abscess after third molar extraction: a complication of hemostatic wax. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2007;108:150 152. 11. Sudmann B, Bang G, Sudmann E. Histologically veri.ed bone wax (bees-wax) granuloma after median sternotomy in 17 of 18 autopsy cases. Pathology. 2006;38:138 141.

12. Johnson P, Fromm D. Effects of bone wax on bacterial clearance. Surgery. 1981;89:206209. 13. Katz SE, Rootman J. Adverse effects of bone wax in surgery of the orbit. Ophthal Plast Reconstr Surg. 1996;12:121126. 14. Robicsek F, Masters TN, Littman L, et al. The embolization of bone wax from sternotomy incisions. Ann Thorac Surg. 1981;31:357359. 15. Wang MY, Armstrong JK, Fisher TC, et al. A new, pluronic-based, bone hemostatic agent that does not impair osteogenesis. Neurosurgery. 2001;49: 962967; discussion 968. 16. Wellisz T, Armstrong JK, Cambridge J, et al. The effects of a soluble polymer and bone wax on sternal healing in an animal model. Ann Thorac Surg. 2008;85:1776 1780. 17. Wellisz T, An YH, Wen X, et al. Infection rates and healing using bone wax and a soluble polymer material. Clin Orthop Relat Res. 2008;466:481 486.

Schonauer C, Tessitore E, Barbagallo G, et al. The use of local agents: bone wax, gelatin, collagen, oxidized cellulose. Eur Spine J. 2004;13(suppl 1):S89S96. 19. Wilkinson HA, Baker S, Rosenfeld S. Gelfoam paste in experimental laminectomy and cranial trephination: hemostasis and bone healing. J Neu-rosurg. 1981;54:664 667. 20. Frantz VK. Absorbable cotton, paper and gauze: (oxidized cellulose). Ann Surg. 1943;118:116126. 21. Tomizawa Y. Clinical bene.ts and risk analysis of topical hemostats: a review. J Artif Organs. 2005;8:137142. 22. Ibrahim MF, Aps C, Young CP. A foreign body reaction to Surgicel mimicking an abscess following cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2002;22:489490; author reply 490. 23. Tomizawa Y, Endo M, Kitamura M, et al. Coronary artery bypass graft stenosis suspected to be due to hemostatic agents: a case report. Kyobu Geka. 1991;44:764 766. 24. Igari T, Iwaya F, Abe T, et al. A case of foreign body granuloma after aortic valve replacement. Kyobu Geka. 1990;43:550 552. 25. Banerjee T, Goldschmidt K. Surgiceloma manifested as cauda equina syndrome. South Med J. 1998;91:481 483. : 19571969.

26. Brodbelt AR, Miles JB, Foy PM, et al. Intraspinal oxidised cellulose (Surgicel) causing delayed paraplegia after thoracotomya report of three cases. Ann R Coll Surg Engl. 2002;84:9799. 27. Zucker WH, Mason RG. Ultrastructural aspects of interactions of platelets with microcrystalline collagen. Am J Pathol. 1976;82:129142. 28. Wagner WR, Pachence JM, Ristich J, et al. Comparative in vitro analysis of topical hemostatic agents. J Surg Res. 1996;66:100108. 29. Abbott WM, Austen WG. The effectiveness and mechanism of collagen-induced topical hemostasis. Surgery. 1975;78:723729. 30. Low RK, Moran ME, Goodnight JE Jr. Micro.brillar collagen hemostat during laparoscopically directed liver biopsy. J Laparoendosc Surg. 1993; 3:415420. 31. Lawson JH, Lynn KA, Vanmatre RM, et al. Antihuman factor V antibodies after use of relatively pure bovine thrombin. Ann Thorac Surg. 2005;79: 10371038. 32. Schoenecker JG, Johnson RK, Lesher AP, et al. Exposure of mice to topical bovine thrombin induces systemic autoimmunity. Am J Pathol. 2001;159