Professional Documents
Culture Documents
Amniorrexe Prematura
Dbora Pompeu Martins / Janice Bauab de Assis Orientadores : Dr. Paulo Srgio Frana Dra. Denise Cidade Dr. Paulo R. Margotto Colaboradores : Lenira Silva Valado /Roberta T. Talarico
Escola Superior de Cincias da Sade(ESCS)/SES/DF- HRAS 04/11/2005
Relato de Caso
ANAMNESE (24/08/05) Identificao: Z.B.A., 38 anos, 1 filha, casada, supervisora de produo de produtos cosmticos, natural de Tiangu-CE, procedente do Guar I-DF. Queixa Principal: Perda de lquido pela vagina h 4 dias.
Relato de Caso
Histria da Doena Atual: Paciente refere perda de lquido transvaginal aprox. s 9h30 do dia 20/08/05, em quantidade moderada. Relata que vem perdendo lquido de modo intermitente. Nega contraes ou sangramento transvaginal. Chegou emergncia obsttrica do HRAS, encaminhada do HRGu, 8 horas aps o ocorrido.
Relato de Caso
Antecedentes Ginecolgicos: Menarca: 12 anos; Coitarca: 13 anos;
Relato de Caso
Antecedentes Obsttricos: G2 C1 A DUM: ? IG (eco 31/03/05 10s + 4d): 31 s + 3 d 1 gestao (1995), PCAT sem intercorrncias, feminino , 3065 g, viva e saudvel. Parto cesrea por ausncia de passagem (sic). Realizou 4 consultas de pr-natal.
Relato de Caso
Antecedentes Patolgicos: Nega doenas prvias significativas, cirurgias (alm da casrea), traumas, internaes anteriores, transfuso de hemoderivados e alergia medicamentosa. Antecedentes Familiares: me - HAS e AVC.
Relato de Caso
Exame Fsico (20/08): Ao exame especular, observou-se perda de lquido claro pelo colo, que se encontrava fechado. AFU: 32 cm DU: BCF: 144 bpm Toque: evitado.
Relato de Caso
Exames Complementares: USG (21/08): IG= 31s+3d; CA= 28,1 cm ; CC= 28,3 cm; DBP= 7,8 cm; PFE= 1894 g; BCF= 144 bpm; LA USG (22/08): IG= 31s+4d CA= 26,7 cm; CC= 29,2 cm; DBP= 7,6 cm; PFE= 1720 g; percentil 25 50; LA (3+/4)
Relato de Caso
Exames Complementares:
Hemograma Hematcrito Hemcias 20/08 36,7 % 3,61 x 106/mm3
Hemoglobina
Leuccitos Segmentados Linfcitos Bastes Moncitos Eosinfilos Plaquetas
12,7 g/dl
14.900 67 % 24 % 2% 4% 3% 257.000
Relato de Caso
Exames Complementares:
EAS Densidade 20/08 1005
pH
Protenas Glicose
6,5
-
Acetona
Hemoglobina Bilirrubina
Traos -
Urobilognio
C.E.D. Leuccitos
10 - 15 p/c 3 - 5 p/c
Hemcias
Cilindros Flora bacteriana Muco
Raras
+ +
Relato de Caso
Relato de Caso
Relato de Caso
Condutas: Betametasona 12 mg IM 24/24h (20 e 21/08) Kefazol 1g EV 8/8h (21/08 1 dia) Dieta livre + ingesta hdrica elevada Sulfato ferroso 1cp VO 2X/dia Buscopam 1cp VO 6/6h SOS Paracetamol 1cp VO 8/8h SOS Ranitidina 150 mg VO 12/12h (31/08 11 dias) Tax. 4/4h + Mobilograma 3X/dia + SVR C.O.
S.A.R.
Relato de Caso
Evoluo USG (30/08): IG = 32 sem CA = 28 cm DBP= 7,8 cm BCF = + USG (09/09): IG = CA = 29 cm DBP= 7,8 cm BCF = +
Relato de Caso
Evoluo CTB (25/08): padro reativo, linha de base com taquicardia (FCF=160 bpm c/ durao > 10 min); CTB (26/08): padro reativo umbilical; CTB (31/08): padro inconclusivo; CTB (06/09): padro reativo; CTB (08/09): padro reativo.
Relato de Caso
Evoluo: Paciente fez uso de estearato de eritromicina, 500g, 1 cp VO 6/6h por 10 dias (30/08 EAS: numerosos leuccitos, bacteriria: +++); Aciclovir tpico (27/08 - suspeita de Herpes Zoster); Reduo das perdas lquidas transvaginais; Contraes espordicas e diminuio dos movimentos fetais (sic); Exame fsico normal; Manuteno da gestao (23 dias) com feto em boas condies.
Relato de Caso
Evoluo
11/09 metrossstoles;
Dieta zero; Ampicilina 1g EV 6/6h; Gentamicina 240 mg 1x/dia. 12/09 IG = 34s+ 5d; parto cesreo s 9h56, sem intercorrncias. LA claro, RN ceflico, vivo, masculino, sem malformaes aparentes e em boas condies vitais.
Relato de Caso
Evoluo
12 a 14/09 puerprio sem intercorrncias;
Amniorrexe Prematura
Amniorrexe Prematura
Definies:
Amniorrexe Prematura: rotura das membranas corioamniticas antes da deflagrao do trabalho de parto, independente da idade gestacional. Amniorrexe Prematura Pretermo: rotura das membranas antes do termo. Perodo de Latncia: intervalo entre a rotura das membranas e o incio do trabalho de parto.
Amniorrexe Prematura
Epidemiologia:
A incidncia de AP varia de 3 a 18,5% Aproximadamente 8 a 10% das pacientes com gestao a termo apresentam AP AP pretermo corresponde a 25% de todos os casos de AP e responsvel por cerca de 30% de todos os partos prematuros maior e contribui mais para partos prematuros em populaes de baixo nvel scio econmico e maiores ndices de DSTs
Amniorrexe Prematura
Importncia das membranas fetais:
Barreira fsica que separa o feto e o lquido amnitico estreis do canal vaginal contaminado Importncia para o desenvolvimento do feto - o lquido amnitico necessrio para o desenvolvimento dos sistemas respiratrio, gastrintestinal e urinrio, alm de permitir a movimentao fetal, contribuindo para o desenvolvimento normal da musculatura, e proteger o feto de leses traumticas e de leses isqumicas, por compresso do cordo umbilical
Amniorrexe Prematura
Amniorrexe Prematura
Etiologia:
Rotura Fisiolgica: com a aproximao do termo, as membranas vo se tornando cada vez mais susceptveis rotura devido ao estiramento causado pelo crescimento fetal e contraes uterinas, alm da diminuio do seu contedo de colgeno Rotura patolgica:
Amniorrexe Prematura
Etiologia:
Fatores de risco: fumo, gestaes mltiplas, descolamento prematuro da placenta, uso de cocana, antecedente de rotura prematura pretermo, procedimentos ou laceraes cervicais, fadiga e longas horas de trabalho, deficincia de vitamina C e E.
Amniorrexe Prematura
Complicaes:
Parto Prematuro Infeco materna, fetal ou neonatal Hipoxia e asfixia secundrias compresso ou prolapso de cordo umbilical Deformao fetal com restrio de crescimento, compresso de partes fetais e hipoplasia pulmonar (Potterlike sndrome) Maiores taxas de cesreas
Amniorrexe Prematura
Complicaes:
Parto prematuro: a maior causa de morbidade e mortalidade perinatal nos casos de amniorrexe prematura A durao do perodo de latncia inversamente proporcional idade gestacional > 37 s TP dentro de 24h em 90% dos casos 28-34 s TP dentro de 1 semana em 80-90% dos casos < 26 s TP dentro de 1 semana em 50% dos casos
Amniorrexe Prematura
Complicaes:
Infeco:
Quanto menor a idade gestacional, maior a probabilidade de infeco e esta tende a ser de maior gravidade
Materna: corioamnionite
Amniorrexe Prematura
Avaliao da paciente:
Confirmao do diagnstico: histria clnica; exame especular; teste do pH vaginal; teste de ferning; USG; amniocentese Determinao da idade gestacional: DUM, pr-natal, USG precoce; dosagem de fosfatidilglicerol e relao L/E no lquido amnitico
Investigao de infeco materno-fetal: sintomas e sinais clnicos, leucograma, cultura, amniocentese, USG
Estabelecer se a paciente est em trabalho de parto: dinmica, dilatao cervical, CTB Excluir sofrimento fetal: ecodoppler
Amniorrexe Prematura
Condutas:
Hospitalizao at o parto Interrupo imediata da gravidez em caso de em trabalho de parto avanado, corioamnionite ou sofrimento fetal Tocolticos: No so efetivos em prolongar a gestao em casos de amniorrexe prematura Corticides: Antecipam a maturidade fetal e diminuem a hemorragia intraventricular, mas podem aumentar o risco de infeco materna e neonatal
Amniorrexe Prematura
Condutas:
Antibiticos: Reduzem o risco de infeco materna e perinatal e tambm mostram-se eficazes em aumentar o perodo de latncia provavelmente por tratar uma infeco que foi a causa da rotura Antibioticoprofilaxia para estreptococos do grupo B mandatria quando do trabalho de parto para pacientes com AP pretermo ou prolongada, exceto se a paciente tiver uma cultura recente negativa
Amniorrexe Prematura
Condutas:
IG > 34 semanas:
Amniorrexe Prematura
Condutas:
24 < IG > 34 semanas:
Obrigada!
Referncias Bibliogrficas
DINSMOOR, M.J.; BACHMAN, R.; et al. Outcomes after expectant management of extremaly preterm rupture of the membranes. American Journal of Obstetrics and Gynecology. vol.190 p.183-187. 2004 GARITE, T.G. Premature rupture of the membranes. In: CRCASY, R.K.; RESNIK, R.; IAMS, J.D. Fetal Medicine Principles and Practice. 5 ed. Sauders, 2004. cap.38 p.723-739. HNAT, M.D; MERCER, B.M; et al. Perinatal outcomes in women with preterm rupture of the membranes between 24 and 32 weeks of gestation and a history of vaginal bleeding. American Journal of Obstetrics and Gynecology. vol.193 p.164168. 2005
LEVENO, K.J. Preterm Birth. In: CUNNINGHAM, F.G; GANT, N.F. Williams Obstetrics. 21 ed. McGraw-Hill, 2001. cap.27 p.689-728
MERCER, B.M. Preterm premature rupture of the membranes: current approaches to evaluation and management. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. vol.32 p.411-418. 2005 REZENDE, J.; MONTENEGRO, C.A. Amniorrexe prematura. Obstetrcia Fundamental. 9 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. cap.26 p.317-321
Caso Clnico
Rn de Zilmar Benedita Alves Reg: 151166-2 Dados maternos: - Idade: 38 anos - Procedncia: Guar - Tipagem sangnea: O+ - G:II P:0 C:I A:0 - N de consultas de pr-natal: 4 Dados do parto: Cesrea por presena de aminiorexe desde 29 semana. Bolsa rota em 20/08/05 s 9:30 hs Data de nascimento: 12/09/05 as 10:17 hs
Caso Clnico
Dados do RN: - Idade gestacional: 34 semanas - Sexo: Masculino - Apgar: 9 e 10 NO NECESSITOU DE - Peso ao nascimento: 2145g REANIMAO NA SALA DE PARTO - Estatura: 43 cm - Permetro Ceflico: 31 cm - Placenta: 505g - Classificao do RN: AIG Conduta ao nascimento: - Solicitado TORCH e Hemocultura - Prescrito Cefepime + Amicacina
Evoluo Clnica
12/09/05 RN em bero aquecido, eupneico, corado, boa perfuso. Conduta: Colhidos Hemograma e Hemocultura. Colher HMG de novo e PCR com 2 normais suspender ATB
Evoluo Clnica
13/09/05 RN em bero aquecido, ar ambiente, dieta por SOG (20 ml) sem resduos. TIG 4mg/kg/min, temperatura de 37,8 35C. Eliminaes ausentes Ao exame: corado, hidratado, eupneico, iniciando ictercia (?), aciantico, reativo. Fontanela plana Pulmes limpos Ap. Card.: RCR 2T, sem sopros, pulsos presentes Abdmen: flcido, sem VMG, RH presente. Perfuso: OK Dx : 88mg% Conduta: Seio Materno + LHB no copo Diminuir TIG para 3 mg/kg/dia Colhido HC, PCR e Bilirrubina Total e Fraes
Evoluo Clnica
14/09/05 IGPC: 34 + 2 Idade: 50 hs Peso atual: 2050g D2 de Cefepime + Amicacina RN em bero aquecido, ar ambiente, evolui sem distermias, sugando melhor o seio materno. FR= ok Diurese= 2,2ml/kg/h Ao exame: corado, eupneico, ictrico (+/4+), boa perfuso. ACP e abdome: NDN Edema em MSD por infiltrao por necrlise. Dx : 70mg% Conduta: Suspensa hidratao venosa Colhido 3HC, PCR e avaliar suspenso de ATB s 16hs: Resgate de exames Bilirrubina Total: 12,8 BI: 12,3 BD: 0,5 Conduta: Fototerapia
Evoluo Clnica
15/09/05 IGPC: 34 + 3 Idade 73 hs D3 de Cefepime + Amicacina RN em bero aquecido, foto halgena. Pico febril isolado de 37,8C. Evacuando. Sugando bem. FR= ok Dieta= 2ml/kg/h Ao exame: corado, eupneico, excelente atividade, ictrico leve zona III ACP e abdome: NDN Sem edema. Recebido resultado de Sorologias: todas negativas
Evoluo Clnica
16/09/05 IGPC: 34 + 4 D4 de Cefepime + Amicacina Ictercia RN em bero aquecido, foto halgena. Suga bem Ao exame: BEG, corado, eupneico, ictrico at zona III ACP e abdome: normal Conduta: Foto Azul PCR de 14/09: 0,1 (negativo) Aguardando hemocultura
Evoluo Clnica
17/09/05 RNPT, 34s, no 5 dia de vida com: Ictercia neonatal IGPC: 34+6 Sepse suspeita Peso atual: 2050g ( 15g) D5 de Cefepime + Amicacina Evoluindo bem, em fototerapia azul. No momento no observei qualquer ictercia. Boa aceitao do seio, com ganho ponderal. Diurese e dejees preservados. Curva trmica normal. Ao exame: BEG, corado, eupneico, afebril, ativo, reativo, bem perfundido. AR: MVF sem RA ACV: BNF 2T, sem sopros Abdome: flcido, sem VMG Ext.: perfundidas sem deformidades Resgate de exames Bilirrubina Total: 16 BI: 15,2 BD: 0,8 Conduta: Fototerapia mantida
Evoluo Clnica
18/09/05 Pr Termo: 34s 6 dias de vida Ictercia neonatal IGPC: 34+6 Infeco suspeita no confirmada D6 de Cefepime + Amicacina Ao exame: beb parece bem, pouco ictrico, em foto azul, hidratado, corado, aciantico. AR: MVF sem RA ACV: BNF 2T, sem sopros Abdome: flcido, sem VMG Ext.: sem edemas Conduta: Suspenso ATB
Evoluo Clnica
19/09/05 Infeco suspeita usou ATB por 5 dias Hemocultura: negativa IGPC: 34 + 2 Idade: 8 dias Peso atual: 2075g (15g) Ictercia: Me O+ RN em bero aquecido e foto azul. Suga bem. Ao exame: corado, eupneico, ictercia leve zona II ACP e abdome: NDN Sem edema Resultado de exames: Tipagem sangnea do RN - B+ Coombs direto negativo Conduta: Desligada fototerapia (praticamente ictrico) Alta com orientao e retorno em 48hs para avaliar ictercia
Exames Laboratoriais
Data HM 12/09/05 3,84 13/0905 4,77 14/09/05 4,38
HG
HT VCM HCM CHCM PLAQ LEUC . Seg . Bast . Linf . Mono
15,3
43,31 219.000 13.600 65 01 30 03
16,7
49,5 108 34,9 234.000 11.200 50 00 47 00
16,1
46,6 106,4 36,7 34,5 227.000 11.200 59 03 36 01
. Eos
01
03
01
Exames Laboratoriais
Data 12/09/05 13/0905 14/09/05 17/09/05
Bili. Total
. BD . BI Toxoplasmose
8
0,4 7,6 HAI neg Elisa IgG FR Elisa IgM neg HAI FR IgG FR IgM - neg IgG - FR negativo Resultado saiu dia 19/09/05
12,8
0,5 12,3
16
0,8 15,2
0,1
Hemocultura
Negativa
Discusso
Infeco perinatal constitui causa importante de morbi-mortalidade; At a dcada de 60 para evitar-se a infeco segregava-se o recm-nascido Contudo o Rn infectado isolado para evitar a contaminao de outros RNs o que exalta a necessidade de cuidados vigorosos com a assepsia
Introduo
O risco para infeco bacteriana perinatal 100 x maior na amnionite e rotura prematura de mebranas Sepse neonatal incidncia : 1 10 casos / 1000 nascidos vivos a presena de RPM aumenta 5x A corioamnionite ocorre em 28% das infeces associadas ao bito em RN baixo peso
Discusso
A causa da ruptura prematura de membranas desconhecida e uma complicao freqente na gestao. A infeco pode preceder a RPM (neutrfilos, bactrias e proteases) A incidncia de RPM pode ser de 3-18% Blott observou: todas as mes com infeco entram em trabalho de parto em 48 hs devido a ao das citocinas, o aumento de prostaglandinas que induz contrao uterina.
O risco de amnionite aumenta quanto mais prolongada a RPM. A infeco ocorreu em 5-44% dos casos Incidncia de infeco maior nos RN at 34 semanas. A partir de 34 semanas h o aparecimento de substncias protetoras do lquido amnitico (LA) como peptdeos catinicos, betalisina, complexo de Zinco, transferrina, peroxidase e imunoglobulinas; isto confirma porque os RN a termo so de menor risco de desenvolver seqelas de corioamnionite.
Em estudo de Mataloum e cols, dentre os fatores de risco considerados, apenas a IG < ou =34 semanas, hemograma de 24 hs alterado e hemocultura positiva selecionaram de forma significante os casos de risco para infeco neonatal.
No estudo de Bomela e cl, realizado na frica do Sul (Pediatr Infect Dis J 2000; 19:531-5), envolvendo 100 RN com suspeita de sepses, o antibitico foi suspenso se PCR 10mg/l e apenas 1 retornou ao antibitico (hemocultura ). O valor preditivo negativo foi de 99%, ou seja, a PCR repetida estimou corretamente 99 de 100 RN neste estudo como no requerendo antibioticoterapia posterior. a dosagem da PCR auxilia no diagnstico da sepses 2448hs aps o seu incio. a presena de hemocultura fundamental no diagnstico de sepses comprovada.
- Bolsa rota > 24 h - ITU no tratada ou tratada < 72 h - Febre materna - Leucocitose materna - LA ftido ou purulento - Colonizao materna pelo Streptococcus grupo - Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB - Hemograma, PCR, PL, hemocultura - PCR dirio (3 dias)
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
COLHER
RN assintomtico com IG >34 semanas com ou sem fatores de risco clssicos: No iniciamos o antibitico Hemograma com 12 - 24 - 48 h PCR seriado (3 dias)
Antibioticoterapia
SEPSES PRECOCE AMPICILINA + GENTAMICINA
Antibioticoterapia
Observar as condies clnicas e optar por drogas mais especficas segundo o perfil hospitalar Cefepime + amicacina Vancomicina +(Piperacilina+Tazobactan) Meropenen Ciproflaxacin Trimetoprim Astreonam
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Aps resultados de cultura, PCR dirio (3 dias) e conforme evoluo clnico/laboratorial (hemograma, plaquetas) suspender o antibitico A deciso mais difcil tem que ser a RETIRADA do antibitico e NO a sua introduo ( a briga tem que ser para suspender)
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
A Infeco intra-tero / nosocomial: aumenta 3 vezes mais o risco de Displasia Broco Pulmonar(DBP). Ela fundamental na DBP. Muitos fatores pr-inflamatrios e quimiotcticos esto presentes no espao areo de animais prematuros ventilados e os mesmos fatores so achados em elevadas concentraes em crianas que posteriormente iro desenvolver DBP.
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Fatores inflamatrios como a protena inflamatria dos macrfagos e interleucina-8 (IL8) persistem no espao areo, enquanto citocinas contrarreguladoras como a IL-10 podem diminuir, resultando num processo inflamatrio desregulado e persistente. RN expostos a infeco/inflamao pr-natal ou colonizao fetal por Ureaplasma urealyticum tm indicadores pr-inflamatrios no espao areo ao nascer. Clulas inflamatrias esto presentes no espao areo e no interstcio e ainda as clulas epiteliais pulmonares podem sintetizar mediadores inflamatrios.
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS
Obrigada!!!!!!!!