TEMAS DE PARCIAL

CONDUCCION ELECTRICA DEL CORAZON

DERIVACIONES ELECTROCARDIOGRAFCAS

CONCEPTO
PUNTOS DE CONTACTO ENTRE EL ELECTROCARDIGRAFO Y LA SUPERFICIE DEL PACIENTE, POR DONDE SE CAPTAN LOS POTENCIALES ELCTRICOS GENERADOS POR EL CORAZN.

TIPOS DE EXTREMIDADES
PRECORDIALES

DERIVACIONES DE EXTREMIDADES

aVR C
D3 +

aVL D1 +

aVF

D2 +

SON DERIVACIONES LOCALIZADAS EN EL PLANO FRONTAL BIPOLARES: D1: (+) BRAZO IZQ. D2: (+) PIERNA IZQ. D3: (+) PIERNA IZQ. AVR: AVL: AVF: (-) BRAZO DCHO (-) BRAZO DCHO (-) BRAZO IZQ.

MONOPOLARES:

BRAZO DERECHO BRAZO IZQUIERDO PIERNA IZQUIERDA

DERIVACIONES PRECORDIALES

ngulo de Louis

SON DERIVACIONES SITUADAS EN EL PLANO HORIZONTAL MONOPOLARES V1: V2: V3: V4: V5: V6: 4 ESPACIO INTERCOSTAL DERECHO JUNTO AL ESTERNN 4 ESPACIO INTERCOSTAL IZQUIERDO JUNTO AL ESTERNN ENTRE V2 Y V4 5 ESPACIO INTERCOSTAL IZQUIERDO LNEA MEDIO CLAVICULAR EN EL PLANO HORIZONTAL DE V4 LNEA AXILAR ANTERIOR IZQ. EN EL PLANO HORIZONTAL DE V4 LNEA AXILAR MEDIA IZQ.

Imagen tomada www.reeme.arizona.edu

Nodo Sinusal

Vas Internodales

Nodo AV

Haz de His

Fibras de Purkinje

IMAGEN TOMADA DE EL ATLAS DE NETTER

ARRITMIAS

ARRITMIAS CARDIACAS
BRADIARRITMIAS

TAQUIARRIRMIAS

COMPLEJO ANGOSTO
TAQUICARDIA AURICULAR FIBRILACION AURICU. Aguda Crnica FLUTER AURICULAR TAQUICARDIA AURICULAR TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL TAQUICARDIA SINUSAL DE LA UNION A-V DE REENTRADA AL NODULO A-V Tpica o lenta rpida Atpica o rpida lenta

COMPLEJO ANCHO
TAQUCARDIA VENTRICULAR MONOMORFICAS TV. POLIMORFICAS TORSION DE PUNTAS FIBRILACION VENTRICULAR EXTRASISTOLE VENTRICULAR

DE REENTRADA A-V O MEDIADA POR VIAS ACCESORIAS ORTODROMICA ANTIDROMICA

PASOS DE LA LECTURA ELECTROCARDIOGRAFICA

IMPORTANTE!
ANALIZAR: FC RITMO ONDAS

BRADIARRITMIAS
TIPO DE BRADICARDIA RITMOS QUE INCLUYE BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO TIPO 1 BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO TIPO 2 BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO 2:1 BLOQUO AV DE TERCER GRADO BRADICARDIA SINUSAL PERSISTENTE O INAPROPIADA SINDROME DEL NODULO SINUSAL ENFERMO BLOQUEO SINO AURICULAR PARA SINUDAL SINDROME DE BRADI-TAQUICARDIA

BLOQUEO A-V

BRADICARDIA SINUSAL

ARRITMIAS FISIOLOGICAS

BRADICARDIA SINUSAL

TAQUICARDIA SINUSAL

ARRITMIA SINUSAL

TAQUICARDIA SINUSAL
FRECUENCIA: 100 A 160 RITMO: REGULAR ONDA P: PRECEDE A CADA QRS P- R: NORMAL SIGNIFICADO: AUMENTO DE EL GASTO CARDIACO Y DE EL TRABAJO.

CAUSAS: FIEBRE, ESTIMULACIN SIMPTICA, INHIBICIN VAGAL, EMBOLIA PULMONAR, ICC, PERICARDITIS.

BRADICARDIA SINUSAL
FRECUENCIA: DE 40 A 60 RITMO: REGULAR ONDA P: PRECEDE A CADA QRS P- R: NORMAL SIGNIFICADO: RETARDO DE LA DESCARGA PERIDICA POR AUMENTO EN EL TONO VAGAL O DISMINUCIN EN EL SIMPTICO.

CAUSAS: EL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO, PREDISPONE A LOS LATIDOS PREMATUROS (EXTRASSTOLES). ES IMPORTANTE TENER EN CUENTA QUE ESTAS FRECUENCIAS PUEDEN SER NORMALES EN LOS DEPORTISTAS O NATIVOS.

ARRITMIA SINUSAL
FRECUENCIA: VARIABLE RITMO: IRREGULAR ONDA P: PRECEDE A CADA QRS P- R: NORMAL SIGNIFICADO: ES MUY COMN DURANTE LA BRADICARDIA SINUSAL, ES UNA VARIACIN NORMAL DURANTE EL CICLO RESPIRATORIO

CAUSAS: INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO, PREDISPONE A LOS LATIDOS PREMATUROS (EXTRASSTOLES).

ARRITMIAS DE PARO

TAQUICARDIA VENTRICULAR
FRECUENCIA: 100 A 250 RITMO: REGULAR, PERO PUEDE SER IRREGULAR ONDA P: GENERALMENTE SE PIERDE EN EL QRS DE LA EXTRASSTOLE

SIGNIFICADO: ES LA PRESENCIA DE TRES O MS LATIDOS VENTRICULARES PREMATUROS; ES UNA ARRITMIA PELIGROSA, DISMINUYE EL GASTO CARDACO; PRECURSORA DE FIBRILACIN VENTRICULAR Y MUERTE REPENTINA

FIBRILACIN VENTRICULAR
FRECUENCIA: MAYORES DE 250 RITMO: IRREGULAR Y CATICO ONDA P:IMPOSIBLE DE IDENTIFICAR PUES EL COMANDO ES VENTRICULAR

SIGNIFICADO: DESCARGAS VENTRICULARES, COMPLETAMENTE DESORGANIZADAS; EL GASTO CARDACO ES TOTALMENTE INADECUADO.

TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMRFICA

EN TORSAIDE DE POINTES FRECUENCIA: MAYORES A 220 RITMO: IRREGULAR, CATICO ONDA P: NO IDENTIFICABLE. QRS: VARIABLE.

SE CARACTERIZA POR SER ALTAMENTE MALIGNA ASOCIADA CON EL EFECTO ANTIARRTMICO DE ALGUNAS DROGAS.

RCP BASICO Y AVANZADO

OBJETIVOS
Identificar a los pacientes que se pueden beneficiar de resucitacin cardiopulmonar Proponer procesos de responsabilidad delegada durante la resucitacin Discutir las fases teraputicas ms importantes Enfatizar las maniobras de proteccin cerebral Revisar eventos cardiorespiratorios especficos del paciente crtico en ventilacin mecnica

El concepto de PCR define una situacin caracterizada por interrupcin de la circulacin y respiracin espontneas, cuyo diagnstico es clnico y se basa en la presencia de inconsciencia, apnea o respiracin agnica y ausencia de circulacin espontnea detectada por ausencia de pulso central palpable a nivel de la cartida*

ETIOLOGAS

80-90 % NO TRAUMTICA -> FV 20-10 % COMPROMISO RESPIRATORIO Aspiracin/obstruccin Ahogamiento/Estrangulacin Convulsiones Sobredosis

Paro Cardiaco:

Fibrilacin Ventricular
Taquicardia ventricular sin pulso Asistolia

Guas de la Asociacin Americana del Corazn

Cadena de Vida

Acceso rpido

RCP precoz precoz

Defibrilacin precoz

RCP avanzada

Fases de la Reanimacin
Soporte Vital Basico (RCP Bsico)
Oxigenacin de Urgencia Circulacin

Soporte Vital Avanzado

Restaurar la circulacin espontnea Estabilizar el sistema cardiovascular

Soporte Vital Prolongado

Recuperar y preservar el Cerebro

Reanimacin Bsica

C
Circulacin

Reanimacin Bsica

A
Apertura de la Va Area

Reanimacin Bsica

B
Respiracin

Compresiones Torcicas
(masaje cardiaco externo)

1. Intercambio cada 5 min 2. Si va area no segura: 30 x 2 3. Si va area segura:

compresin contnua

4. Control de pulsos carotdeos o femorales

RCP Bsica -Modificaciones recientes primero se inician masajes cardiacos y si se nesecita respiracion a libre escojencia. 1 minuto de rcp en adultos por sumersin, envenenamiento, trauma o paro respiratorio antes de llamar. ventilacin con amb: debe ser dominada por todo personal sanitario no se ensea a tomar pulso carotdeo al pblico se simplifican las maniobras en caso de posible obstruccin de vas areas

Secuencia de Evaluaciones
Reanimacin Avanzada
Reconocimiento primario : optimizacin de C-A-B (bsico) Circulacion, via aerea, respiracion. continuar con D desfibrilacion (va, drogas), E
(electro)

Reconocimiento Secundario: A-B-C-D-E-F

Va Area: colocar el dispositivo Respiracin: verificar su posicin Circulacin: EV,monitoria, Adrenalina Vasopresina. medicaciones apropiadas para el ritmo, marcapaso. Desfibrilacin Diagnstico diferencial: encontrar la causa reversible

Desfibrilacin

Desfibrilacin
Descarga monofsica de 360 joul o bifsica de 120 o 200 joules Recurrente: empezar con la energa que lo revirti Posicin de las palas: infraclavicular derecha lnea medio axilar izquierda Gel conductor

Frmacos

ADRENALINA VASOPRESINA AMIODARONA AMIODARONA BRETILIO LIDOCAINA MAGNESIO PROCINAMIDA

INDETERMINADO II b II b II a II b II b II b II b

FV/VT SIN PULSO FV/VT SIN PULSO EN ADULTOS FV/TV SIN PULSO (ESTUDIOS ARREST, ALIVE) TV MONO/POLIMORFICA ESTABLE SE HA ELIMINADO DE LOS ALGORITMOS NO SE HA DEMOSTRADO SU EFECTIVIDAD SOLO SI HIPOMAGNESEMIA Y/O TORSADES VF/VT INTERMITENTE, RECURRENTE

ACCIDENTE OFIDICO

COMPONENTES DE LOS VENENOS :

METALOPROTEINASAS
ENZIMAS TIPO-TROMBINA

NEFROTOXINAS
FOSFOLIPASAS A2

Fisiopatologa de los venenos

TOXINAS HEMORRAGICAS (METALOPROTEINASAS)
COMPONENTES MEMBRANA BASAL RUPTURA CL. ENDOTELIALES CAPILARES / VNULAS

EXTRAVASACIN ERITROCITOS

(Diapdesis y/o rexis)

HEMORRAGIA LOCAL

HEMORRAGIA SISTEMICA

Manifestaciones clnicas
Locales: Dolor Edema Hemorragia Monecrosis

Sistmicas Alt. Coagulacin Hemorragia Hipotensin Insuficiencia renal Neurotoxicidad

MANIFESTACIONES CLNICAS
Despus de 1 a 3 horas de la mordedura se caracteriza por:
Dolor local intenso con edema firme que va aumentando progresivamente Eritema con manchas rosceas o cianticas. presin arterial y una baja considerable de fibringeno circulante (primeras horas) Equimosis (mayor cantidad de veneno Inoculado)

MANIFESTACIONES CLNICAS
Necrosis superficial o profunda del miembro o zona afectada (cabo de unos das o semanas) algunos casos necrosis total. Epistaxis, gingivorragia, hematuria, melena, hematemesis, hemoptisis y sangrado en otros rganos. Linfangitis, bulas
Varia de acuerdo con el gnero, edad de la serpiente y magnitud del envenenamiento.

Efectos locales y sistmicos de los venenos de serpientes colombianas

Gnero Efectos LOCALES Bothrops Lachesis Crotalus Micrurus Pelamis

Edema Hemorragia Necrosis

SISTMICOS Transtornos coagulacin Hemorragias Nefrotoxicidad Neurotoxicidad

++++ ++++ ++++

++++ ++++ ++++

+ + -

+ -

+ -

++++ ++++ ++++ -

++++ + ++++ -

+++ + ++++ ++++

++++

++++ ++++

Clasificacin del envenenamiento bothrpico y lachsico

ENVENENAMIENTO LEVE LOCAL Edema en 1 2 segmentos Permetro < 4 cm Sin necrosis solo con escasas ampollas SISTMICO

Mareos, sudoracin, hipotensin leve, alteraciones de la copagulacin.

MODERADO Edema en 3 segmentos, permetro > 4 cm hemorragia en sitio mordedura, No necrosis solo con escasas ampollas. GRAVE Hipotensin moderada hematuria, gingivorragia, hemorragias en heridas recientes; sangre incoagulable.

Edema extendido al tronco; hemorragia local, abundantes ampollas y necrosis superf. y prof.

Choque hipovolmico o sangre incoagulable, IRA o CID.

ACCIDENTE CROTALICO
Mordedura de serpientes de la especie Crotalus durissus ssp.

Accin principalmente neurotxica y mionecrtica

Fascies neurotxica (Al cabo de unos 30 a 60

minutos ) cada de los prpados, con perturbaciones de la vista, visin doble o confusa, puede llegar hasta la ceguera temporal. La orina gradualmente de color rojo vinoso, para luego hacerse ms oscura (mioglobinuria oliguria anuria e insuficiencia renal aguda).

Caracteriza porque en el caso de presentar dolor local, este es leve y desaparece rpidamente. Hay sensacin de adormecimiento (parestesia), mialgia generalizada, dsnea progresiva, taquicardia, diplopa y obnubilacin. No se tiene reportes en el Per de la magnitud de este tipo de accidentes por la escasa notificacin existente

ACCIDENTE LACHESICO
Ocasionado por la serpiente Lachesis muta muta

Veneno posee principalmente accin proteoltica, coagulante e hipotensora.

CARACTERISTICAS
Presenta hipotensin (casos precozmente atendidos) Despus de 8 a 12 horas, la presin puede normalizarse. Confusin mental (accin vagal) Llega al choque y a la muerte del paciente (primeras horas). Palidez intensa, sudoracin, frialdad cutnea, obnubilacin.

ACCIDENTE ELAPIDICO
Mordedura de serpientes del gnero Micrurus Veneno que tiene accin principalmente neurotxica.

En este accidente
No se presenta reaccin cutnea local importante, slo se observa un adormecimiento de la regin lesionada. Fascies neurotxica (trismus y cada de prpados), acompaada de sialorrea, disfagia y a veces dificultad para articular las palabras. (despus de 30 a 60 minutos) As mismo parlisis flcida del sistema locomotor y alteraciones de la funcin miocrdica.

Manifestaciones tardas Alteraciones urinarias (inicialmente por algunas especies) y hematuria progresar oliguria anuria insuficiencia renal aguda. Se tiene escasos reportes en el Per de este tipo de accidentes.

Envenenamiento crotlico
Edema local discreto Fscies miastnica Eritema local Ptosis palpebral

Rabdomilisis - Mioglobinria
Parlisis

Tratamiento especfico Mordeduras de serpientes

Antivenenos o sueros antiofdicos (monovalentes o polivalentes) Tratamiento de soporte

LIQUIDOS
Tipos de Suero antiofdico existentes : a. Suero antibotrpico polivalente :b. Suero b. monovalente anti bothropico: c. Anti bothropico instituto Butantan

LIOFILIZADOS
a. Polivalente MYN b. Polivalente Instituto Clodomiro Picado. c. Polivalente probiol d. Acticoral Instituto Clodomiro Picado

Va de administracin:
El suero antiofdico debe aplicarse por va endovenosa, con lentitud (30 a 60 minutos)diluido en 500 ml. de cloruro de sodio al 0,9% (suero fisiolgico) o dextrosa al 5% y observando al paciente.

Complicaciones frecuentes en accidente bothrpico y lachsico

Complicacin
Celulitis / absceso Insuficiencia renal aguda Sepsis

%
11 11 3

Sndrome compartimental
Hemorragia del SNC Hematomas distantes Muerte fetal (mujer gestante)

3
2 2

PROBLEMA EN LOS RIONES

Provocada por el shock hemorrgico en casos severos es necesario una dilisis. Cuando la mordedura es por cascabel (crotalus) ocurre la presencia de mioglobinuria (vino tinto en la orina) Dao renal en glomrulos, tratamiento en centros especializados Insuficiencia renal aguda (princ, necrosis tubular aguda) en orina por cilindros granulosos y volumen urinario/hora es menor a 15 ml.

ENVENENAMIENTO NEUROTXICO
En caso de no encontrar el suero especfico se recomienda aplicar sulfato de Atropina (0.6 mg en adultos y 50 mg/kg en nios) e inmediatamente prostigmina (neostigmina) va intravenosa

QUE HACER?
LLAMAR INMEDIATAMENTE AL 103 104. Tratar de capturar la serpiente (viva o muerta), llevarla a la instalacin de salud para identificarla y saber qu antidoto usar. Calmar a la vctima y ponerla en reposo rpidamente. Quitar los anillos, relojes y otros objetos que produzcan presin Limpiar la herida con bastante agua y jabn. Inmovilizar la extremidad donde fue la mordedura. Trasladar lo ms pronto posible a la vctima al centro de salud u hospital ms cercano

Mantener en observacin al accidentado por 12 a 24 horas an cuando no tenga signos o sntomas de envenenamiento. No retardar el tratamiento temprano o vigoroso cuando ste sea indicado. Si el cuadro es severo, dar atencin inmediata del paciente y transferirlo al Centro de Salud y / o Hospital. El uso de suero antiofdico es el nico tratamiento especfico de eleccin en estos accidentes por animales ponzoosos. Aplicar frula o entablillado para inmovilizar el miembro afectado. No usar heparina para la coagulopata. Los fluidos parenterales son para mantener una va para la aplicacin de otros medicamentos que sean necesarios.

 El medicamento de primera eleccin para el tratamiento de reacciones de hipersensibilidad al suero hiperinmune es la adrenalina. No considerar fasciotoma a menos que tenga evidencia clara de que exista sndrome de compartimiento verdadero en cuyo caso realizar la interconsulta inmediata a un cirujano experimentado. Descartar la presencia de edema, usual en mordedura de crotlidos; recuerde que el compromiso vascular es excepcional. Iniciar o completar el esquema de inmunizacin antitetnica. Si el animal fuera capturado o muerto llevarlo al establecimiento de salud para su identificacin. En caso de pacientes ansiosos use benzodiacepinas Brindar soporte psicolgico al paciente con secuelas graves o incapacitantes.

QU NO HACER?
No aplicar torniquetes No hacer cortadas, cauterizacin (quemar) o chupar la herida No aplicar hielo a la herida No dar alcohol (guaro) ni ningn medicamento a la vctima No usar corriente elctrica, compresas, emplastos No incisiones